Když Steven L. Cohn, MD, FACP, zpovídal Vnitřní Lékařství 2014 účastníci na perioperační management perorálních antikoagulancií, publikum-odezva systému se projevilo i počty lékařů výběr 3 různé odpovědi.
i když tam byl jen 1 správná odpověď, Dr. Cohn, profesor medicíny a lékařský ředitel UHealth Předoperační Posouzení Center na University of Miami, nebyl překvapen výsledky. „Zdá se, že všichni jsou zmatení,“ řekl, a to navzdory skutečnosti, že novější perorální antikoagulancia jsou na trhu již několik let.
“ to je něco, s čím se musíte vyrovnat. Budete je vidět čím dál víc, “ řekl. Kromě toho, že účastníkům poskytne rychlý základ pro novější perorální antikoagulancia, Dr .. Cohn je relace „Perioperační Medicína“ zhodnotil warfarin řízení (včetně překlenovacích) a úvahy s steroid, srdeční, diabetická, a plicní drogy.
“ existují 2 myšlenkové školy o tom, jak tyto léky spravovat. První je pokračovat ve všem, s co nejmenším narušením obvyklého režimu pacienta … Opačná myšlenková škola je „nedávejme jim nic, pokud to nepotřebují.‘ … Jeden z nich je přijatelný. Je to na vás, “ řekl Dr. Cohn.
Zkáza antikoagulační
kromě toho, že je filosofie, je riziko krvácení pro chirurgii a farmakokinetiku novější perorální antikoagulancia by měly být považovány za v perioperační management.
Dabigatran, rivaroxaban a apixaban jsou rychle působící léky. „Během několika hodin po užití pilulky je pacient antikoagulován,“ řekl Dr. Cohn. „Poločasy jsou podobné, možná trochu kratší pro rivaroxaban, ale je tu rozdíl v jejich metabolismu a renální clearance.“
ze 3 je dabigatran nejvíce ovlivněn funkcí ledvin a apixaban je nejméně. Dabigatran je na rozdíl od ostatních dialyzovatelný. Ale “ opravdu neexistuje žádný skutečný reverzační prostředek nebo protijed. Studují 4-faktor PCC a pracují na specifických protilátkách, ale z větší části tyto léky rychle nezvrátíte,“ řekl Dr. Cohn.
navzdory rozdílům léčiv je jejich perioperační léčba podobná. „Obecně … zastavíte je alespoň jeden den před nízkým rizikem krvácení a normální funkcí ledvin, přidáte další den pro zhoršenou funkci ledvin, přidáte další den, pokud chcete menší účinek krvácení nebo žádný účinek krvácení, “ řekl Dr. Cohn.
Pokud je krvácení obzvláště velkým problémem, léky by mohly být zastaveny o další den dříve, řekl. Například u pacienta s clearance kreatininu pod 50 mL / min, který podstoupil neurochirurgický postup, by perorální antikoagulant mohl být zastaven 3 až 4 dny před operací.
i když je tolik času mimo lék, není třeba přemostit heparin. „Nevěřím, že by někdo měl být někdy přemostěn těmito drogami,“ řekl Dr. Cohn. „Pokud to zastavíte ten další den nebo 2 dříve, je to proto, že se obáváte, že droga bude stále kolem, takže není důvod přemostit pacienta.“
Warfarin
Pokud je na druhé straně chirurgický pacient na warfarinu a má vysoké riziko sraženiny, doporučuje se přemostění podle pokynů American College of Chest Physicians, které Dr. Cohn diskutoval. Vysoké riziko zahrnuje pacienty s mechanickou chlopní s mitrálními chlopněmi, staršími aortálními chlopněmi nebo mrtvicí v minulosti 6 měsíce; pacienti s fibrilací síní s cévní mozkovou příhodou za poslední 3 měsíce nebo skóre CHADS2 5 nebo 6; a pacienti, jejichž žilní tromboembolie je buď nedávná (do 3 měsíců), nebo je výsledkem těžké trombofilie.
pacienti se středním rizikem by měli být přemostěni nebo ne „případ od případu“, podle Dr. Cohna a pokynů. Pokud ano, „nízkomolekulární heparin je preferován před nefrakcionovaným heparinem z nákladově efektivních důvodů-pacient nemusí být v nemocnici—“ řekl.
po operaci můžete pacienta často vrátit zpět na warfarin. „Ustoupili jsme na postop straně, pokud jde o překlenutí s plnou dávkou antikoagulace se týká těchto pacientů. Začnete warfarin buď v noci po operaci, nebo příští noc. Není důvod čekat několik dní, jak to bude trvat nejméně 3 dny, nebo více pro pacienta na terapeutické úrovni,“ řekl Dr. Cohn. Mezinárodní normalizovaný poměr pacienta (INR)by měl být denně kontrolován, dokud není zpět na 2.
