Abstrakt
pozadí. Nižší hypogastric plexus zprostředkovává vnímání bolesti prostřednictvím sympatického řetězce pro nižší břišních a pánevních orgánů, a je myšlenka být hlavní struktury podílející se na mnoha pánevní a perineální bolest syndromy a podmínky. Cíla. Cílem této studie bylo prokázat struktury ovlivněny nižší hypogastric plexus blokáda využitím transsacral přístup. Studijní Design. Toto je observační studie čerstvých mrtvol. Nastavení. Injekce a pitvy mrtvoly byly provedeny na Katedře forenzních věd a pojišťovnictví, Semmelweis University, Budapešť, Maďarsko po získání schválení institucionální revizní komise. Metod. 5 čerstvé mrtvoly té nižší hypogastric plexus blokáda s rtg kontrast a methylenové modři injekce barviva do transsacral skiaskopické techniky popsané Schultz následuje lymfadenektomie pánevních a perineálních struktur pro lokalizaci distribuce indikátoru barviva. Rentgenové snímky prokazující správnou lokalizaci jehly rozšířením kontrastu ve specifické rovině tkáně a fotografie distribuce barviva po pitvě mrtvoly byly zaznamenány pro každý subjekt. Test. U všech mrtvol se barvivo rozšířilo na zadní povrch konečníku a nadřazený hypogastrický plexus. Barvivo také prokázána distribuce na přední sakrální nervové kořeny S1, 2, a 3 s bilaterální šíří ve 3 mrtvoly a ipsilaterální šíří ve 2 z nich. Ustanovení. Malý počet vzorků mrtvol v této studii omezuje výsledky a zobecnění jejich klinického významu. Závěr. Nižší hypogastric plexus blokáda pomocí transsacral přístup vede v distribuci barviva na přední sakrální nervové kořeny a vynikající hypogastric plexus čemž svědčí barvivo šíření v čerstvě pitval mrtvoly a ne lokální anestetikum se šíří na ostatní pánevní a perineální vnitřnosti.
1. Pozadí
dolní hypogastrický plexus (IHP) je kaudální složkou sympatického řetězce a skládá se z adrenergních i cholinergních nervových vláken. Morfologicky je IHP symetrická, plochá, obdélníková, sagitální struktura a její nervové větve tvoří síť nervových zakončení obklopujících pánevní orgány, konečník, močový měchýř a vagínu. U žen, IHP je trojúhelníkové struktury s její základna umístěna anteriorně k jeho aferentní sakrální nervové kořeny, jeho nižší hranu táhnoucí se nalézalo od čtvrté sakrální kořen do místa vstupu distálního močovodu do širokého vazu, a jeho kraniální okraj je paralelní k průběhu zadního okraje hypogastric tepny . U mužů, IHP se nachází v subperitoneal fibro-mastných letadlo na křižovatce terminálu močovodu a chámovodu a kurzy postero-laterálně v okolí semenných váčků . Komunikace větve z plexus nebo některý z jeho aferentních a efferents s pudendálními nervy byly pozorovány a to může vysvětlovat, jak neúplné úlevu soucitně zprostředkované pánevní bolesti po blokáda IHP a částečné zachování funkce, pokud IHP nebo jejích poboček resekováno při operaci v pánevní oblasti. Sympatické složky IHP zprostředkovává nociceptivní vjemy z pánevních orgánů prostřednictvím sakrální aferentních také známý jako pánevní splanchnické nervy, nebo dildo nervy Eckhardt. Eferentní větve tvoří tři skupiny nervů a jedná se o Nadřazený rektální plexus, vezikální plexus a dolní rektální plexus. U žen jsou dále definovány jako Uterovaginální plexus Frankenhausen a vesikovaginální plexus. U mužů byl popsán a identifikován prostatovesikální plexus . Sakrální kořeny dostávají aferentní vlákna z IHP. Aferentní vlákna nejčastěji pocházejí ze sakrálních nervových kořenů S3 nebo S4 (60%), některé vznikají ze S2 (40%), příležitostně S5 (20%) a nebyly popsány pro S1 .
