Důležité Oznámení

Boston Medical Center – Trauma Případě Měsíce

Případ #1: Diagnostická Laparoskopie v Penetrující Trauma Hrudníku

Rie Aihara, M. D. a Wayne LaMorte, M. D., Ph.d., M. P. H.

Pre-Nemocniční Data

17-rok-starý muž z Michiganu byl návštěvě jeho bratrance a přátel v Bostonu, kdy se stal obětí bodnutí. Všechno to začalo, když oběť konfrontovala starého přítele s osobním konfliktem, ke kterému mezi nimi došlo před lety. To, co začalo jako slovní hádka, nakonec vyústilo ve fyzické násilí. Oběť utrpěla jedinou bodnou ránu na levém hrudníku ve střední axilární linii, těsně pod úrovní Bradavky. Na pohotovost ho transportovala Bostonská záchranná služba. Bylo zjištěno, že je vzhůru a ve střehu po celou dobu přepravy.

v Minulosti Lékařské/Chirurgické Historie: Astma
Rodinná Anamnéza: nevýznamná
Léky: Inhalátory podle potřeby
Alergie: Žádné Známé lékové Alergie (NKDA)

úrazovka Hodnocení:

pacient byl přemístěn z nosítek na vyšetřovací stůl a jedinou stížností získanou od pacienta byla dušnost.

srdeční monitory, krevní tlak-manžeta a sondy saturace kyslíkem byly poté umístěny na pacienta.

Životní funkce:

Tepová frekvence – 90/min
Krevní Tlak 130/70
Respirační rychlost 25
Teplota – 97 F

Primární Průzkum:

Airway – průchodnost dýchacích cest, jak dokazuje jeho schopnost mluvit.
dýchání-snížené dechové zvuky na levé základně.

• kyslíková maska se 100% FiO2 byla umístěna; & saturace kyslíkem 100% bylo získáno

krevní Oběh – žádné aktivní vnější krvácení
Schodky – neurologické vyšetření makroskopicky intaktní.
Expozice – pacient je, že šaty byly odstraněny, aby důkladně zkoumat další zranění
Sekundární průzkum:
HEENT: žádné tržné rány, hematomy, žádné zlomeniny nahmatat
Krk: trachea ve střední čáře, bez JVD, žádné vrzání
Hrudník: jasné, na pravou, jedinou bodnou ránu na levé straně hrudi ve střední axilární čáře ve 4. mezižebří, žádné vrzání, žádné krvácení, snížené dýchání na levé straně základny
Srdeční: pravidelné frekvenci a rytmus (RRR), normální S1 a S2
Břicha: přítomný střevní zvuky, měkké, non-řízení, non-nafouklý
Končetiny: teplo, přítomnost distální puls
Neuro: vzhůru, GCS 15, č. fokální deficity,

Radiační Průzkum:

Hrudník X-ray: levostranná hemopneumotorax

• svislé CXR byl získán. Byli jsme schopni pacienta posadit, protože měl ojedinělé pronikavé poranění hrudníku a mechanismus poranění nezaručoval páteřní opatření. Panva a laterální filmy C-páteře nebyly také získány kvůli izolované povaze poranění.

Další Relevantní Studie:

Transtorakální Echokardiografie: perikardiální výpotek

• Protože zbraň může být zaměřena na některý směr (mediálně, seshora, ještě zajisti), srdce může být potenciálně zraněn. Perikardiální tamponáda je smrtelná, pokud není objevena a léčena rychle.

rozbor Krve Objednat:

• Typ a displej
• Koagulace panel
• Kompletní krevní obraz (CBC)
• plyn Tepenné krve
• Toxikologie obrazovce

Blood psaní je důležité, protože pacient může potřebovat transfuzi a případně chirurgický zákrok. Koagulační panel a CBC budou užitečné jako výchozí a zjistit, zda mohou být vyžadovány další faktory, jako je plazma. Všimněte si, že hematokrit nebude odrážet množství krvácení, které může mít tento pacient, protože hematokrit je procento červených krvinek v krvi. Když oběť traumatu krvácí, prolitá krev je plná krev (červené krvinky i plazma), která má stejný hematokrit jako intravaskulární krev. Teprve po pohybu intersticiální tekutiny do cévního prostoru ve snaze zvýšit celkový objem klesá hematokrit z ředění. Arteriální krevní plyn je důležitým ukazatelem ztráty krve, tedy hypoperfuze, což vede k metabolické acidóze (snížený hydrogenuhličitan).

ER Postupy:

Hrudník trubka umístění: vypustit 300ccm frank krev

Změna stavu:

pacient v této době začala si stěžovat, že nové subskapulární bolesti, nebo bolesti mezi lopatkami. To bylo alarmující pro traumatologický tým z následujících důvodů.

• pacienti s poraněním bránice a podrážděním krve často vykazují v této distribuci uvedenou bolest. Pokud se rána nože promítla do membrány, byla také vysoká pravděpodobnost intraabdominálních poranění. Proto bylo rozhodnuto, že pacient vyžaduje chirurgický průzkum a pacient byl převezen na operační sál.

operační sál:

chirurgický tým provedl diagnostickou laparoskopii, aby zjistil, zda byla membrána proniknuta. Laparoskopie prokázala zjevnou vadu membrány, jak je ukázáno zde.

Inspekce v břiše prokázána krevní sraženiny na přední plochu žaludku a levé boční segmentu jater. Aby bylo možné pečlivěji posoudit rozsah intraabdominálních poranění a provést opravu, byl postup převeden na otevřenou laparotomii.

po průzkumu byly na povrchu jater tři tržné rány, které vyžadovaly uzavření stehu. Došlo také k 2 cm perforaci předního povrchu žaludku, který byl uzavřen primárně ve dvou vrstvách.

aby bylo možné posoudit rozsah nitrohrudní poranění podrobněji, laparoskopie pro pokročilé z břicha do hrudníku přes brániční defekt.

Vyšetření perikardu ukázal, žádné známky krvácení, kontuze, nebo pronikání.

proto jsme přistoupili k uzavření diafragmatické perforace přerušeným Ethibondovým stehem s pledgety.

po dokončení procedury se pacient zotavil bez komplikací a byl propuštěn domů za čtyři dny.

Hlavní výukové body:

• arteriální krevní plyn je lepším indikátorem krvácení než hematokrit z výše popsaných důvodů.
• peritoneální dutina se může rozšířit do hrudní dutiny stejně vysoko jako 4. mezižeberní prostor. Jakékoli pronikající poranění hrudníku na této úrovni nebo pod touto úrovní má potenciál poškodit intraabdominální orgány.
• přítomnost subskapulární bolest u pacienta s pronikající poranění hrudníku silně naznačuje, penetrační membrány a vysoké riziko spojené nitrobřišní poranění. Tato situace vyžaduje chirurgické vyhodnocení břicha na operačním sále.

chirurgický průzkum lze provést jedním ze dvou způsobů: a) konvenčním přístupem je provedení otevřené laparotomie a b) alternativním přístupem je provedení diagnostické laparoskopie. Primárním účelem laparoskopie je určit přítomnost diafragmatické perforace. Pokud je membrána neporušená, nemělo by dojít k intraabdominálním zraněním. V tomto případě se lze vyhnout řezu střední čáry a doba zotavení se výrazně zkrátí. To může být prospěšné pro vysoce rizikové pacienty, jako jsou pacienti s plicním onemocněním, srdečním onemocněním a morbidní obezitou, kde dlouhý řez ve střední linii může být zdrojem morbidity, jako je infekce a respirační kompromis