Abstrakt
představujeme případě, že 52-letá žena s recidivujícím symptomatickým vzestupně tlustého střeva, divertikulitida, kteří nakonec podstoupili elektivní laparoskopické právo hemikolektomie. Následuje kazuistika a přehled literatury týkající se pravé divertikulární choroby tlustého střeva.
1. Případě, že Zpráva
52-rok-stará žena prezentovány na pohotovost si stěžuje na několik let pravostranné bolesti břicha, které měl v poslední době stále více akutní a časté. Při prezentaci popsala bolest pravého horního kvadrantu vyzařující do pravého středního a dolního kvadrantu. Bolest byla spojena s nevolností a sníženou chutí k jídlu, ale nezjistila žádné dráždivé události. Popřela horečky, zimnici, bolest na hrudi, dušnost nebo změnu funkce střev. V předchozím roce, zažila několik samo-omezených záchvatů bolesti břicha v pravém horním kvadrantu. Tyto příznaky vyvolaly vyšetření, které prokázalo cholelitiázu, a podstoupila laparoskopickou cholecystektomii. Zpočátku její bolest ustoupila, ale vrátila se o několik měsíců později. Její minulá historie byla významná pro gastroezofageální refluxní chorobu, apendektomie deset let před, císařský řez, abdominoplastika a pravá ooforektomie sekundární k torzi vaječníků.
při vyšetření byl pacient afebrilní a hemodynamicky stabilní. Její břišní zkouška byla pozoruhodná pro středně právo horní, střední a dolní kvadrant citlivost na pohmat bez hlídání nebo odskočit něhu. Její střevní zvuky byly normoaktivní a nebyly oceněny žádné kýly. Zbytek její fyzické zkoušky byl všední. Její počet leukocytů byl normální, stejně jako zbytek jejích laboratorních hodnot.
počítačová tomografie (CT) byla provedena a prokázala, více vzestupně tlustého střeva divertikly s pericolonic mělčinu a zesílení stěny tlustého střeva (obrázky 1 a 2), v souladu s právem tlustého střeva, divertikulitida. Pacient byl přijat do nemocnice, umístěn na odpočinek střev a začal na intravenózní antibiotické terapii. V průběhu její hospitalizace, její příznaky se postupně vymizely a byla propuštěna domů třetí den v nemocnici. Pacientka byla sledována jako ambulantní, kdy se rozhodla pro resekci postiženého tlustého střeva.
Transverzální CT snímek prokazující pravostrannou tlustého střeva, divertikulitida.
Koronální CT snímek prokazující pravostrannou tlustého střeva, divertikulitida.
šest týdnů po její hospitalizaci byla provedena nekomplikovaná laparoskopická pravá hemikolektomie s ileotransverzní anastomózou. Její pooperační průběh byl nezanedbatelný a byla propuštěna čtvrtý pooperační den a tolerovala pravidelnou stravu. Vzorek patologie odhalila více vzestupné divertikuly tlustého střeva. V současné době zůstává asymptomatická bez opakování pravostranné bolesti břicha.
2. Přehled literatury
divertikuly jsou slizniční herniace, které vyčnívají skrz otvory vytvořené Vasa recta ve stěně tlustého střeva. V západních zemích, pravostranný divertikulóza postihuje přibližně 5% populace a představuje 1,5% pacientů léčících se s divertikulitida. Prevalence choroby je výrazně vyšší v Asijských zemích, kde je pravostranný divertikulóza účtů pro 20% pacientů s divertikulární onemocnění a 75% případů divertikulitidy . Tento rozpor se předpokládá sekundární k dietním a genetickým faktorům. Ve srovnání s pacienty s levostrannou divertikulární choroby, u pacientů s dobře tlustého střeva divertikulární choroby jsou mladší v prezentaci, průměr 35 do 45 let věku, s rovné distribuce .
pravostranná divertikula může být osamělá nebo četná a lze ji nalézt v příloze, céku nebo v celém vzestupném tlustém střevě. Když jsou pravostranné divertikuly osamělé, jsou obvykle vrozené a pravé divertikuly; když jsou vícenásobné, jsou obvykle získány a falešná divertikula. U získané divertikuly hraje v patogenezi onemocnění důležitou roli zvýšený intraluminální tlak a abnormální vzestupná motilita tlustého střeva . Pacient prezentace se pohybuje od asymptomatického onemocnění mimochodem našel na zobrazovací studie gastrointestinální krvácení nebo zánětlivého procesu. Přibližně 3% až 15% pacientů s divertikulózou tlustého střeva bude mít gastrointestinální krvácení. Krvácení se často vyskytuje na krku divertikula z vasa recti. I když většina divertikulární GI krvácení zastavit spontánně, studie prokázaly významné míra recidivy citoval na 10% do 1 roku a 50% do 10 let. Pravostranná divertikula je zodpovědná za více než 50% divertikulárních krvácení GI .
