Abstrakt
pozadí. Lokalizované granulocytární sarkom děložního čípku v nepřítomnosti akutní myeloidní leukémie (AML) při prezentaci je velmi vzácný, jeho diagnóza je často zpoždění, a jeho prognóza je téměř vždy hrozivě se vyvíjející do refrakterní AML. Případ. Představujeme případ 30leté ženy s vaginálním krvácením a velkou cervikální hmotou. Další hodnocení potvrdilo přítomnost granulocytárního sarkomu, ale neodhalilo systémové postižení. Test. Chemoterapie typu AML následovaná radioterapií dělohy vedla k trvalé úplné remisi. Zůstává v úplné remisi šest let po diagnóze. Uzavření. Granulocytární sarkom děložního čípku je vzácná entita, u které je účinná časná intenzivní terapie typu AML.
1. Úvod
Granulocytární sarkom (GS) je vzácný nádor složený z nezralých myeloidních buněk jako první popsal jako chloroma Burns v roce 1823 proto, že jeho zelená barva vzhledem k myeloperoxidáza barvení . Jeho spojení s akutní leukémií bylo hlášeno Dock v roce 1893 . GS je nejčastěji diagnostikována jako součást systémové projevy akutní myeloidní leukémie (AML), převážně po diagnóze AML, ale to může být také prezentace příznakem. Méně často signalizují relaps AML nebo blastickou transformaci chronické myeloidní leukémie (CML). Ve vzácných případech se objevují jako izolovaná hmota bez předchozího důkazu leukémie, ale v této situaci se u pacientů obvykle vyvine AML během 8 dnů až 28 měsíců .
incidence GS se odhaduje na 0,7 na milion u dětí a 2 na milion u dospělých . Vyskytuje se pouze u 32,3% pacientů s granulocytární leukémií, což je klinicky patrné u méně než 1% .
nejčastěji se vyskytuje v kostech, periostu, měkkých tkáních, lymfatických uzlinách a kůži, ale může se vyskytnout prakticky kdekoli. Nejčastěji zapojeným viscerálním orgánem je ledvina.
GS má špatnou prognózu. Celková 2letá míra přežití u všech pacientů je 6%. V literatuře nebyl hlášen žádný pacient přežívající déle než 5 let .
Zapojení ženského genitálního traktu u žen umírá na leukémii je časté, ale klinicky významné zapojení je vzácné. Nejčastěji zapojeným orgánem je vaječník odhadovaný na 36, 4% následovaný děložním čípkem a dělohou . Prezentující příznaky GS děložního čípku nebo dělohy patří vaginální nebo postkoitální krvácení, následuje bolest břicha a systémové projevy, včetně zimnice, noční pocení a hubnutí .
bylo hlášeno pouze několik případů, kdy lokalizovaná GS děložního čípku byla jediným projevem. Pathak et al. popsané ve svém přehledu 25 pacientů s GS děložního čípku pouze dva případy potvrzeného izolovaného počátečního postižení děložního čípku. V obou případech byla následně diagnostikována AML. Jeden pacient zemřel na onemocnění a druhý byl v remisi po chemoterapii akutní leukémie za méně než 2 roky sledování .
zde prezentujeme, 30-rok-stará žena s izolované granulocytární sarkom děložního čípku bez evoluce do AML a v kompletní remisi po 6 letech sledování.
2. Kazuistika
30letá bílá žena (gravida 1, para 1) navštívila svého gynekologa se stížnostmi na nepravidelné vaginální krvácení. O čtyři měsíce dříve měla epizodu abnormálního vaginálního krvácení, která trvala dva týdny. Nebyly zaznamenány žádné bolesti břicha nebo systémové příznaky. Její poslední Papový nátěr, rok před diagnózou, byl normální. Vyšetření pánve odhalilo hypertrofii děložního čípku a cervikální biopsie ukázala infiltraci malé, nezralé myeloidní buňky. Laboratorní studie byly všední. Pánevní CT vyšetření a MRI odhalily hmotu na úrovni děložního čípku měřící cm. Hmota byla homogenní, dobře definovaná, infiltrovaná, ale ušetřila konečník a stěnu močového měchýře. Nebylo pozorováno žádné zvětšení lymfatických uzlin. Vaječníky, játra, slezina, slinivka břišní a ledviny měly normální vzhled. Nebyl žádný ascites ani hrudní postižení. Pacient byl následně předán na naše oddělení.
byla sociální pracovnicí s 2letou dcerou, která byla porodena císařským řezem. Zbytek pacientovy anamnézy byl všední.
při vyšetření byla v dokonalé fyzické kondici, bez anamnézy úbytku hmotnosti, horečky nebo nočního pocení a krevní tlak byl 110/70 mm Hg. Gynekologické vyšetření odhalilo zvětšený děložní čípek, který byl pevný, elastický a snadno pohmožděný bez parametrického nebo vaginálního slepého střeva. Nebyly žádné hmatatelné lymfatické uzliny a žádná hepatosplenomegalie. Zbytek fyzického vyšetření byl normální. Laboratorní studie odhalily následující hodnoty: hemoglobin 13,3 g / dL, krevní destičky / mL a počet bílých krvinek 7300 na milimetr krychlový, s 62,5% neutrofily, 30,2% lymfocyty a 5,3% monocyty. Krevní chemie byla všední. Cytologické vyšetření stěrů byla složena z 50% z krvetvorných buněk, malé až středně velké výbuchy, s vysokou nuclears-cytoplazmatický poměr, jemný chromatin, a jemné granulations v cytoplazmě myeloidní původ. Výbuchy byly pozitivní na myeloperoxidázu. Byla provedena biopsie (dva fragmenty a cm), která ukázala rozsáhlou infiltraci dlaždicového epitelu stěnou malými blastovými buňkami. Bylo získáno více imunohistochemických analýz. Myeloperoxidáza, běžný leukocytární antigen a CD34 byly silně pozitivní. (Obrázky 1 a 2) Lymfoidních markerů epiteliální markery, a neuroendokrinní markery byly negativní (CD20, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, průkazu cd45 RO, Kappa, Lambda, cytokeratin, EMA, synaptophysin, chromogranin a). Ki67 byl exprimován v 80% buněk. Tyto nálezy byly kompatibilní s diagnózou GS myeloblastického typu. Biopsie kostní dřeně (BMB) a aspirát byly normální stejně jako cytogenetika.
