Endovenózní termální ablace superficialvenous systém, který využívá radiofrekvenční nebo laserenergy se stala preferovanou metodou treatsuperficial žilní nedostatečnosti. Velký saphenousvein (GSV) je nejčastějším zdrojem superficialvenous reflux, vyskytující se až v 70% pacientů presentingwith symptomatická křečových žil a žilní nedostatečnosti.1,2 Dalších méně běžných zdrojů povrchových venousreflux u této populace pacientů patří malé saphenousvein (SSV) a přední příslušenství velký saphenousvein (AAGSV).
SSV představuje druhý nejčastější zdroj superficiální žilní nedostatečnosti, vyskytující se až u 18% pacientů. Léčba SSV byla přezkoumána v apředchozí vydání endovaskulární dnes.3 izolovaný AAGSVreflux se vyskytuje přibližně u 10% pacientů se symptomatickýmikřečové žíly a povrchová žilní nedostatečnost.4,5 nedávný přehled pacientů léčených v naší instituci s endovenózní laserovou terapií (EVLT) je v souladu sTento odhad.5 Kromě toho je aagsv také zdrojemproudé křečové žíly a neschopnost saphenofemorální křižovatky (SFJ) po ligaci a stripování GSV.6
anatomie
AAGSV začíná u předních distálních až středních stehen a kursů směrem k SFJ přes přední proximální výšku. AAGSV je obvykle umístěn mimo saphenousfascii a odvádí přední a boční stehno. Arecent posmrtné studie přítoků SFJ, zejména přítomnost AAGSV pouze v 51% případů.7 kromě toho bylo zjištěno, že aagsv, pokud je přítomen, přímo odtéká do GSV 1 až 2 cm proximálně k SFJ (Obrázek 1).
ve slabinách je aagsv povrchní ke společné žílě a Nachází se laterálně k GSV a mediálně ke společné femorální tepně (Obrázek 2). GSV lze snadno odlišit od AAGSV na žilním duplexním ultrazvukuvyšetření sledováním průběhu žíly odžroinu po stehno. GSV zůstává mediální a pokračujepodléhá kolenu, zatímco aagsv má kratší průběha Nachází se vpředu a laterálně k GSV a končí na středním až distálním stehně.
normální průměr příslušného AAGSV je obvykle3 mm nebo méně, ale refluxující AAGSV má často průměr 5 mmnebo větší.4,5 průměrná délka AAGSV může varyanywhere od 5 do 25 cm na délku a může být tortuouswith několik vypouštění přítoku žíly.4,5
AAGSV neschopnost
žilní duplexní ultrazvukové vyšetření je nutnépřesně diagnostikovat a charakterizovat nekompetentníaagsv. Stanovení kompetence SFJ a GSV a rozpoznání anatomické variace je také rozhodující pro diagnostiku a léčbu povrchové žilní nedostatečnosti v důsledku aagsv.
Na Georgetown Žíly Centrum od prosince 2006 toJune 2008, celkem 313 končetin v 255 pacientů byly nalezeny tohave povrchní žilní insuficience zahrnující GSV,AAGSV, a SSV o žilní duplexní ultrazvukové vyšetření.Incidence izolovaného refluxu AAGSV byla 10% (31 limbůve 30 pacientech). Incidence AAGSV i Gsvrefluxu byla 1,6% (5 končetin z 5 pacientů).5
Aagsv je také zdrojem recidivujícího refluxu a varikoseveinů v stehnech pacientů, kteří již dříve podstoupili GSV a stripování.6 v naší studii zpacienti s izolovanou nedostatečností AAGSV, 16 končetin u 16 pacientů (51,6%) mělo rekurentní křečové žíly a předchozígsv léčba ipsilaterální končetiny. Šest pacientů mělo předchozívlt GSV a 10 pacientů mělo předchozí ligaci GSV a stripování. V jiné zprávě, 36.6% pacientů(12 z 33 pacientů) s izolovanou AAGSV reflux měl previousGSV léčby, tři pacienti podstoupili EVLT, andnine pacienti podstoupili ligace a stripping.4
neschopnost AAGSV často produkuje varikositidyv předním a bočním stehně. Pacienti s aagsv refluxemčasto mají velké, symptomatické varikozity nad přední a boční stehno (obrázek 3).
Léčba
endovenózní tepelná ablace aagsv je podobná léčbě GSV. Pacient je umístěn na zádech skoleno mírně ohnuté a kyčle zvenčí otočené. Po přípravě kůže a zakrytí je nekompetentní AAGSVZOBRAZENO a propíchnuto pod ultrazvukovým vedením.Kanylace AAGSV by měla být provedena nanejmenší bod refluxu,který se obvykle nachází nadoblast předního středního stehna. Ablační katétr pak může býtumístěné do AAGSV. Doporučujeme umístit tepelný ablační katétr
1 cm distálně od GSV, kde AAGSV obvykle odtéká (Obrázek 1). U pacientas nekompetentním AAGSV i GSV, který podstupujesoučasná léčba obou žil, by měl být v GSV umístěn také samostatný ablační katétr. Infiltracetumescentní anestetikum by mělo probíhat podobným způsobem, jakýmse provádí během ablace GSV.
po adekvátní infiltraci tumescentního anestetika by měla být zahájena termalablace, jako je tomu u GSV.Průměrná délka aagsv léčených v naší sérii pacientů byla 14,3 cm (rozsah, 5-22 cm; n = 36).5 v jiné zprávě byla průměrná délka AAGSV ošetřeného EVLT19 cm (rozsah, 14-24 cm; n = 33).4
u pacienta podstupujícího ablaci aagsv i GSV by měla být každá žíla ablakována postupně. Pořadí vkteré je každá žíla ablated, není důležité, i když myraději ablate AAGSV nejprve následuje GSV pomocí laserové energie.
