Botox Léčba Chronické Refrakterní Bolesti Zad

Studie ukazují, že specifická léčba pomocí protokolu Botulinum Neurotoxin může poskytnout trvalé snížení chronické refrakterní bolesti zad asi 50% těchto pacientů.

bolest dolní části zad je druhou příčinou návštěv lékaře v kanceláři ve Spojených státech, druhá pouze u infekcí dýchacích cest.1 chronická bolest dolní části zad je hlavním zdravotním problémem, který zpochybňuje praktického lékaře více než kdy předtím, zejména od nedávného stažení několika inhibitorů COX 2 z trhu kvůli nepřijatelným vedlejším účinkům.

v tomto článku autor popisuje zkušenosti s botulotoxinem A (Botox-Allergan Inc) při léčbě chronické, refrakterní bolesti zad. Dvě studie popsané níže naznačují úlevu od bolesti u 50% pacientů léčených tímto protokolem. Léčebný protokol je podrobně popsán na základě výsledků studie.

následující dvě studie jsou pouze prospektivní studie, které hodnotí efekt botulotoxinu A v chronické refrakterní bolesti zad:

randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené study2

Mezi lety 1998 a 2000, autor provedeny randomizované, placebem kontrolované dvojitě zaslepené studie u 31 dospělých pacientů s chronickou (>šest měsíců), jednostranné bolesti zad. Tato studie byla provedena na základě hlášených pozorování u lidí a údajů na zvířatech, které naznačovaly analgetický účinek Botoxu. Zejména několik randomizovaných, zaslepených studií u lidských subjektů ukázalo, že injekce Botoxu do svalů krku významně snížila bolest krku.3-5 nedávné údaje o zvířatech také naznačují řadu analgetických funkcí pro Botox, včetně:

1. snížení svalové křeče v důsledku blokuje uvolňování acetylcholinu z pre-synaptické váčky,
2. snížila uvolnění bolesti neurotransmiterů (substance P a bradykinin) z míšních ganglií,6
3. snížení svalové vřeténko výtok, což vede ke snížení centrální senzibilizaci,7 a
4. snížila vypouštění sympatický neurons8 případně přerušení role sympatického nervového systému v udržování chronické bolesti.

V autorově studii, úrovně bolesti a její vliv na každodenní činnosti byla hodnocena u každého pacienta pomocí vizuální analogové stupnice (VAS) a Oswestry Low Back Pain Questionnaire (OLBPQ). Hodnoty byly zdokumentovány na začátku, 3 týdny a 2 měsíce po injekci Botoxu.

výsledky studie 1: Výsledky byly interpretovány jako významné reakce, kdyby tam byl buď 50% nebo větší snížení intenzity bolesti, líčil VAS, nebo dva krok nebo více zlepšení alespoň jednu funkci (sezení, stání, chůze, atd), v OLBPQ kromě zlepšení bolesti podmnožinu. Všimněte si, že OLBPQ má 10 podmnožin, z nichž každá má šest kroků od normální funkce po úplnou dysfunkci. Celková injikovaná dávka byla 200 jednotek / pacienta. Podrobnosti o přípravě Botoxu a způsobu injekce-podobné v zaslepených i prospektivních studiích-jsou uvedeny na konci tohoto článku.

dvacet osm z 31 pacientů dokončilo dvouměsíční hodnocení. V dva měsíce, 9 z 15 (60%) pacientů v botox skupina měla významné snížení intenzity bolesti (VAS) versus 2 z 16 (18.8%) v kontrolní (fyziologický roztok) skupiny (p=0.011). Zlepšení aktivit každodenního života (OLBPQ) bylo zaznamenáno u 10 z 15 (66%) skupiny Botox oproti 3 ze 16 (18,8%) ve skupině s fyziologickým roztokem (P=0,009). U žádného pacienta nedošlo k nežádoucím účinkům.

