Disaccharidase Nedostatky

Tabulka I.

Obor	Způsob,	Ukazatelů pro Diagnózu
Historii Pacienta	Recenze z Grafu	Často je dítě bez stížností první věc, kterou ráno, ale 1 až 3 hodiny po požití mléka nebo jiných mléčných výrobků, vyvíjí nadýmání a křečovité břišní bolesti, který je vystřídán kolem dechu nebo při defekaci.
Vyšetření Pacienta	bušení Srdce Dolních Kvadrantech	Bolest může odhalit hmatatelné plynu nebo kapaliny v RLQ nadložních slepého střeva a nedovolené charakteristické borborygmi.
dechový Test	po nočním rychlém a bazálním odběru vydechovaného dechu se zkušební substrát požije. Další sbírky vydechovaného dechu se získají v 30minutových intervalech po dobu až 3 hodin. Zvýšení alespoň 20 dílů na milion (ppm) pro vodík nebo 10 ppm pro metan nad bazální hladinu svědčí o pozitivním testu na nedostatek disacharidázy.	přítomnost bolesti břicha nebo průjmu během testu je podpůrným důkazem pozitivního testu. Výhodou tohoto testu je, že odráží absorpční kapacitu celého tenkého střeva pro použitý substrát. Nevýhodou je, že test je časově náročný a vyžaduje samostatnou studii pro každý jednotlivý uvažovaný cukr. Malý počet jedinců neprodukuje vodík ani metan, a proto dá falešně negativní výsledek. Typicky se tyto případy projeví příznaky bolesti nebo průjmu během testu, ale jsou bez zvýšení hladiny vodíku nebo metanu v dechu.
test Intolerance laktózy	tento test je založen na sériovém měření glukózy v krvi po požití laktózy.	specificita LTT se pohybuje od 77-96% a citlivost od 76-94%. LTT se používá jen zřídka od zavedení dechových testů.
test látky snižující stolici		ve stolici lze detekovat Nevstřebané cukry. Tablet Clinitest dávají pozitivní reakci s glukosy, galaktosy, fruktosy, maltosy a laktosy (redukujících cukrů). Test není příliš citlivý a pozitivní výsledek pouze naznačuje přítomnost nevstřebaného cukru ve stolici, ale nemůže určit konkrétní cukr. Falešně negativní testy mohou nastat v důsledku předchozí bakteriální fermentace cukru v tlustém střevě. Tablety clinitestu nemohou detekovat sacharózu, laktulózu, sorbitol a mannitol, protože se jedná o neredukující cukr nebo cukrové alkoholy.
osmotická mezera	osmotická mezera se nejlépe stanoví měřením elektrolytů stolice a použitím výpočtové mezery= 290 – 2x (stolice na+ + k+).	průjem sekundární k deficitu disacharidázy obvykle vede ke zvýšené osmotické mezeře stolice (> 125 mOsm/kg). Osmotická mezera poskytuje nepřímou indikaci nedostatku disacharidázy a neidentifikuje příčinný cukr.
fekální pH		nízké pH stolice je charakteristické pro průjem způsobený malabsorpcí uhlohydrátů. U experimentálně vyvolaného průjmu je fekální pH <5.3 indikuje malabsorpci uhlohydrátů hlavní příčinou průjmu. ApH >5.6 naznačuje, že malabsorpce sacharidů není jedinou příčinou průjmu.
Stolice Elektroforéza		Tento test může identifikovat konkrétní nevstřebaný cukr ve stolici, pokud to bylo plně fermentované, které střevní bakteriální flóry. Tento test je časově náročný a nákladný, a proto se používá jen zřídka.
test disacharidázy		stanovení hladin enzymů disacharidázy lze získat z jediného vzorku biopsie tenkého střeva. Test nabízí jen několik laboratoří ve Spojených státech a po celém světě. Výhodou tohoto testu je, že může přímo měřit aktivitu všech disacharidáz s výjimkou trehalasy. Nevýhodou je, že vyžaduje endoskopii a biopsii sliznice tenkého střeva. Test také neodráží absorpční kapacity tenkého střeva pro jednotlivé cukry a výsledky mohou být zavádějící v případech, kdy střevní slizniční abnormality je nerovnoměrný, jako například u celiakie.

zobrazovací studie být užitečný? Pokud ano, které?

při disacharidové malabsorpci lze pozorovat obyčejný břišní rentgen prokazující plynnou distenzi tlustého střeva. Jedná se však o nespecifický nález, a proto zobrazovací studie nemají žádnou roli v diagnostice nedostatků disacharidázy.

potvrzení diagnózy

viz Obrázek 1. Algoritmus pro diagnostiku nejčastější disaccharidase nedostatek: malabsorpce laktózy

Obrázek 1.

