… vředové choroby a speciálně perforovaný duodenální vřed ve vyloučených žaludku nebo dvanáctníku jsou velmi vzácné u pacientů, kteří podstoupili RYGP. V USA se ročně provádí více než sto tisíc žaludečních bypassů, ale v literatuře bylo hlášeno pouze dvacet jedna případů perforovaných duodenálních vředů (Tabulka 1). Většina hlášených případů navíc odpovídá počátkům žaludečního bypassu, kdy inhibitory protonové pumpy (PPI) nebyly tak hojně používány. Diagnóza perforovaného duodenálního vředu u pacienta s RYGP může být náročná a existuje variabilita v chirurgické léčbě, zejména pokud jde o možnou roli odstranění zbytku žaludku. Představujeme dva případy perforovaného duodenálního vředu po bypassu žaludku roux-en-Y a diskutujeme o léčbě těchto pacientů. 59letý muž turista představil pohotovost s jednodenní anamnézou akutní nástup epigastrické bolesti vyzařující na pravou stranu břicha a na záda. Popřel jakékoli další gastrointestinální příznaky a popřel užívání jakýchkoli nesteroidních protizánětlivých látek (NSAID). Dal anamnézu laparoskopického bypassu žaludku roux-en-Y provedeného 10 před lety ve své domovské zemi bez krátkodobých nebo dlouhodobých komplikací. Vážil 125 kilogramů před RYGB (index tělesné hmotnosti, BMI 37,7) a trpěl hypertenzí a diabetes mellitus 2.typu. Po RYGBOVI byla jeho váha devadesát kilogramů a jeho komorbidity se vyřešily. Fyzikální vyšetření odhalilo mírnou tachykardii a citlivost v epigastriu bez známky peritonitidy. Jeho váha byla devadesát šest kilogramů, a laboratorní testy byly významné pouze pro zvýšení lipázy úroveň 1,043 jednotek/l (normální rozmezí 23-300 kusů/litr). Rentgenové snímky hrudníku a břicha neprokázaly volný vzduch. Počítačová tomografie (CT) s perorální a intravenózní kontrast byl získán, který předvedl několik ložisek volného vzduchu sledování podél falciform vazu, volná tekutina v pravém paracolic příkopu, a zvětšenou a zesílenou žlučníku (Obrázek 1). Nedošlo k extravazaci kontrastu a gastrojejunální anastomóza se zdála neporušená. S obavami z perforované viscus ve vyloučených segmentu žaludku nebo dvanáctníku, bylo rozhodnuto pro laparoskopické průzkum. Počáteční průzkum odhalil biliózní ascites, který byl irri-gated a odsáván. Pečlivá kontrola první části dvanáctníku odhalila perforaci 8 mm, která byla částečně utěsněna střední stěnou žlučníku. Defekt byl uzavřen laparoskopicky a primárně za použití neabsorbovatelných stehů a podepřen omentem. V subhepatálním prostoru vedle dvanáctníku zůstaly dva uzavřené sací odtoky. Sérologie Helicobacter pylori ( H. pylori ) byla negativní. Po operaci bylo získáno vyšetření hepatobiliární kyseliny iminodioctové (HIDA), aby se zajistilo, že perforace zůstane utěsněna. Do čtvrtého pooperačního dne se pacient úplně zotavil a odtoky byly odstraněny. Byl viděn 1 týden po propuštění na pooperační vyšetření, po kterém se vrátil do své země. 37-letý muž s anamnézou laparoskopické roux-en-Y žaludeční bypass v roce 2002 na vnější instituce prezentovány na pohotovost s jedním týdne postupně zvyšuje, ostré nadbřišku bolest břicha, s novým difuzní kvality. To bylo spojeno s ozařováním zad a rozvojem nevolnosti a zvracení během 24 hodin před prezentací. Popřel horečku, zácpa, zácpa, a použití NSAID. Jeho historie byla významná pro peptické vředové onemocnění a gastrointestinální krvácení z anastomotických erozí. Konzumoval jednu láhev vína denně a měl dvě negativní horní endoskopie svého žaludečního vaku a jejuna, poslední byl sedm měsíců před tímto přijetím. Při zkoušce zůstal morbidně obézní BMI 47; byl afebrilní a životní funkce byly v normálních mezích. Měl měkké břicho s mírnou epigastrickou citlivostí a bez peritoneálních příznaků. Jeho WBC byla 9,3 se 79% neutrofily. Sérologie H. pylori byla negativní. Rentgenové snímky hrudníku a břicha neprokázaly pneumoperitoneum. Počítačová tomografie (CT) scan odhalil výrazně nafouklé, tekutiny naplněné vyloučeno, žaludku a edém první část dvanáctníku, tenkého střeva, příčný tračník. Byl zjištěn mírný ascites a žádný důkaz pneumoperitonea a radiologickou diagnózou byla enteritida (Obrázek 2). Pacient se stal hypotenze, tachykardie, opocená a vyvinula zhoršení břišní něhu s hlídáním krátce po CT. Pacient byl rychle optimalizované v SICU s tekutinovou resuscitaci a vaso – vasopresorické podpory a byl převezen emergently k operaci pro explorativní laparotomii pro podezření na perforaci vyloučeno, žaludku nebo dvanáctníku. Laparoskopický přístup nebyl zvažován kvůli hemodynamice pacienta. Při chirurgickém zákroku se při otevření břicha objevilo velké množství biliózního ascitu. Vyloučené žaludku byla otevřená, a tam byl 2 cm, 50% obvodové duodenální defekt v proximální druhé části dvanáctníku (Obrázek 3). Okolní tkáň byla velmi drobivá a velikost defektu způsobila, že primární nebo patch uzavření bylo nepraktické. Hemodynamický stav pacienta byl labilní intraoperačně a bylo rozhodnuto o odtoku vyloučeného žaludku. Perforací byly umístěny dva silikonové katétry 28 F: jeden byl posunut do vyloučeného žaludku a druhý do třetí části dvanáctníku. Zkumavky byly připevněny k okraji perforace, aby se vytvořila řízená duodenálně-kožní píštěl. Byla umístěna krmná jejunostomická trubice, stejně jako několik uzavřených sacích odtoků. Do třetího pooperačního dne byl pacient schopen extubovat a odstavit vazopresory. Jeho hospitalizace byla komplikována horní končetině hluboké žilní trombózy vyžadující antikoagulační léčba, akutní selhání ledvin, které se upravilo bez dialýzy, a vysoký výkon biliární drenáž ze silikonové katetry. Do pooperačního dne 25 byl propuštěn tolerující dietu s nízkým obsahem vlákniny, na perorálním inhibitoru protonové pumpy, antikoagulaci a antibiotikách. Do 8. pooperačního týdne byl výkon píštěle zanedbatelný. …