Potenciální 14 měsíců studie hodnotící přínosy a bezpečnost opakovaného Botox léčba paraspinální svaly v chronické refrakterní bolesti zad

Tento prospektivní dlouhodobé studie začala v roce 2002 a stejně jako první studie byla provedena ve Walter Reed Army Mediální Centrum, Washington, DC. Plán této studie a její výsledky za prvních šest měsíců (s hodnocením po druhé léčbě) byly podrobně popsány v předchozím sdělení.9 Stručně řečeno, účinek Botoxu byl hodnocen na chronickou bolest dolní části zad (> 6 měsíců) u 75 pacientů. Technika podávání Botoxu byla podobná výše uvedené zaslepené studii (viz níže). Všichni pacienti měli MRI, aby vyloučili patologii vyžadující urgentní chirurgický zákrok. Každá z těchto stupnic byly použity na začátku a na 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 a 14 měsíců:

• intenzita bolesti: VAS (Visual analog scale)
• frekvence bolesti: PIQ (Bolest dopad questionnnaire)
• denní aktivity OLBPQ (Oswestry low back pain questionnaire)
• pacient vnímá změnu PIQ

Botox byl aplikován po základní hodnocení a na čtyři měsíce intervalech. Pokud však pacient odpovídal a po čtyřech měsících hlásil pokračování významné úlevy od bolesti, léčba byla odložena o dva měsíce až do výsledků dalšího hodnocení.

výsledky studie 2. Významná počáteční (po jednom měsíci) odpověď byla zaznamenána u 39 ze 75 pacientů (53%). Z 39 respondentů 33 dokončilo 12 měsíční sledování. Jeden z 33 se po druhé injekci stal nereagujícím. Zbývajících 32 pokračovalo v příznivé odpovědi s opakovanou léčbou po dobu 12 měsíců.

studentův t-test byl použit k posouzení statistického rozdílu mezi prostředky na začátku a po léčbě. Rozdíl byl statisticky významný (P

u 33% respondentů, počáteční odpověď na Botox trvala déle než 4 měsíce. U jednoho pacienta vedla jediná léčba k trvalé úlevě po dobu 12 měsíců. U tří pacientů se vyskytly nežádoucí účinky. Ve všech třech se jednalo o mírnou chřipkovou reakci, která trvala 2-5 dní.

novější studie na zvířatech

z těchto studií je zvláště zajímavá práce Cui et al10. Tito vyšetřovatelé studovali účinek předběžné léčby botoxem na formalinový model bolesti. Injekce formalinu do tlapky krysy vyvolává reakci na bolest se dvěma vrcholy: první souvisí s podrážděním C-vláken a druhá (intenzivnější) v důsledku zánětu a akumulace glutamátu. Předúprava tlapky botoxem týden před injekcí formalinu významně snížila zánětlivou bolest v závislosti na dávce a snížila akumulaci glutamátu. Obrázek 1 ukazuje účinek předúpravy fyziologickým roztokem a dvěma dávkami Botoxu na zánětlivou bolest způsobenou injekcí formalinu.

léčebný Protokol

Botulotoxin A byl připraven kombinací vakuově sušené BoNT-s konzervační 0.9% roztoku chloridu sodného v koncentraci 100 jednotek/ml. Injekce byly provedeny pomocí 1 cc-tuberkulinové stříkačky, jednostranně nebo bilaterálně na základě převládajícího vzoru distribuce bolesti.

první vybrané místo injekce bylo na vertebrální úrovni nejintenzivnější bolesti (definované pacientem a lékařem pomocí hlubokého tlaku prstu). Následná místa vpichu byla rozšířena na nejméně jednu (a často dvě) úrovně nad a pod místem bolesti. Proto byla většina pacientů injikována na pěti místech do para-spinálních svalů mezi hladinami obratlů L1 až S1 (viz Obrázek 2). Racionální pro tuto metodiku je pokrýt délku para-spinálních svalů co nejvíce, protože povrchové rektální svaly jsou dlouhé a přesahují několik úrovní obratlů. Dále je známo, že u pacientů s bolestí dolní části zad může být zdroj bolesti umístěn o několik segmentů vyšší než úroveň vnímané bolesti. Když se oblast bolesti rozšířena laterálně, jeden další injekce (stejná dávka) byl podáván ve stejné úrovni na více laterální para-spinální svaly.