pánevní viscerální bolest může vzniknout z různých příčin. Pánevní a perineální oblasti, stejně jako spodní břišní obsah přenášet vnímání bolesti prostřednictvím sympatických drah IHP na sakrální kořeny, aferentní a nervové blokády tato struktura zmírňuje soucitně zprostředkované komponenty bolesti pocházející z těchto vnitřností. Rakovinných a rakovinové chronická bolest anorektální, hrdla močového měchýře, pohlavních orgánů, nebo perineální orgánů, soucitně zprostředkované pánevní bolesti, nižší pánevní endometrióza, pánevní malignity, vulvodynie, kolorektální záření vyvolané tenezmy a enteritida, proctalgia fugax, akutní herpes zoster a postherpetické neuralgie zahrnující sakrálních dermatomů jsou některé z podmínek, které mohou být léčeny s nižší hypogastric plexus blokáda . Chronická pánevní bolest (CPP) je definována jako opakující se nebo konstantní bolest v dolní části břicha trvající nejméně 6 měsíců . Ti pacienti, kteří nedostali adekvátní úlevu od vynikající hypogastrické blokády CPP a dalších břišních stavů, měli prospěch z blokády IHP .
existuje několik technik pro blokádu nadřazeného hypogastrického plexu. Tradičním přístupem je zavedení jehly v šikmém paravertebrálním směru před vertebrálním tělem L5. Alternativní technikou, o které se uvádí, že je bezpečnější a jednodušší, je transdiskální přístup prostřednictvím intervertebrálního disku L5-S1. Na transsacral přístup pro blokádu IHP se provádí tím, že umístí 22 gauge spinální jehlu skrz zadní sakrální foramen pod skiaskopickým naváděním a vede to přes odpovídající přední sakrální foramen a potvrzení jehly tip umístění na přední sakrální povrch s kontrastní barvivo, následuje lokální anestetikum roztok pro diagnostické nebo terapeutické účely. Sakrální foramen nejvíce snadno viditelné pod fluoroskopie je vybrán pro tuto techniku a úroveň S2 hřbetní otvor je nejvíce běžně přístupné místo . Příčné kokcygeální IHP blok technika byla popsána a je ohlásen být spojeny s nižším výskytem přechodné parestezie, poškození nervů, cévní penetrace, rektální vpichu, hematom a infekce .
2. Cíle
identifikovat anatomické struktury ovlivněny nižší hypogastric bloku pomocí transsacral fluoroskopická řídit techniku popsal Schulz a testovat hypotézu, že analgezie připadající na nižší hypogastric blok je vzhledem k anestezii přední sakrální nervové kořeny na pozice S1, 2 a 3, spíše než odstranění soucitně zprostředkované bolesti přes nižší hypogastric plexus.
3. Metoda
toto je observační studie s použitím čerstvých neembalzovaných mrtvol pro injekci a disekci dolního hypogastrického plexu a přilehlých anatomických oblastí pánve. Do této studie bylo zahrnuto pět čerstvých, neembalzamovaných mrtvol. Mrtvoly byly pořízeny, injekčně, a pitval se na Katedře forenzních věd a pojišťovací medicíny, Semmelweis University. Schválení institucionální revizní komise bylo získáno pro tuto studii ze Semmelweis University.
blokáda dolního hypogastrického plexu byla provedena na každé mrtvole pomocí transsakrální fluoroskopické naváděcí techniky popsané Schultzem. Mrtvola byla umístěna náchylné na fluoroskopické stůl a předozadní pohled s mírným cephalad náklon a boční rotaci byla použita k vizualizaci sakrální otvor na S2 úroveň. 22 gauge spinální jehla byla zavedena postero-anteriorně přes foramen S2 a veden k přední/ventrální ploše křížové kosti s skiaskopické kontroly (Obr. 1). Správná poloha jehly byla potvrzena ověřením šíření kontrastního barviva v cefalokaudálním směru podél presakrální roviny injekcí 5 mL roztoku Omnipaque. Blokáda dolního hypogastrického plexu byla poté simulována injekcí 10 mL methylenové modři v ředění 1: 50 jehlou umístěnou v presakrální poloze (Obrázek 2). Zavedení jehly pomocí horizontálnějšího úhlu směru přes sakrální foraminu umístí hrot jehly blíže ke středové čáře, zatímco zůstane v presakrální oblasti. Mrtvoly pak byly členitý vystavit pánevní obsah a mapy a záznam oblasti šíření barviva řešení v této oblasti.