Po ablaci AAGSV, ablační katétr isremoved a tlak je aplikován na místo vpichu dosažení hemostázy. Končetina se promyje sterilním fyziologickým roztokem a na místo punkce se umístí obvaz. Končetina jepak zabalené kompresním obvazem a pacientje propuštěn domů. Postprocedurní kompresní terapieby mělo pokračovat, jak je doporučeno pro GSV ablaci.
výsledky
tepelná ablace GSV využívající jak radiofrekvenci, tak laserovou energii byla prokázána jako účinná při léčbě GSV refluxu. Míra rekanalizace byla hlášena v rozmezí 1,7% až 5,5%.8stejné lze říci o tepelné ablaci aagsv.4,8 míry rekanalizace aagsv jsou považovány za < 1% ve zprávách s nejméně 1letým sledováním.4,8
V našem seriálu pacientů léčených s EVLT atGeorgetown fakultní Nemocnice, celkem 36 AAGSVswere ablaci v 36 končetin u 35 pacientů (30 žen, 5 mužů;průměrný věk, 51.8 y). Pět pacientů s refluxem aagsv i GSV podstoupilo současnou ablaci obou žil. Množství dodané tepelné laserové energiek AAGSV bylo 70 J / cm. Klinická klasifikace CEAP(klinická závažnost, etiologie nebo způsobit, anatomie a patofyziologie): C2, n = 20; C3, n = 6; C4, n = 6; C5, n = 2;a C6, n = 1. Současná flebektomie symptomatickýchvarikozity nebyly provedeny. Postprocedure venousduplex ultrazvuk ukázal úplnou ablaci 100% léčených AAGSVs po 3, 6 a 9 měsících.5
Na 3 měsíce po EVLT z AAGSV, následné sclerotherapyfor reziduální symptomatickou křečové žíly kvóty jen v 11 z 36 léčených končetin u 35 pacientů(30.6%), žádný z nich patří do podskupiny ofpatients, kteří podstoupili oba AAGSV a GSV ablace.Většina pacientů (70%) nevyžadovala dalšíléčba stehenních křečových žil. Komplikace, včetně hluboké žilní trombózy, flebitidy a celulitidynebyly pozorovány u žádného z léčených pacientů.5
v jiné zprávě 33 pacientů, kteří podstoupili EVLT AAGSV, nemělo rekanalizaci léčené žíly po 1 roce.4 na rozdíl od našich výsledků, více než polovina treatedpatients nutné další sklerotizace residualsymptomatic křečové žíly (20 z 33 pacientů, 61%).Komplikace byly omezeny na dva případy postprocedureflebitidy.
závěr
aagsv reflux je třetí nejčastější příčinou povrchní nedostatečnosti. AAGSV je přítomen přibližně50% pacientů a valvulární neschopnostaagsv je přítomen u 10% pacientů s povrchovým refluxem.Až 50% pacientů s refluxem AAGSV mělo předchozíléčba ipsilaterálního GSV. Endovenózní termalablace nekompetentního AAGSV je účinná a je spojena s minimálními komplikacemi.
James Laredo, MD, PhD, je odborný asistent, divize cévní chirurgie, oddělení chirurgie v GeorgetownUniversity Medical Center ve Washingtonu, DC. Sdělil, že nemá žádný finanční zájem na žádném zde uvedeném produktu nebo výrobci. Dr. Laredo může být dosaženo na (202)444-2255; [email protected].
Byung B. Lee, MD, PhD, je Klinický Profesor, Divize ofVascular Chirurgie, Oddělení Chirurgie v GeorgetownUniversity Medical Center ve Washingtonu, DC. Sdělil, že nemá žádný finanční zájem na žádném zde uvedeném produktu nebo výrobci. Dr. Lee může být dosaženo na (202) 444-2255; [email protected].
Richard F. Neville, MD, je Profesorem a Šéfem theDivision Cévní Chirurgie, Oddělení Chirurgie atGeorgetown University Medical Center ve Washingtonu, DC. Prozradil, že nemá žádný finanční zájem na žádném zde uvedeném výrobci. Dr. Neville může být dosaženv (202) 444-2255; [email protected].
- Myers KA, Ziegenbein RW, Zeng GH, et al. Duplexní ultrasonografické skenování pro chronickéžilní onemocnění: vzory žilního refluxu. Jaromír Jágr;21:605-612.
- Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, et al. Kde začíná žilní reflux? Jaromír Jágr 1997; 26: 736-742.
- Elias S, Khilnani N. léčba malé safénové žíly. Endovasc Dnes. 2008;7(8):60-64.
- Theivacumar NS, Darwood RJ, Gough MJ. Endovenózní laserová ablace (EVLA) anterioraccessory velké safény (AAGSV): zrušení sapheno-stehenní reflux s preservationof velké safény. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:477-481.
- Shin S, Lee BB, Deaton DH, et al. Endovenózní laserová ablace předního příslušenství většísafénní žíla. Prezentováno na: společnost pro vojenskou cévní chirurgii a Chesapeake Vaskularsociety 36. výroční zasedání. Bethesda, MD; prosinec 3-5, 2009.
- Garner JP, Heppell PS, Leopold PW. Boční příslušenství safénové žíly-častou příčinourekurentních křečových žil. Ann R Sb Surg Engl. 2003;85:389-392.
- Mühlberger D, Morandini L, Brenner e. žilní ventily a hlavní povrchové přítoky žilyv blízkosti saphenofemorální křižovatky. Jaromír Jágr 2009;49:1562-1569.
- Almeida JI, Raines J. radiofrekvenční ablace a laserová ablace v léčbě varikoseveinů. Ann Vascurg. 2006; 20:547-552.