V tenké pacientů, s malou tukové tkáně v zádech, ¾ palce jehly s penetrační jehlou hub byl použit dodat celý web dávka v jednom depu. U pacientů s hojnější tukovou tkání v zadní části byla použita 1,5 palcová jehla a léčivo bylo injikováno v hloubce 1 nebo 1,5 palce. Injekce byly prováděny bez elektromyografického vedení. Dávka na místo vpichu byla 50 jednotek (40 jednotek u velmi tenkých pacientů). Celková dávka na relaci se pohybovala od 200 do 500 jednotek v závislosti na přítomnosti jednostranné nebo bilaterální bolesti. Důvody pro nepřesahující 500 jednotek v bilaterální bolesti (300 jednostranné bolesti) jsou dvojí: bezpečnost (mi.e, aby se minimalizovalo jakékoli potenciální účinky na CNS, které může mít za následek z šíření toxinu do míchy prostřednictvím nervových kořenů), a aby se zabránilo vzniku protilátek po opakované léčby, které bylo spojeno s podáváním velkých dávek na sezení a krátké intervaly mezi injekcemi.

Závěr

V autorově zkušenosti, léčba bolesti zad s botulotoxin A bylo zjištěno, že zmírnění bolesti zad v přibližně polovina pacientů. Výsledky dlouhodobého sledování ukazují, že 90% respondentů nadále reaguje po dobu 12 měsíců. Nežádoucí účinky jsou malé, mírné a přechodné. Úspěch může zcela spočívat na metodice, která pokrývá celou oblast dolní části zad a používá dostatečnou dávku na místo k dosažení maximálního účinku.

v současné době je tato léčba off-label a není schválen FDA. Vzhledem k vysoké náklady na Botox, tento přístup by měl být rezervována pro refrakterní pacienty a provádět pouze lékaři, kteří mají značné dovednosti a zkušenosti v Botox léčby myofasciální bolesti syndromy.n

• 1. Deyo R a Phillips W. bolest dolní části zad: výzva primární péče. Páteř. 1996. 21;2826-2832.
• 2. Foster L, Clapp L, Erickson M a Jabbari B. botulotoxin A a chronická bolest zad. Neurologie. 2001. 56: 1290-1293.
• 3. Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ, et al. Dvojitě zaslepená studie botulotoxinu v spasmodické torticollis. Lanceta. 1986. 2: 245-247
• 4. Jankovič J, Schwartz K, Donovan DT. Botulotoxinové injekce pro cervikální dystonii. Neurologie. 1990;40:277-80.
• 5-Freund BJ a Schwartz m. Léčba bolesti krku spojené s krční páteří botulotoxinem-A: pilotní studie. J. Rheumatol. 2000. 27:481-4.
• 6. Welch MJ, Purkiss mladší a Foster KA. Citlivost embryonálních neuronů hřbetních kořenových ganglií potkanů na neurotoxiny Clostridium botulinum. Toxikon. 2000. 38: 245-258
• 7. Fillipi GM, Errico P, Santarelli R, et al. Botulinum a toxin účinky na krysích čelistí svalových vřeten. Acta Otolaryngol. 1993. 113:400-404.
• 8. Rand MJ a velrybář RC. Porucha sympatického přenosu botulotoxinem. Povaha. 1965. 206:588-591.
• 9. Ney J, Diffazio M, Sichani, Monahi W, Foster L, a Jabbariová B. léčba chronické bolesti zad s následnou léčbou botulotoxinem více než šest měsíců. Clin J Bolest. Srpna 2005 (v tisku).
• 10. Cui M, Khanijou S, Rubino J, a Aoki kr.. Subkutánní podání botulotoxinu a snižuje bolest vyvolanou formalinem. Bolest. 2004. 107: 125-33