Transsacral umístění jehly přes foramen S2 (AP zobrazení).
Jehla potvrzení o umístění s kontrastní barvivo šíří podél presacral rovině (boční pohled).
4. Výsledky
u všech 5 mrtvol byla distribuce barviva methylenové modři přítomna na zadním povrchu konečníku (obrázek 4). Difúze indikátorového barviva do přední a laterální oblasti konečníku nebo do kterékoli jiné pánevní vnitřnosti chyběla ve všech studovaných vzorcích (obrázek 5).
Ve tři mrtvoly jehla se nachází více proximálně od středového bodu a šíření methylenovou modré barvivo bylo zjištěno, že se vyskytují ve dvoustranné rozdělení do vzdálenosti 1-2 cm od pozice jehly.
přední sakrální nervové kořeny S1 až S3 byly vždy ovlivněny, jak bylo prokázáno šířením methylenové modři do těchto oblastí u všech mrtvol. Tři mrtvoly prokázána bilaterální difúzi methylenové modři podél přední nervové kořeny S1 až S3 na ipsilaterální straně injekce a S2, S3 na kontralaterální straně. Zbývající dvě mrtvoly měl ipsilaterální barvení S-3 přední nervového kořene, a to v korelaci s hrotu jehly objevit více bočně od středové polohy na fluorescenční zobrazování. Všichni mrtvoly měli modré zbarvení nadřazeného hypogastrického plexu umístěného na předním povrchu diskového prostoru L5-S1 a sakrálního ostrohu (obrázek 3).
Methylenová modř barvení barvení sakrální ostrohu na L5-S1 úroveň.
Methylenová modř, barvení zadní rektální zdi.
Nedostatek distribuci methylenovou modré barvivo do struktury jiné než zadní rektální zdi.
5. Diskuse
blokáda Inferiorního hypogastrického plexu poskytuje analgezii u stavů, při nichž je sympaticky zprostředkovaná bolest považována za hlavní přispívající faktor. Tyto posmrtné injekce a pitvy ukazují, že transsacral technika způsobuje lokální anestetikum rozdělení na přední plochu křížové kosti, zadní povrch konečníku, a přední sakrální nervové kořeny na úrovni S1, S2, a S3, ale ne do jiných pánevních orgánů, obklopené nižší hypogastric plexus.
malý počet mrtvol vzorky a nedostatek zobrazování při provádění stejné injekční techniky na živých lidských subjektů, aby reprodukovat stejné výsledky, může zavést výběrové chyby do těchto pozorování a omezit jakékoli generalizace nebo korelace klinické výsledky. Omezený počet vzorků mrtvol neumožňoval pozorování šíření barviva ve vztahu k přesné lokalizaci jehly ze střední linie, rozsah vstřikovaného objemu, orientace zkosení jehly a pokud některý z těchto faktorů ovlivňuje bilaterální distribuci kontrastu.
