Exacerbace cystické fibrózy: 3 · Management | Thorax

LÉČBA EXACERBACÍ

Mnoho pacientů s CF se dojít k exacerbaci bez nového organismu nebo zřejmé srážecí činidla. Většina z nich bude mít chronické plicní infekce Gram negativních organismů, jako jsou P aeruginosa, Burkholderia cepacia komplex, nebo Stenotrophomonas maltophilia. Mnoho kliniků CF bude během exacerbace léčit anti-pseudomonálními antibiotiky, pokud pacient měl předchozí plicní infekci P aeruginosa, i když se předpokládá, že to bylo eradikováno. Jiní pacienti mohli mít časté izoláty jiných běžných organismů, jako je s aureus, a měli by být léčeni podle nejnovějších citlivostí. Nicméně, řízení plicní exacerbace u pacientů s chronickým P aeruginosa bez zřejmé vyvolávající faktor představuje řadu dilemat:

1. Zda dát nitrožilní antibiotika.

2. zda použít jedno intravenózní antibiotikum nebo více než jedno.

3. která antibiotika si vybrat.

4. jak často a jak dlouho mají být antibiotika podávána.

existuje pouze jedna třída anti-pseudomonálních antibiotik, která působí perorálně-chinolony. Ciprofloxacin (tabulka 2) je nejčastěji používaným lékem v této třídě u CF. Míra rezistence na ciprofloxacin 30% byla hlášena u kmenů P aeruginosa izolovaných od pacientů s CF ve Velké Británii.32 pokud se používá perorální cesta, je jedinou možností podání druhého antibiotika v nebulizované formě(kolistin nebo tobramycin). Výběr intravenózních antibiotik nemusí vyžadovat hospitalizaci. Podobných výsledků lze dosáhnout při domácí intravenózní léčbě za předpokladu, že jsou vybráni vhodní pacienti a je k dispozici odpovídající komunitní podpora pro pacienty a rodiny.33

Četné studie prokázaly zlepšení příznaků, usilovně vydechnutý objem za 1 s, funkce plic, zátěžové kapacity a markerů zánětu po léčbě intravenózní antibiotika. Souběžně s antibiotiky se však může objevit řada dalších intervencí, jako je zesílení léčby clearance dýchacích cest.

malá studie porovnávala intravenózní anti-pseudomonální antibiotikum (ceftazidim) s placebem (obě skupiny dostávaly fyzioterapii a jinou podpůrnou péči) pro plicní exacerbace CF u pacientů starších 12 let. Mezi oběma skupinami byl malý rozdíl v počtu pacientů hodnocených jako „zlepšených“, i když ve skupině s placebem bylo více výpadků.34 jediná další studie srovnávající intravenózní antibiotikum s placebem pro exacerbace (u dětí s CF) zaznamenala dvě úmrtí a méně pacientů se zlepšenou funkcí plic ve skupině s placebem.35

mnoho pacientů s CF, kteří podstoupili více cyklů antibiotik, vyvine problémy s intravenózním přístupem, což ztěžuje nebo znemožňuje intravenózní léčbu antibiotiky. Za těchto okolností umožňuje včasné umístění intravenózního přístupového zařízení intravenózní léčbu včas. Tato zařízení však mohou mít za následek komplikace (viz níže).

kombinace anti-pseudomonálních antibiotik byla doporučena z důvodu obav, že monoterapie může být spojena se zvýšenou hladinou rezistence na antibiotika.36 systematický přehled jednotlivých versus kombinace antibiotické terapie zjistili, že studie byly špatné kvality, a žádné významné rozdíly lze nalézt v účinnosti nebo bezpečnosti. Nicméně, tam byl nevýznamný trend ke zvýšení úrovně rezistence k antibiotikům při teplotě 2-8-week follow-up s jediným ve srovnání s kombinací antibiotické léčby.37

pokud jsou zvolena dvě antibiotika, měla by mít jiný mechanismus účinku (pokud je to možné). Často se používá kombinace antibiotik na bázi β-laktamu a aminoglykosidů. Nedávno byl zájem o možnost studovat účinky antibiotik při použití v kombinaci (synergické testování) a použít je jako vodítko pro výběr antibiotik. To může mít zvláštní význam u infekcí mnohočetně rezistentním P aeruginosa. Nebylo však prokázáno, že by to vedlo ke zlepšení klinické odpovědi, pokud jsou použity výsledky synergického testování provedeného před exacerbací (na rozdíl od během exacerbace).38