Pokud jste schopen potvrdit, že pacient má disaccharidase nedostatek, a to, co léčba by měla být zahájena?

kompletní dietní eliminace symptomů způsobujících disacharidázu je léčebná. Tato léčba však není vždy možná, protože v potravinách a lécích existuje mnoho skrytých zdrojů těchto cukrů. Kromě toho může úplné vyloučení produktů laktózy vést k nedostatečnému příjmu vápníku.

jogurt může být tolerován jedinci s nedostatkem laktázy a poskytuje dobrý zdroj vápníku. Při požití laktózy s jídlem s vysokým obsahem tuku mohou být příznaky méně závažné kvůli pomalejšímu vyprazdňování žaludku. Konzumace plnotučného mléka nebo mléčné čokolády, spíše než odstředěné mléko, pít mléko s jídlem může snížit příznaky intolerance laktózy pravděpodobně v důsledku prodloužení vyprazdňování žaludku. Alternativně může být navrženo doplnění mléčných výrobků laktázou mikrobiologického původu.

suplementace enzymů je k dispozici pro malabsorpci laktózy (mnoho značek, jako je Lactaid©) a sacharózy (Sucraid© nebo čerstvé pekařské kvasnice).

Pro nedostatek laktázy, 1-2 kapsle užívat s mlékem nebo mléčné výrobky; pre-léčit mléka s 1-2 kapsle/litr mléka; Kapalina: 5-15 kapek/litr mléka; Tablety: 1-3 tablety s jídlem.

Pro nedostatek sacharózy, Kojence a Děti =15 kg: 8500 mezinárodních jednotek (1 mL), za jídlo nebo svačinu; Děti >15 kg a Dospělí: 17,000 mezinárodních jednotek (2 mL) na jídlo nebo svačinu.

Pokud je k dispozici, může být prospěšná konzultace o výživě. Vrozené nebo primární nedostatky disacharidázy vyžadují celoživotní léčbu. Sekundární disaccharidase nedostatky mohou být přechodné a nevyžadují léčbu, pouze dokud příčina je odstraněna a střevní sliznice zotaví.

jaké jsou nežádoucí účinky spojené s každou možností léčby?

u eliminačních diet nejsou žádné bezprostřední nežádoucí účinky. Při dlouhodobé eliminaci všech mléčných výrobků může dojít ke snížení příjmu vápníku. Pokud není další vápník získán z jiných zdrojů potravy nebo doplňků, existuje potenciální riziko snížení hustoty kostí. S enzymatickou substituční terapií není spojeno žádné významné riziko. Dosud nebyly hlášeny žádné známé nežádoucí účinky při použití přípravku Lactaid nebo Sucraid.

jaké jsou možné výsledky deficitu disacharidázy?

Primární formy vrozeným nedostatkem (vrozený nedostatek laktázy nebo primární hypolactasia), bude mít kompletní příznakem rozlišení, pokud terapeutická doporučení jsou dodržovány.

výsledek v případech sekundárních deficiencí disacharidázy závisí na základní příčině poškození střevní sliznice. V případech, kdy je možné obnovit sliznici po léčbě základní příčiny (např., celiakie) lze očekávat úplné vymizení symptomů a nakonec by mělo být možné obnovit požití všech disacharidáz.

co způsobuje toto onemocnění a jak časté je?

primární nedostatek laktázy je způsoben geneticky naprogramovanou postupnou ztrátou produkce střevní laktázy, ke které dochází po raném dětství u postižených jedinců. Epidemiologické údaje ukazují, že tento stav je častější v určitých etnických skupinách a geografických lokalitách. Údaje o prevalenci“ genu perzistence laktázy “ v různých částech světa byly publikovány v článku Itan et al. a jsou shrnuty (Viz Tabulka II.)

Jak se tyto patogeny/geny/expozice způsobují onemocnění?

vrozené nedostatky disacharidáz a primární nedostatek laktázy jsou způsobeny genetickými variacemi. Vrozený nedostatek laktázy je vzácné onemocnění, které se dědí autosomálně recesivním způsobem. Většina případů byla hlášena z Finska. Gen lidské laktázy je umístěn na chromozomu 2q21-22. Místo vrozeného deficitu laktázy bylo spojeno s intervalem 350 kilobáz více než 2 megabázy od genu laktázy-chlorizin hydrolázy.

nejčastější formou nedostatku laktózy je primární hypolaktázie (dospělého typu) charakterizovaná poklesem aktivity laktázy počínaje přibližně po 3 letech věku. Předpokládá se, že vývojově regulované proteiny vázající DNA down-regulují transkripci nebo destabilizují transkripty mRNA, což způsobuje sníženou expresi laktázy po odstavení.