Pacient analgezie dosaženo, že tato blokáda je pravděpodobně výsledkem uspáním S1, 2, a 3 přední sakrální nervové kořeny a vynikající hypogastric plexus, ale ne nižší hypogastric plexus. Skutečnost, že se barvivo methylenové modři rozšířilo do těchto specifických kořenů sakrálních nervů, potvrzuje anatomickou distribuci sakrálních aferentů k IHP na úrovních S2 a S3. Šíření methylenové modři barviva na S1 level na ipsilaterální straně injekce, je pravděpodobné, týkající se blízkosti hrotu jehly a objem vstřikované blízkosti nervového kořene a by vysvětlovalo vyšší úroveň přechodné sakrální nervové blokády na injekci straně u pacientů užívajících IHP blokády. Popsaná technika transsakrální injekce důsledně zahrnovala Nadřazený hypogastrický plexus, jak bylo prokázáno rovnoměrnou distribucí barviva do sakrálního ostrohu u všech subjektů. To by transsacral přístup alternativní, i když technicky náročnější metodu k provedení nervové blokády superior hypogastric plexu na účet, úzké a šikmo pod úhlem kostní okno, že jehla musí být umístěny prostřednictvím dosáhnout presacral letadlo. Nedostatek difúze barviva na kontralaterální stranu injekce nebo šíření do kořenů nad nebo pod S3 u dvou mrtvol by mohl vysvětlit úspěšnost 73% pro dosažení analgezie u pacientů užívajících nervový blok IHP . Úspěch sazby pro IHP nervové blokády může být zvýšena o umístění hrotu jehly blíže ke střední čáře bodu pomocí více horizontální úhel přístupu, jako je pokročilé anteromedially přes foramina. Provedení bilaterálního postupu v těch případech, kdy středovou linii nelze dosáhnout špičkou jehly, nebo zvýšení objemu injikovaného terapeutického činidla by také zvýšilo úspěšnost analgezie touto technikou .
Superior hypogastrický plexus blokáda se v současné době provádí různými technikami, které jsou technicky obtížné provést. Tradiční Plancarte přístup pomocí dvou vzadu umístěných jehel, ale to může být technicky náročné provést z důvodu možného ucpání jehly průjezd kostní okraje kosti kyčelní a příčné proces L5 . Další techniky pro blokádu superior hypogastric plexus patří počítačová tomografická řídit jeden jehlu zadní přístup popsal Waldman et al., fluoroskopicky vedený přední přístup navržený Kanazi et al., paramedian transdiscal přístup, jak je uvedeno Erdine et al., a varianta posteromediánského transdiskálního přístupu hlášená Turkerem et al. . Na transsacral přístup k IHP popsány v této studii, snižuje riziko zranění předního struktur, jako jsou tenké střevo, močový měchýř, a společné kyčelní tepny, a také snižuje riziko infekce související s procházející přes střeva z předního přístupu. Na transsacral technika také zabraňuje riziku discitis, které se mohou vyskytnout až u 2% pacientů ze zadní a paramedian transdiscal přístupy k lepší hypogastric plexus . Na transsacral přístup však způsobit přechodné sakrální nerv parestézie v 5% pacienti, zodpovědné za senzorické a motorické inervace pánevního dna struktur, a jeden musí být opatrní, pokud používáte tuto techniku pro vstřikování neurolytický látky jako fenol, ale žádné přetrvávající parestézie nebo poranění nervu byla hlášena . Existuje významné riziko discitis, cauda koní poranění nervů, a postdural punkce bolesti hlavy v nastavení nadřazeného hypogastric plexus bloku pomocí transdiscal přístup, i když tyto nebyly často hlášeny .
6. Závěry
Blokáda IHP o transsacral přístup jako simulovány pomocí barviva distribuce po injekci a pitvy mrtvoly v této studii prokázáno, barvivo šíření podél hřbetní rektální stěny a přední sakrální povrchu ve všech předmětech a absence šíření na jiné pánevní vnitřnosti. Barvivo se rozšířilo do nadřazeného hypogastrického plexu u všech mrtvol. Distribuce barviva podél ipsilaterální přední sakrální nervové kořeny v S1, 2, a 3 a dvoustranné difúze barviva byla přítomna u 3 z 5 předmětů, v nichž hrot jehly byl umístěn blíže ke střední čáře na zobrazování. Klinické korelace s ohledem na selhání IHP blokády v některých pacientů v důsledku buď nedostatečné kontralaterální šíření terapeutické činidlo vzhledem k hrotu jehly je umístěn příliš daleko bočně od středové čáry, zkosení jehly nejsou správně orientované nebo nedostatečný objem lokálního anestetika vstřikuje může být dosaženo tím, že další posmrtné studií do těchto proměnných. Je navrženo použití transsakrálního přístupu jako alternativní techniky pro superior hypogastrický plexus blokáda, i když přechodné parestézie sakrálních nervů byly pozorovány u 5% pacientů. Další studie těchto dvou pozorování by pomohly při dalším ověřování této techniky.