, Kde B cepacia komplex byl identifikován v sekretu respiračního traktu, antibiotika jako meropenem a ceftazidim bylo prokázáno, že mají některé in vitro activity39 zatímco temocillin bylo prokázáno, že (v nekontrolované studii), že mají nějaký klinický přínos.40 Cotrimoxazol byl také použit a může být podáván perorálně.41 u citlivých kmenů s aureus lze použít intravenózní flukloxacilin (který může být kombinován s tobramycinem). Pro meticilin rezistentní s aureus (MRSA) je vhodný intravenózní teikoplanin (jednou denně). Pro orální léčbu, citlivost na antibiotika vzor může povolit, aby doxycyklin, který bude použit (dospělí a starší děti) nebo linezolid (dražší alternativa). Zatímco použití těchto antibiotik může zlepšit příznaky, MRSA je zřídka eradikována. Stenotrophomonas maltophilia je rozvíjející se patogen v CF a má in vitro citlivost na doxycyklin (dospělí a starší děti) a kolistin. Intravenózní kolistin je také účinný proti většině kmenů multirezistentní P aeruginosa (tabulka 2).32

velké randomizované kontrolované studie prováděné u dospělých a dětí ukázaly, že celkové denní dávky tobramycinu může být podáván jednou denně, spíše než ve třech rozdělených dávkách, jak bylo běžnou praxí v CF. Účinnost byla v obou režimech stejná a při léčbě jednou denně u dětí byla menší nefrotoxicita.42 podobně farmakokinetika ceftazidimu naznačuje, že by byl účinnější podáván jako kontinuální infuze. Studie kontinuálního versus intermitentního ceftazidimu však byly poddimenzovány a neprokázaly žádný rozdíl mezi režimy.43 bylo doporučeno minimální trvání antibiotické léčby 10 dnů.24 mnoho Center poskytuje 2 týdny léčby jako rutinu. Z randomizovaných studií nejsou k dispozici žádné důkazy o optimální délce léčby.

většina pacientů s CF umírá na respirační selhání.44 první epizoda respiračního selhání může začít jako plicní exacerbace u jedinců se závažným onemocněním. Neinvazivní ventilace může být užitečná u pacientů s respiračním selháním v krátkodobém horizontu. Ventilace s endotracheální intubací je spojena se špatným výsledkem, pokud je použita jako nouzová situace, i když přežití je lepší u dětí mladších 5 let.45 oblastí těžké bronchiektázie se může vyvinout v plicní absces vyžadující prodlouženou antibiotickou terapii a dokonce i perkutánní drenáž (obr. 3). U pacientů s intravenózním intravenózním přístupovým zařízením, u kterých se během intravenózních antibiotik vyvinou vysoké horečky, by měla být zvážena infekce přístupového zařízení. Candida je jedním z nejzávažnějších patogenů zjištěných za těchto okolností a může být léčena intravenózním amfotericinem (tabulka 2). Avšak i při vhodné antifungální léčbě je často nutné odstranit přístupové zařízení.

vhodné použití antibiotik je pouze součástí balíčku péče potřebné pro pacienty s CF trpící plicní exacerbací. Může být vhodná řada technik fyzioterapie hrudníku, včetně perkuse a posturální drenáže, techniky pozitivního výdechového tlaku a příležitostně použití ventilátoru ptáků. Pacienti s CF se mohou během exacerbace stát katabolickými a energetické požadavky se zvýší. Nicméně, chuť k jídlu může být snížena a spolknutí hlenu může vést ke zvracení, zvláště po gastrostomie nebo nazogastrickou kanály. Pečlivá kombinace clearance dýchacích cest a postupné zvyšování nutriční podpory může pomoci tento problém překonat. Krátkodobé užívání perorálních steroidů během plicní exacerbace může být prospěšné, ale chybí dobré důkazy.