biologicky resorbovatelné Lešení

Článek, viz p 1895 a p 1904

biologicky resorbovatelné lešení (BRSs) byly navrženy tak, aby snížit nepříznivé události týkající se trvalé kovové stenty tím, že poskytuje časovou mechanické podpory a následné úplné resorpci. BRS hypotéza byla postavena na předpokladu, že absence kovové klece by usnadnily plné obnovení vasomotion, vyvolat luminální rozšíření a plaku, snížení administrativní zátěže, a co je nejdůležitější, zmírnit léze související s událostí ve srovnání s trvalým kovových stentů potažených léky (DESs). Přestože do klinického hodnocení vstoupilo celkem 8 BRS, absorbující BVS je jediný, který byl rozsáhle testován. Před deseti lety, Ormiston et al1 oznámila výsledky první-v-lidské ABSORBOVAT kohortní studie s použitím Absorbovat BVS 1.0 polymerní BRSs. Výztuž mechanické výkonnosti a prodloužení jeho mechanickou integritu po delší dobu, vedl k druhé generace Absorbovat BVS 1.1, která byla schválena v roce 2011 v Evropě a posléze ve Spojených Státech v roce 2016. K dnešnímu dni, Absorbovat BVS byla ve srovnání s novější generací kovové everolimus-eluční stenty v ≈10 000 pacientů z 9 randomizovaných kontrolovaných studií, které pokrývají širokou škálu podskupin pacientů (tj, všechny příchozí obyvatelstvo,2 ST-segmentu–elevace infarktu myokardu ,3 komplex lesions4). Počáteční očekávání, že bude na stejné úrovni s kovovým DES před úplnou degradací, nebylo splněno. Podrobný trpěliví-úroveň syntézy včetně 3389 účastníci studie s follow-up 3 let (tj. do úplného rozkladu) uvádí zvýšené riziko cílové cévy, infarkt myokardu a cílové léze revaskularizace (TLR) a o nebezpečí, zařízení, trombóza vyskytující časné a pozdní zařízení po implantaci.5 Tato zjištění byla potvrzena velkou studií všech příchozích při sledování 3 let.2 Ačkoli riziko TLR následně byl mnohem lepší tím, že přísné plnění všech poučení (např, aby se zabránilo malých plavidel a použití BVS-specifické implantace protokoly s rutinní predilatation a postdilatation) v ABSORBUJÍ IV trial6 a POROVNAT-ABSORBOVAT trial4 (ABSORBOVAT biologicky resorbovatelné Lešení vs Xience Kovový Stent pro Prevenci Restenózy u Pacientů s Vysokým Rizikem Restenózy), obavy o zařízení trombózy pokračoval. Je zklamáním, že další proroctví nad neúspěšným zmírňováním událostí souvisejících se zařízením nemohla být potvrzena. Vasoreactivity nebyl rozdíl mezi Absorbovat BVS a kovové protějšek na 3 roky,7 a ve stejné studii, pozdě lumen rozšíření bylo omezeno na 25% lesions8 a 6,4% v ABSORBUJÍ Japonsko soudu.9

zvýšené nebezpečí pro zařízení trombóza jsou způsobeny různých BVS-specifické vlastnosti, včetně nižší radiální silou, expanze, omezení, silnější vzpěry, omezené biokompatibilitu poly-l-mléčné kyseliny a rozsáhlé čas, dokud degradace, což vede k nové resorpce-související selhání mechanismů, jako jsou lešení, demontáž (viz Obrázek).10,11

Kovové BRSs liší od polymerní nosné struktury na mechanické vlastnosti s potenciální výhodu lepší radiální silou, lepší biokompatibilitu, a rychleji bioresorption. V roce 2007, první hořčíku na bázi BRS (AMS, Biotronik, Bülach, Švýcarsko) byl testován v průběhu AMS hodnocení (Klinické a Angiografické Výsledky Koronárního Stentu S Vstřebatelné Kovové Stenty).12 několik iterací zařízení na konstrukci páteře, radiální síle a povlaku z léčiv a polymerů vedlo k vývoji biorezorbovatelného lešení hořčíku druhé generace (Magmaris, Biotronik). Magmaris byl schválen v Evropě (2016) na základě BIOSOLVE II trial (BIOTRONIKS-Bezpečnosti a Klinické funkci Prvního Drog Vymýváním Generace Vstřebatelné Kovového Stentu u Pacientů S De Novo Léze v Nativní Koronární Tepny–II) výsledky.13 Na rozdíl od absorbovaných BVS nebyl Magmaris dosud zkoumán v jediné randomizované kontrolované studii, což omezilo vhled do jeho klinického výkonu.