když dojde k zánětlivému procesu, pravostranná divertikulitida často napodobuje apendicitidu. Výrazné klinické nálezy svědčící pro pravostrannou divertikulitida versus zánět slepého střeva patří nízký výskyt nevolnosti, zvracení a nechutenství doprovázející bolest břicha, stejně jako variabilní bod maximální citlivost na pohmat na břišní zkoušku . Mezi další etiologie, které pravostranná divertikulitida může napodobovat, patří cholecystitida, gastritida a peptické vředové onemocnění . Před rutinním použitím rentgenového zobrazování byla většina pacientů diagnostikována v době laparotomie. Několik publikovaných sérií ukazuje, že správná předoperační klinická diagnóza se vyskytuje ve 4% A16% případů. Hlášená incidence nálezu divertikulitidy během předpokládané apendektomie je uvedena u 1 ze 300 případů .
diagnostická přesnost je nezbytná, protože základem léčby divertikulitidy pravého tlustého střeva je spíše lékařská než operační léčba. Historicky, kontrastní klystýr byl postup volby pro diagnostiku pravé divertikuly tlustého střeva. I když je tato technika přesná, je omezena na asymptomatické pacienty sekundární k riziku perforace během vzplanutí akutního onemocnění. V současné době byly CT vyšetření, ultrazvuk (US) a zobrazování magnetickou rezonancí (MR) popsány jako účinné modality k předoperačnímu odlišení pravostranné divertikulitidy od jiné intraabdominální patologie.
CT vyšetření v mnoha institucích se stalo diagnostickou modalitou volby pro vymezení etiologie pravostranné bolesti břicha. Nálezy na CT v souladu s diagnózou právo tlustého střeva, divertikulitida, jsou podobné těm, ocenil s levostrannou onemocnění. Zjištění patří zesílení stěny tlustého střeva, přítomnost extraluminal hmoty, zamlženost a najetí přilehlých pericolic tuku a zahušťování v okolí fasciální letadla . I když CT má zdokumentované diagnostická přesnost sazba 90% na 95%, pravostranný divertikulitida může být stále radiograficky mylně považovány za zánět slepého střeva, absces, Crohnova nemoc, omentální myokardu nebo rakovina tlustého střeva .
Další široce používanou modalitou pro hodnocení pravostranné bolesti břicha jsme my. USA poskytuje mnoho výhod oproti CT, protože nepoužívá ionizující záření, je snadno dostupný téměř v každé nemocnici, a je nákladově efektivní. Použití nás při diagnostice pravostranné divertikulitidy bylo silně zkoumáno. Na NÁS, přítomnost zaoblené hypo – nebo anechogenní struktury, které vyčnívají z zahuštěný střevní stěny, s nebo bez silné ozvěny představuje plyn, výkaly nebo kámen, je v souladu s diagnózou právo-divertikulitida tlustého střeva . US pro pravostrannou divertikulitidu, pokud ji provádí zkušený operátor, citoval 91,3% citlivost a 99.8% specificita pro správnou diagnózu .
ačkoli CT i my mají vysokou citlivost a specificitu pro diagnostiku divertikulitidy pravého tlustého střeva, mají omezení. NÁM je variabilní a závislá na operátorovi; několik zpráv popisují případy přímo tlustého střeva, divertikulitida být chybně diagnostikována jako zánět slepého střeva s fecalith což má za následek zbytečné operativní zásah . CT vyšetření využívají ionizující záření, které je relativní kontraindikací v těhotenství a u mladých pacientů. Z těchto důvodů, MR byl také zkoumán jako diagnostická možnost. Nedávná studie z Nizozemska prokázala MR přesně diagnostikovat pacienty s pravou divertikulitidou tlustého střeva . Ačkoli dostupnost a použití MR je v některých nemocnicích omezené, může to být cenná alternativa u vybraných pacientů s kontraindikací CT vyšetření, u kterých je US nediagnostická.
léčba pravostranné divertikuly závisí na závažnosti prezentace a modalitě diagnózy. Asymptomatická divertikula náhodně nalezená na zobrazování nevyžaduje zásah. Divertikuly prezentující se jako krvácení z GI jsou zpočátku řízeny konzervativně s hemodynamickou podporou, protože 75% epizod je omezeno. Pokud krvácení přetrvává, je třeba se pokusit o endoskopickou intervenci. V případech, kdy endoskopická léčba selže, může být nutná správná hemikolektomie . U pacientů s rekurentním krvácením GI z divertikuly pravého tlustého střeva vyžadující více transfuzí nebo hospitalizací autoři doporučují zvážit volitelnou pravou hemikolektomii.
