Dobrovolné požití drogy se sebevražednými úmysly je častější u pacientů s epilepsií nebo psychiatrických poruch než v běžné populaci.1 tímto způsobem jsou léky předepsané pro tyto stavy náchylné k intoxikaci.
Lamotriginu, širokospektré antiepileptikum (AED), je schválen pro léčbu epilepsie (jak v monoterapii a polyterapii) a také bipolární poruchou, kvůli jeho působení jako stabilizátor nálady.1 je široce používán díky své dobré snášenlivosti.1 Vzhledem k vysokému indexu toxicity ve srovnání s jinými AED však musíme být obeznámeni s jeho farmakologickým profilem a dalšími možnými nežádoucími účinky.
představujeme případ 38letého muže s osobní anamnézou arteriální hypertenze a migrény. V předchozím roce a půl, pacient zažil náhlé epizody ztráty vědomí bez prodromální nebo abnormální pohyby. Magnetické rezonanční skenování mozku a dlouhodobé video-EEG neodhalily žádné patologické nálezy, navzdory pozorovaným klinickým událostem. Byl však léčen lamotriginem v dávce 150 mg / 12 hodin, s omezenou adherencí k léčbě. Nepředložil žádnou historii užívání nebo zneužívání drog.
Tyto epizody vedly k lékařské odejít z práce, a vzhledem k rostoucímu počtu událostí, a možnost, že bude muset přestat pracovat trvale, pacient se pokusil o sebevraždu tím, že lamotrigin (celkové dávce přibližně 1000 mg). Jeho rodina ho našla na podlaze, téměř v bezvědomí, a byl převezen do nemocnice.
Po příjezdu, 8 hodin po poslední době byl viděn bez příznaků, představil arteriální krevní tlak hodnoty 148/70, tachykardie v 110bpm, saturace kyslíkem 95%, axilární teplota 36,2°C, a krevní glukózy úroveň 182mg/dL. Okraje jazyka byly kousnuty a pacient měl nevolnost a zvracení. Neurologické vyšetření odhalilo somnolenci, bradypsychii a částečnou orientaci; skóre Glasgow Coma Scale 13 bodů (otevření očí: 3; verbální odpověď: 4; motorická odpověď: 6); reaktivní, mírně miotičtí žáci; dysartrie bez jazykových změn a srozumitelné řeči; schopnost řídit se pokyny; žádné změny zorného pole; a vertikální nystagmus ve všech pozicích pohledu, s horizontální složkou. Představil žádná omezení při provádění vnější pohyby očí nebo zapojení dalších hlavových nervů, a ukázal, zachovalé svalové rovnováhy a citlivosti v končetinách, ataxie převážně postihující horní končetiny; všeobecných hyperreflexie s spontánní a trvalé dvoustranné kotník záškubů a bilaterální Hoffman znamení; bilaterální plantární flexor reflex; a žádná ztuhlost krku nebo jiné známky meningeálního postižení. Pacient také vykazoval mírnou utlačující bolest hlavy parietální převahy. Obecné vyšetření nezjistilo žádné další abnormality.
Nouzové studie odhalila, metabolická acidóza, s laktátu na 8,9 mmol/L; izolované leukocytóza (21700cells/mm3); normální renální a jaterní funkce; ionty vápníku a hořčíku v normální úrovni, a normální výsledky moči, a to s negativními výsledky v moči toxikologické vyšetření. Mozek CT a základní EEG studie nepřineslo žádné patologické výsledky, a lumbální punkce odhalila otevírací tlak 22.5cmH2O a mozkomíšního moku s žádné změny.
Čeká na výsledky koncentrace lamotriginu v krvi (vzorek extrahuje 8-12 hodin po požití), začali jsme tekutiny substituční terapie na podporu vylučování v případě intoxikace a udržuje klinické a hemodynamické monitorování, dokud lék byl vyřazen. Telemetrie nevykazovala žádné změny srdečního vedení nebo repolarizace a izolovanou epizodu horečky (37.8°C) bez infekčního zaměření. Pacient se postupně zlepšoval a zůstal asymptomatický po 48 hodinách. Výsledky koncentrace lamotriginu v krvi byly 17,2 mg / L, což nás vedlo k diagnostice metabolické encefalopatie sekundární k intoxikaci lamotriginem.