dva články v tomto vydání oběhu byly dlouho očekávány, protože stanovily směr pro budoucnost technologie BRS. První, Kereiakes et al10 zpráva 5-leté klinické follow-up výsledků dobře provedených ABSORBOVAT III trial, na kterém náhodně přiřazeném 2008 pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci buď Absorbovat BVS nebo everolimus-eluční stentu. Klíčovou otázkou bylo, zda absorbovat BVS je schopen snížit kardiovaskulární příhody nad rámec úplné degradace zařízení. Na 5 let, Absorbovat BVS ukázal stejný výkon, pokud jde o primární koncový bod cílové léze selhání (17.5% versus 15.2%; P=0.15), a tam byl žádný rozdíl v ischémie-řízený TLR (o 9,5% oproti 8.0%; P=0.27). Nicméně, Absorbovat BVS pacientů léčených nadále vykazují nižší cílové cévy, infarkt myokardu (o 10,4% oproti 7.5%; P=0.04) a zařízení trombózy sazby (o 2,5% oproti 1,1%; P=0,03). Důležité je, že v událostech souvisejících se zařízením byly časově závislé účinky. Relativní rizika pro selhání cílové léze a trombózu stentu se změnila směrově, v souladu s“ hraničními “ hodnotami P pro interakci (selhání cílové léze, P=0,052; trombóza stentu, P=0,056). Jinými slovy, absorbovat BVS indukované poškození během časného období (0-3roky) a vykazovaly podobné výsledky v následujících 2 letech. To je uklidňující pro všechny Absorbovat BVS pacientů léčených že zvýšené riziko ischemické komplikace se objevují ukončit za 3 roky s upozorněním, že 42.8% pokračoval duální antiagregační terapii do 5 let. Povzbudivé zjištění bez ohledu na cílové cévy, infarkt myokardu (roční sazba, ≈0,9%) a TLR (roční sazba, ≈1.35%), dále se vyskytují a jsou velmi srovnatelné s těmi, kovové everolimus-eluční stenty. To nepochybně zpochybňuje základní proroctví technologie BRS, a mohou platit různá vysvětlení. Za prvé, heterogenní kinetika resorpce může být přítomna in vivo, což má za následek perzistenci materiálu lešení za 3letý časový bod, jak bylo dříve ukázáno.14 vlevo-za neointimal vrstva oddělující tok krve ze staré základní desky nemusí nutně proměnit v „zlatá trubka“, ale možná poskytuje nádrže pro neoatherosclerosis formace,15 hypoteticky urychlen poly-l-lactide–indukované endoteliální dysfunkce. V některých případech může být neointimální vrstva příliš tenká, aby chránila před progresí podkladového plaku, který se podle předchozích sériových intravaskulárních ultrazvukových údajů zmenšuje pouze u 8% lézí.8 Poslední, kovové DESs nejsou spojeny s neustále probíhající komplikace rizika; spíše nebezpečí jsou polehčující průběhu času, jak již bylo ukázáno v 10-rok follow-up studie.16 je pravda, že určité dlouhodobé komplikace souvisejí pouze s perzistentním kovem nebo polymerem(např. chronický zánět vyvolávající pozdní získanou malappozici, tj.

současné ABSORBOVAT III údaje jsou omezeny na 1322 BRS-léčit léze, a to zbývá být prokázáno, zda syntéza více dlouho-termín zkoušky a případně více rozšířen follow-ups ukáže důkazy o prospěchu za 3 roky, které nelze vyloučit na základě slibných směrové změny v relativní nebezpečí a povzbuzující průběhu času-k-událost křivky v ABSORBUJÍ III, včetně srdeční smrti. Nezávisle na těchto výsledcích jsou však nejprve zapotřebí důležitá vylepšení lešení, aby bylo dosaženo stejných profilů bezpečnosti a účinnosti v časovém období resorpce zařízení.