S výjimkou izolovaných cecal divertikulitida, žádný konsensus v současné době existuje na optimální léčbu pacientů s pravostrannou tlustého střeva, divertikulitida našel náhodou v době operace. Zatímco někteří chirurgové obhajují žádný zásah, jiní doporučují minimálně apendektomii nebo divertikulektomii, pokud je zánět minimální. Pravá hemikolektomie je vyhrazena pro rozsáhlý zánět, perforaci nebo hmotu podezřelou z karcinomu . V případech izolované cekální divertikulitidy se důrazně doporučuje resekce .
Pokud je provedena předoperační diagnóza nekomplikované divertikulitidy, léčba pacienta by měla sestávat z odpočinku střev a intravenózních antibiotik. Pravostranná divertikulitida se liší od divertikulitidy levého tlustého střeva, protože má indolentnější průběh. Několik publikovaných sérií demonstruje dlouhodobou remisi a kontrolu onemocnění pouze pomocí lékařské terapie. Komuta a kol. zveřejněna studie prokazující, 99% pacientů před operací diagnostikováno s nekomplikovanou právo tlustého střeva, divertikulitida byli úspěšně léčeni střev odpočinek a antibiotika. V průměru 3 roky se u 20% vyskytl opakující se záchvat nekomplikované divertikulitidy, z nichž všichni vyřešili lékařskou terapií. Z 20%, kteří se opakovali, 15% zažilo třetí útok. Opět všichni pacienti, kteří se opakovali potřetí, měli nekomplikované prezentace a byli úspěšně léčeni bez operativního zásahu . Další nedávno zveřejněná studie zkoumala řízení a výsledek 113 pacientů s dobře tlustého střeva, divertikulitida více než 10 let. Tento článek opět prokázal nekomplikovanou míru recidivy 20% . Na rozdíl od doporučení pro onemocnění levého tlustého střeva by věk a frekvence záchvatů neměly vyvolat plánovanou resekci tlustého střeva, protože recidiva vyžadující naléhavý zásah je vzácná . Volitelná resekce by však měla být zvážena v případech časté recidivy, která narušuje činnosti každodenního života, jako tomu bylo u našeho pacienta.
výjimkou z pokračující lékařské terapie je izolovaná cekální divertikulitida. Cekální divertikulitida je neobvyklý výskyt, který je zřídka předoperačně diagnostikován. Chirurgická terapie sahá od divertikulektomie s cecektomií nebo bez ní po pravou hemikolektomii v závislosti na rozsahu zánětu. Většina chirurgů obhajuje agresivní resekci, protože cekální divertikulitida zřídka ustupuje lékařskou terapií a má vysokou míru komplikované recidivy .
u pacientů s komplikovanou divertikulitidou pravého tračníku je počáteční léčba podobná jako u pacientů s divertikulitidou levého tračníku. Pacienti, kteří mají absces, ale jsou jinak hemodynamicky stabilní, by měli být léčeni perkutánní drenáží abscesu, odpočinkem střev a intravenózními antibiotiky. Pacienti se zjevnou perforací nebo klinicky nestabilní pacienti by měli být užíváni k okamžitému chirurgickému zákroku.
3. Závěr
divertikulitida tlustého střeva je vzácná bytost na Západě, který je často mylně považovány za jiné onemocnění, procesy, nejčastěji zánět slepého střeva. Radiografické zobrazování, s CT skenem nebo USA, je nezbytný pro správnou diagnózu, protože základem terapie je spíše lékařská než operativní správa. Když zobrazovací výrazně snížil zbytečné operativní zásah; právo tlustého střeva, divertikulitida je stále mimochodem setkal v době operace a léčba by měla být přizpůsobena rozsahu chorobného procesu. V případech náhodného operativního objevu, kdy je nalezen normální Dodatek a zánět tlustého střeva minimální, doporučujeme, aby nebyl proveden žádný zásah. Pro případy, nekomplikované divertikulitidy přesně diagnostikována před operativní zásah, počáteční terapie by se měl skládat ze střev zbytek s nitrožilní antibiotika, a to i v případech recidivy. Volitelná resekce by měla být zvážena na základě preferencí pacienta nebo v případech, kdy je podezření na malignitu. Komplikované divertikulitidy projevující se jako absces by měli být léčeni buď perkutánní absces odvodnění nebo operativní zásah v případech nestability pacienta. Pacienti, kteří mají hemodynamickou nestabilitu nebo perforaci, by měli podstoupit naléhavý operační zákrok.