Lamotrigin je derivát fenyltriazinu, který působí inhibicí napěťově řízených vápníkových a sodíkových kanálů. Snižuje také uvolňování neuronálního glutamátu, které ovlivňuje serotonergní dráhu a inhibuje zpětné vychytávání serotoninu.1
vykazuje biologickou dostupnost 98% a dosahuje maximální koncentrace (Cmax) během 1-3 hodin po požití.1 poločas lamotriginu je přibližně 33 hodin (22-36h), se značnými rozdíly mezi individuals3; half-life se může snížit až o 25% chronicky léčených pacientů jako lék indukuje svůj vlastní metabolismus.1 Během své degradace prochází jaterní inaktivací, přičemž metabolit je nakonec vylučován ledvinami. Doporučené terapeutické rozmezí pro pacienty s epilepsií je 1-4 mg / L. Nicméně, nežádoucí účinky jsou vzácné u pacientů s koncentrací
mg/L a tato hodnota byla navržena jako horní hranice terapeutického rozmezí, podle odezvy.3
hlavní nežádoucí účinky ovlivňující centrální nervový systém a kardiovaskulární systém, vzhledem k léku akce na programy odpovědný za zahájení a šíření akčního potenciálu v nervech a svalech. Jeho inhibice zpětného vychytávání serotoninu by vysvětlila riziko serotoninového syndromu. Mezi další reakce patří syndrom přecitlivělosti s výrazným postižením kůže. Tyto nežádoucí účinky byly pozorovány při koncentracích od 15.5 mg/L, ale s žádnou jasnou korelaci mezi krevní koncentrace lamotriginu a klinické toxicity. Kromě toho, koncentrace pozorované zdá se liší u pacientů požití stejného množství drug3; někteří pacienti nemusí být přítomny toxické účinky navzdory předávkování.1
nejčastější neurologické prezentace jsou snížená úroveň vědomí a ataxie, následovaný závratě, zmatenost, neklid, dysartrie, nystagmus, bolest hlavy, křeče, a další zjištění související s serotoninový syndrom. Srdeční účinky, které jsou méně časté, zahrnují sinusovou tachykardii a rozšíření QRS a QTc s následným rizikem arytmie.1 nevolnost, zvracení a exantém jsou také časté.
V případě našeho pacienta, změněná hladina vědomí a trvalé spontánní klonus lze považovat za součást serotoninový syndrom, který splňuje Hunter kritéria pro tuto diagnózu,4 kromě laktátová acidóza, mírné horečka bez zjevného zaměření, a izolované leukocytóza, která normalizované v prvních 24 hodinách. Představil také další polymorfní neurologické příznaky, zejména nystagmus, ataxie a dysartrie. Pokud jde o srdeční projevy, představoval pouze omezenou sinusovou tachykardii. I když to nebyl svědkem, jazyk kousání a omezenou reaktivitu na počátku může být spojeno s zabavení, což je v souladu s paroxysmální křečovité akce předávkování některých Antiepileptik.1,3
naše léčba byla výlučně symptomatická vzhledem k uplynulému času. Nicméně, gastrointestinální dekontaminaci je možné, když pacienti jsou zkoumány brzy, i když předchozí ochrana dýchacích cest je nezbytné, vzhledem k riziku snížení úrovně vědomí a přítomnost záchvatů. Dalšími použitými léčbami jsou alkalizace hydrogenuhličitanem sodným, intravenózní lipidové emulze a dokonce hemodialýza, i když publikované zkušenosti jsou omezené.1,3
závěrem náš případ ilustruje polymorfní prezentaci intoxikace lamotriginem. Vzhledem k široké spektrum neurologických příznaků a asociace s serotoninový syndrom, považujeme za dobrý příklad pro ilustraci nežádoucí účinky nejčastěji používaných drog, že, v nepřítomnosti podezření, může být život ohrožující.