Sabate et al11 zpráva vůbec první randomizované španělská multicentrická studie srovnávající Magmaris s best-in-class novější generace sirolimus potažený stent u 150 pacientů se STEMI. V-zařízení vasomotion (primární koncový bod), pozdní ztráta lumen (LLL) a výsledky léčby za 12 měsíců byly hodnoceny, a autoři by měli být blahopřáli pro plnění důležitou mezery ve znalostech. Léze léčené magmarisem častěji překonaly průměrné zvýšení koronárního lumenu o ≥3% po podání nitroglycerinu po 12 měsících ve srovnání se skupinou stentů eluujících sirolimus (56,5% oproti 33,8%; P=0,010). Ve studii absorbujte II nebyl pozorován žádný rozdíl ve vazomotorické reaktivitě 3 roky po implantaci BVS.7 změna v lumen průměr numericky větší s Magmaris (0,13 mm) ve srovnání s Absorbovat BVS (0.047 mm).7 Magmaris lze proto považovat za první BRS splňující jedno z proroctví. Je však klinicky sporné, zda by pacienti se STEMI s často omezenou životaschopností v dodávaném myokardu mohli těžit z tohoto omezeného zlepšení. Potvrzení u pacientů se stabilní ischemickou chorobou srdeční je oprávněné.

pozitivní zjištění na vasoreactivity jsou zastíněny zklamáním angiografické účinnost Magmaris, že zdaleka předčí lumen získat tím vazodilataci. U lézí léčených Magmarisem činil LLL 0,61±0,55 mm, což bylo 10krát vyšší ve srovnání s kovovým protějškem (0,06±0,21 mm; P=0,001). LLL 0.61 mm je klinicky nepřijatelné, v současné praxi, protože to v konečném důsledku se promítá do vyšší výskyt budoucnosti TLR, jak je uvedeno v této studii (16.2% versus 5.3%; P=0.030) a v rozsáhlé meta-analýzy, včetně DESs.17 LLL v této studii byla vyšší, než uvádí se v BIOSOLVE II trial (LLL, 0.39±0,27 mm na 1 rok), studii, která zahrnovala nízkým rizikem u pacientů se stabilní nebo nestabilní anginou pectoris.13 Ve srovnatelné STEMI soudu, Absorbovat BVS byla ve srovnání s everolimus-eluční stenty a vyústil v 4-krát nižší LLL ve srovnání s Magmaris (0.17±0.24 mm).3 léze STEMI se skládají většinou z měkkých plaků bohatých na lipidy s malým množstvím vápníku, takže expanze BRS by neměla být problémem. V souladu s tím byl postprocedurální minimální průměr lumenu mezi skupinami jen minimálně odlišný (2,55±0,33 mm oproti 2,69±0,39 mm; P=0,024), částečně vysvětlený silnějšími vzpěrami Magmaris. Věrohodné mechanismy vysvětlující vysoké LLL zůstávají spekulativní při absenci systematické intrakoronární zobrazování v případech selhání, které by mělo být povinné v pivotních zařízení studiích. V nedávné optické koherentní tomografické analýze s použitím dat BIOSOLVE II se pozdní scaffold recoil ukázal jako hlavní hnací síla restenózy Magmaris spíše než neointimální hyperplazie (tj.18 pozdní zpětný ráz může být přímým důsledkem předčasné ztráty radiální pevnosti a zdá se být adresovatelný úpravou zařízení.

kolektivně, příliš mnoho proroctví o technologii BRS, včetně redukce pozdních událostí, zůstává dosud nenaplněno. Doporučení třídy IIIC v nejnovějších pokynech Evropské kardiologické společnosti se jeví jako rozumné, protože BRS současné generace nejsou připraveny ke klinickému použití mimo dobře navržené studie.19 Díky ABSORBOVAT program, MAGSTEMI trial (Hořčíku na Bázi biologicky resorbovatelné Lešení v ST Elevací Infarkt Myokardu), a různé intrakoronární zobrazovací vyšetření, klíč omezení jsou dobře charakterizovány a vyžadují pozornost pro budoucí zařízení iterací. Nové BRSs třeba zvážit více optimalizované odbourávání profil s sweet spot mezi Absorbovat BVS (příliš rozsáhlé) a Magmaris (příliš krátký). Vzpěry musí být mnohem tenčí a potenciálně více biokompatibilní, které umožní rychlé a plné neointimal zapouzdření před rozkladem, bez vaskulitida, a to vše prostřednictvím zachování, nebo dokonce zlepšení radiální síly a tím, že důsledně po specializované implantace strategie spolu s imaging—olbřímí, ale ne nemožné, úkol pro budoucnost s BRS.