Hematoxylin a eosin stain granulocytární sarkom děložního čípku.
Myeloperoxidáza skvrna granulocytární sarkom děložního čípku.
Jako většina pacientů s lokalizovanou GS vyvine AML, náš pacient obdržel AML typ indukční chemoterapie s cytosinarabinosid (200 mg/m2/den po dobu sedmi dnů) a idarubicin (8 mg/m2/den po dobu pěti dní). Postchemoterapeutické vyšetření děložního čípku bylo normální a biopsie provedená jeden měsíc po chemoterapii potvrdila nepřítomnost zbytkových blastových buněk. Pacientka si v budoucnu přála další těhotenství, a proto byla přijata následující léčebná strategie: jeden lék z konsolidační chemoterapie s vysokou dávkou cytosinarabinosid (3 g/m2 2/den po dobu 4 dnů) a idarubicin (12 mg/m2/den po 2 dny), následuje laparoskopická ochranné ovariopexy a zevní radioterapie z 30 Gy omezen na dělohu. Následoval druhý cyklus konsolidační chemoterapie s vysokou dávkou cytosin arabinosidu (3 g / m2 2 / den po dobu 4 dnů).
při posledním sledování v prosinci 2008, více než šest let po diagnóze, zůstává v úplné remisi. Kompletní krevní obraz, břišní a pánevní ultrasonografie a fyzikální vyšetření byly normální.
3. Diskuse
průměrný věk při prezentaci krční granulocytární sarkom je 47 let, v rozmezí od 26 do 75 věku . Dva pacienti s izolovaným GS děložního děložního čípku při diagnóze popsané Pathak et al. byli ve věku 32 a 34 let, podobně jako náš pacient.
představujeme funkci v našem případě bylo vaginální krvácení stejně jako u většiny pacientů: 81-83% představují symptomy. Bolest břicha nebo nepohodlí přítomné u 17-29% pacientů a systémové příznaky u 6-17% chyběly u našeho pacienta. Konečně kombinace dalších příznaků je zodpovědná za 17% počátečních stížností .
diagnóza není vždy snadná, když se GS objeví na extramedulárním místě u neleukemického pacienta. Většina z nich je špatně diferencovaná a pouze ve 44% případů je správná diagnóza nebo podezření . Nejčastější nesprávnou diagnózou je vysoce kvalitní non-Hodgkinův lymfom. Oba jsou složeny z difuzně infiltrujících, diskohesivních buněk, které mají tendenci šetřit normální struktury a které mohou obsahovat rozptýlené lymfocyty. V GS, nicméně, jádra jsou obvykle o něco menší s jemněji dispergovaným chromatinem, a některé buňky mohou vykazovat rozpoznatelnou myeloidní diferenciaci. Imunohistochemické skvrny jsou obvykle diagnostické .
GS děložního čípku má špatnou prognózu. Léčba je variabilní, ale často opožděná. Několik zpráv o úplné remisi bylo popsáno po agresivní multimodální léčbě GS na jiných místech, včetně diseminovaných GS bez důkazu AML .
náš pacient byl léčen chemoterapeutickým režimem typu AML a lokalizovanou radioterapií dělohy. Kompletní odpověď byla pozorována brzy po léčbě, a ona zůstává v úplné remisi. Zdá se vhodné léčit GS chemoterapeutickými protokoly typu AML i při absenci systémových projevů, protože akutní myeloidní leukémie bude téměř vždy přítomna . Pokud je nám známo, jedná se o první případ izolovaného GS děložního děložního čípku bez progrese do AML.
v naději na udržení plodnosti byla během chemoterapie léčena analogem LHRH. Před radioterapií měla ovariopexii a sedm měsíců po léčbě si obnovila menstruační cykly. Bohužel nebyla schopna otěhotnět a dokonce selhala několik pokusů o oplodnění in vitro.
náš pacient dostal celkovou radiační dávku 32,4 Gy. Ozářená děloha trpí somatickým poškozením; způsobuje endometriální a myometriální atrofii, fibrózu jizev a hypovaskularizaci, které interferují s implantací . Nezávisle na jiných faktorech se ozařovací dávky vyšší než 30 Gy zdají být určující pro plodnost. Přesto byly v literatuře hlášeny některé případy těhotenství po ozáření dělohy až do 30 Gy .
4. Závěr
granulocytární sarkom děložního čípku je vzácná entita a dokonce i ve své lokalizované formě se zdá být vhodná časná intenzivní terapie typu AML. I když náš pacient měl dlouhou úplnou remisi, role radioterapie kromě chemoterapie zůstává nejasná.
střet zájmů
autoři prohlašují, že ke střetu zájmů nedochází.