perzistence laktázy je přičítána dědičnosti autozomálně dominantní mutace, která zabraňuje normálnímu maturačnímu poklesu exprese laktázy. Bylo zjištěno, že jednonukleotidový polymorfismus (SNP) -13910 T/C před kódujícím genem se podílí na regulaci enzymové aktivity. U bílých je CC genotyp SNP -13910 T / C před genem laktázy spojen s hypolaktázií dospělého typu, zatímco genotypy TC a TT jsou spojeny s perzistencí laktázy. Několik dalších variant bylo identifikováno velmi blízko polohy -13910, které jsou spojeny s perzistencí laktázy na Středním východě a v Africe.

vrozený nedostatek sacharázy-isomaltázy se vyskytuje u asi 0,2% u Severoameričanů evropského původu a asi 10% U Eskymáků Grónska. Jedná se o autozomálně recesivní poruchu. Gen sacharázy-isomaltázy se nachází na chromozomu 3 v lokusu 3q25-26. Postižení jedinci mají nedetekovatelnou aktivitu střevní sacharázy a sníženou aktivitu isomaltázy. Projevuje se během dětství po zavedení sacharózy do ovoce a džusů nebo glukózových polymerů v kojenecké výživě. Lidský gen maltázy-glukoamylázy (MGAM) je umístěn na chromozomu 7 v lokusu 7q34. Nedostatek maltázy-glukoamylázy byl zjištěn s prevalencí 1,8% u dětí s chronickým průjmem.

enzym Trehalázy tráví trehalózu disacharid nalezený v houbách, kvasinkách a řasách. Gen lidské trehalasy (TREH) je umístěn na chromozomu 11 v lokusu 11q23. Izolovaný nedostatek trehalasy se vyskytuje u 8% populace Grónska.

léky, zánětlivá onemocnění a patogeny mohou způsobit přímé poškození enterocytů nebo nepříznivě ovlivnit obrat buněk v tenkém střevě.

další klinické projevy, které mohou pomoci při diagnostice a léčbě.

snížená hustota kostí (kontroverzní).

špatný přírůstek hmotnosti (příležitostný a kontroverzní).

jaké komplikace můžete očekávat od nemoci nebo léčby nemoci?

neexistuje žádná komplikace spojená s léčbou deficitů disacharidázy.

jsou k dispozici další laboratorní studie; dokonce i některé, které nejsou široce dostupné?

genetické testování primárního deficitu laktázy (dospělého typu) je k dispozici v některých komerčních laboratořích. Tam byla dobrá korelace mezi C/C(-13910) genotyp a nízká aktivita laktázy (<10 U/g proteinu) u většiny dětí testovány na 8 let věku a v každé dítě starší než 12 let věku, což specificitu 100% a citlivost 93% pro genetický test.

jak lze zabránit nedostatku disacharidázy?

primárním příčinám deficitu disacharidázy nelze zabránit. Když je identifikován indexový případ, genetické poradenství a předvídavé vedení mohou být užitečné při včasné identifikaci dalších případů.

některým příčinám sekundárních nedostatků disacharidázy lze zabránit. Ukázalo se, že použití rotavirové vakcíny významně snižuje výskyt onemocnění, což zase sníží výskyt získaného deficitu disacharidázy. Podobně bylo prokázáno, že udržování vhodné výživy během a po infekční gastroenteritidě minimalizuje dlouhodobé poškození sliznice.

jaké jsou důkazy?

Reakce na dietní omezení, stejně tak užívání doplňků jako Lactaid pro nedostatek laktázy, nebo Sucraid pro Sacharázy isomaltózy byla dokumentována ve studiích a klinické praxi.

Škody, H. K., Bertele-Poškozuje, R. M., Bruer-Kleis, D. „Enzym-substituční terapie s kvasinkami Saccharomyces cerevisiae v vrozenou deficiencí sacharózy-isomaltózy“. N Engl J Med. svazek. 316. 1987. s. 1306-9. (U pacientů s vrozenou deficiencí sacharózy-isomaltózy, kteří konzumují sacharózy může zmírnit malabsorpce následným požitím malé množství životaschopných kvasinkových buněk, nejlépe na plný žaludek.)

Wang, L. H., Hartman, P. a. „geneticky naprogramovaná down-regulace laktázy u dětí“. Gastroenterologie. svazek. 114. 1998. s. 1230-6. (Geneticky naprogramovaná down-regulace genu laktázy je detekovatelná u dětí od druhého roku života, i když nástup a rozsah jsou poněkud variabilní.)

Troelsen, J. T., Olsen, J., Moller, J., Sjostrom, h. „Upstream polymorfismus spojený s perzistencí laktázy má zvýšenou enhancerovou aktivitu“. Gastroenterologie. svazek. 125. 2003. s. 1686-94. (Molekulární rozdíl mezi laktázová perzistence a nonpersistence je způsobena mutací v pozici -13910)

Probíhající spory týkající se etiologie, diagnostiky, léčby

nejsou žádné skutečné spory.