poznámky pod čarou

• 1. Ormiston JA, Serruys PW, Regar E, Dudek D, Thuesen L, Webster MW, Onuma, Y, Garcia-Garcia HM, McGreevy R, Veldhof s. A biologicky absorbovatelný everolimus-eluční koronární stent systém pro pacienty s jedním de-novo ischemické léze (ABSORBOVAT): prospektivní, open-label trial.Lanceta. 2008; 371:899–907. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60415-8CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 2. Kerkmeijer LSM, Tijssen RYG, Hofma SH, van der Schaaf RJ, Arkenbout KE, Kraak RP, Weevers, Piek JJ, de Winter RJ, Tijssen JGP, et al.. Srovnání z everolimus-eluční biologicky resorbovatelné lešení s everolimus-eluční kovový stent v běžných PCI: tři-rok klinické výsledky z AIDA trial.Eurointervence. 2019; 15:603–606. doi: 10.4244 / EIJ-D-19-00325CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 3. Sabaté M, Windecker S, Iñiguez, Okkels-Jensen L, Cequier, Brugaletta S, Hofma SH, Räber L, Christiansen EH, Suttorp M, et al.. Everolimus-eluující bioresorbovatelný stent vs. odolný polymer everolimus-eluční kovového stentu u pacientů s elevací ST segmentu infarktu myokardu: výsledky randomizované ABSORBOVAT ST-elevace infarktu myokardu-TROFI II soudu.Eur Srdce J. 2016; 37: 229-240. doi: 10.1093/eurheartj / ehv500CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 4. Smits PC, Genuns RJ. Porovnat-absorbovat: 1leté výsledky.Příspěvek prezentovaný na TCT 2018; září 25, 2018; San Diego, CA.Google Scholar
• 5. Ali ZA, Gao R, Kimura T, Onuma Y, Kereiakes DJ, Ellis SG, Chevalier B, vu MT, Zhang Z, Simonton CA, et al.. Tříleté výsledky s absorbovat biologicky resorbovatelné lešení: jednotlivce-pacienta-data meta-analýza z ABSORBOVAT randomizovaných studií.Oběh. 2018; 137:464–479. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.117.031843 LinkGoogle Scholar
• 6. Stone GW, Ellis SG, Gori T, Metzger DC, Stein B, Erickson M, Torzewski J, Williams J, Lawson W, Broderick TM, et al.; Absorbovat IV vyšetřovatele. Zaslepené výsledky a angina hodnocení koronárních bioresorbovatelných lešení: 30denní a 1leté výsledky randomizované studie absorbce IV.Lanceta. 2018; 392:1530–1540. doi: 10.1016/S0140-6736 (18)32283-9CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 7. Serruys PW, Chevalier B, Sotomi Y, Cequier A, Carrié D, Piek JJ, Van Boven AJ, Dominici M, Dudek D, McClean D, et al.. Srovnání z everolimus-eluční biologicky resorbovatelné lešení s everolimus-eluční kovový stent pro léčbu koronární stenóza (ABSORBOVAT II): 3 roky, randomizované, kontrolované, single-zaslepené, multicentrické klinické hodnocení.Lanceta. 2016; 388:2479–2491. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32050-5CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 8. Serruys PW, Katagiri Y, Sotomi Y, Zeng Y, Kavalír B, van der Schaaf RJ, Baumbach, Smits P, van Mieghem NM, Bartorelli A, et al.. Arteriální remodelace po bioresorbovatelných lešeních a kovových stentech.J Am Sb Cardiol. 2017; 70:60–74. doi: 10.1016 / j. jacc.2017.05.028 CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 9. Yoshinobu o. můžeme zlepšit výsledky BRS se zlepšením zařízení?Příspěvek prezentován na: CRT 2019; 3. března 2019; Washington, DC.Google Scholar
• 10. Kereiakes DJ, Ellis SG, Metzger DC, Caputo RP, Rizik DG, Teirstein PS, Litt MR, Kini A, Kabour a, Marx SO, et al.. Klinické výsledky před a po dokončení everolimus-eluční biologicky resorbovatelné lešení resorpce: pět-rok follow-up od ABSORBOVAT III trial.Oběh. 2019; 140:1895–1903. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.119.042584 LinkGoogle Scholar
• 11. Sabaté M, Alfonso F, Cequier, Romanni S, Bordes P, Serra, Iñiguez, Salinas P, Garcia del Blanco B, Goicolea J, et al.. Resorbovatelné lešení na bázi hořčíku versus permanentní stent eluující kovový sirolimus u pacientů s infarktem myokardu s elevací ST segmentu: randomizovaná klinická studie MAGSTEMI.Oběh. 2019; 140:1904–1916. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.119.043467 LinkGoogle Scholar
• 12. Erbel R, Di Mario C, Bartunek J, Bonnier J, de Bruyne B, Eberli FR, Erne P, Haude M, Heublein B, ptala se na më M, et al.; PROGRESS-AMS (klinický výkon a angiografické výsledky koronárního stentu s absorbovatelnými kovovými stenty) vyšetřovatelé. Dočasné lešení koronárních tepen s bioabsorbovatelnými stenty hořčíku: prospektivní, nerandomizovaná multicentrická studie.Lanceta. 2007; 369:1869–1875. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60853-8CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 13. Haude M, Ince H, Abizaida, Toelg R, Lemos PA, von Birgelen C, Christiansen EH, Wijns W, Neumann, FJ, Kaiser C, et al.. Trvalá bezpečnost a výkonnost druhé generace drog-eluční vstřebatelný kovové lešení u pacientů s de novo koronární léze: 12-měsíční klinické výsledky a angiografické nálezy z BIOSOLVE-II first-in-man soudu.Eur Srdce J. 2016; 37: 2701-2709. doi: 10.1093/eurheartj/ehw196CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 14. Räber L, Brugaletta S, Yamaji K, O ‚ sullivan CJ, Ōtsuki S, Koppara T, Taniwaki M, Onuma, Y, Freixa X, Eberli FR, et al.. Velmi pozdní trombóza lešení: intrakoronární zobrazování a histopatologické a spektroskopické nálezy.J Am Sb Cardiol. 2015; 66:1901–1914. doi: 10.1016 / j. jacc.2015.08.853 CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 15. Moriyama N, Shishido K, Tanaka Y, Yokota S, Hayashi T, Miyashita H, Koike T, Yokoyama H, Takada T, Nishimoto T, et al.. Neoateroskleróza 5 let po implantaci bioresorbovatelného vaskulárního lešení.J Am Sb Cardiol. 2018; 71:1882–1893. doi: 10.1016 / j. jacc.2018.02.051 CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 16. Yamaji K, Räber L, Zanchin T, Spitzer E, Zanchin C, Poutník T, Stortecky S, Moschovitis, Billinger M, Schönenberger C, et al.. Desetileté klinické výsledky stentů první generace eluujících léky: Sirolimus eluující vs. paklitaxel Eluující stenty pro koronární revaskularizaci (SIRTAX) velmi pozdní studie.Eur Srdce J. 2016; 37: 3386-3395. doi: 10.1093/eurheartj/ehw343CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 17. Asano T, Serruys PW, Collet C, Miyazaki Y, Takahashi K, Chichareon P, Katagiri Y, Modolo R, Tenekecioglu E, Morel MA, et al.. Angiografické pozdní ztráta lumen revisited: dopad na dlouhodobou revaskularizaci cílových lézí.Eur Srdce J. 2018; 39: 3381-3389. doi: 10.1093/eurheartj/ehy436CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 18. Ueki Y, Räber L, Otsuka T, Rai H, Losdat S, Windecker S, Garcia-Garcia HM, Landmesser U, Koolen J, Byrne, R, et al.. Mechanismus a vliv morfologie léze na pozdní ztráta lumen drog vymýváním vstřebatelné hořčíkové lešení: sériové optické koherenční tomografie studie.Příspěvek prezentovaný na: ESC2019; 31. srpna 2019; Paříž, Francie.Google Scholar
• 19. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, et al.; Skupina vědeckých dokumentů ESC. 2018 pokyny ESC/EACTS pro revaskularizaci myokardu.Eur Srdce J. 2019; 40: 87-165. doi: 10.1093/eurheartj / ehy394CrossrefMedlineGoogle Scholar