Pokud však pacient s warfarinem potřebuje naléhavou operaci, jsou možnosti čerstvé zmrazené plazmy a intravenózního vitamínu K. Alternativně, „můžete použít buď 3-nebo 4-faktor PCC, a ve vzácných případech, pouze pokud život ohrožující krvácení, byste zvážit použití aktivovaného faktoru 7,“ řekl Dr. Cohn.
naléhavé případy, například pacienti se zlomeninou kyčle, mohou mít před operací trochu více času na zvrácení antikoagulace. „Zde můžete podat nízkou dávku perorálního vitaminu K, obvykle 1 až 2 mg. Pro většinu pacientů, nejméně pacientů bez onemocnění jater, měli byste být schopni k poklesu jejich INR z terapeutického rozmezí (2 až 2,5) na méně než 1,5 v 24 hodin,“ řekl.
ať už je pacient na warfarinu nebo novém antikoagulantu, ať už je jeho chirurgický zákrok urgentní nebo volitelný, komunikace je zásadní pro perioperační léčbu. „Musíte říct chirurgovi a anesteziologovi: to je to, co mám v plánu udělat, takto to plánuji, to bude časový rámec,“ řekl Dr. Cohn.
Krevního tlaku a glukózy
Anesteziologové mohou mít silné názory o některých dalších léků, že jste debatují, zda se má zastavit před operací, například, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitory).
„Tyto léky byly kolem roku 1980, a v 25 letech, když jsem byl v New Yorku, skoro jsem nikdy nepřestal ACE inhibitory na nikoho, nikdy věděl, že někdo, kdo měl refrakterní hypotenze, a nikdo nebyl znepokojen,“ řekl Dr. Cohn. „Ale když jsem přišel do Miami, aktuální pocit mezi anesteziologové je, že nechtějí riskovat a nechtějí, aby pacienti na ně, pokud mají srdeční selhání nebo onemocnění věnčitých tepen, nebo pokud jejich krevní tlak je nekontrolované.“
není žádný důkaz, že pokračování ACE inhibitory nepříznivě ovlivňuje sazby srdeční infarkt nebo smrt, ale mnozí lékaři se je zastavit, a blokátory receptorů angiotensinu, v den operace musí být bezpečný, Dr. Cohn řekl.
Diuretik může jít buď způsobem, jako dobře, s omezenými důkazy, není rozdíl, jestli budete pokračovat nebo zastavit v den operace. „Pokud pacient byl na chronicky nejméně několik týdnů, nebo více, oni dosáhli rovnovážného stavu, a pokud si vezmou další dávku, nebudou se náhle vyschnout a stát se hypovolemický a hypokalemická,“ řekl.
perioperační řízení léčby diabetu se také liší. Ačkoli mnoho lékařů snižuje bazální inzulín v den operace, nemusí to být nutné. „Pokud je pacient na vhodné dávce bazálního inzulínu, ať už jedí nebo nejí, neměl by se příští ráno stát hypoglykemickým. Pouze pokud nebudou jíst po dlouhou dobu, pokud budou mít odpoledne operaci, pokud mají závažné onemocnění ledvin nebo jsou na dialýze, nebo pokud měli epizody hypoglykémie, snížil bych tuto dávku inzulínu, “ řekl Dr. Cohn.
Metformin byl tradičně zastaven 48 hodin před operací, ale mělo by být v pořádku ho zastavit, stejně jako jiné perorální léky na diabetes, ráno po operaci, doporučil Dr. Cohn.
základní léky
Uprostřed této nejistoty existují některé léky s určitými doporučeními. „Existují určité léky, které jsou považovány za nezbytné a je třeba je vždy pokračovat. Patří mezi ně srdeční léky, plicní léky a steroidy, “ řekl Dr. Cohn.
steroidy by měly nejen pokračovat, ale potenciálně zvyšovat, pokud má pacient potlačení osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny. To lze často posoudit podle současné dávky prednisonu. „Pokud jste byli na méně než 5 mg za den, pokud budete mít druhý den terapie 10 mg nebo méně, nebo žádné dávky za méně než 3 týdny, je to asi není potlačení. Pokud jste na 20 mg nebo více 3 týdny nebo více, osa je pravděpodobně potlačena, “ řekl Dr. Cohn.
pacienti v první kategorii nepotřebují steroid s dávkou stresu pro menší chirurgický zákrok, zatímco ti v druhé pravděpodobně ano. Problém je mezi pacienty. „Můžete jim buď dát empirické steroidy, nebo provést stimulační test ACTH,“ řekl Dr. Cohn. Neexistují však žádné definitivní důkazy o tom, jak postupovat podle výsledků testů. „Je to všechno teoretické, a proto jsem test neudělal od roku 1984. Jen dávám empirické steroidy, “ řekl.
srdeční léky
pokud jde o srdeční léky, výzkum ukazuje, že léčba beta-blokátory by měla pokračovat během chirurgického zákroku. „Existují důkazy o rebound ischemii a rebound hypertenzi, pokud se náhle zastaví,“ řekl Dr. Cohn. Doporučení také vyžadují pokračování statinů, ale v současné době existuje debata o tom, zda zahájit beta blokátory nebo statiny profylakticky před operací.
zda a kdy přestat aspirin je další choulostivý problém. „To závisí na indikaci. Proč je pacient na aspirinu? Jaký typ operace se chystají?“řekl Dr. Cohne. Pacienti, kteří měli nedávnou srdeční příhodu, a pacienti podstupující postupy s malým rizikem krvácení, jako je operace katarakty, by měli pokračovat v aspirinu.
“ při absenci nedávné události nebo koronárního stentu bych řekl, že ji lze zastavit,“ řekl. „Asi by to mělo být zastaven, protože POISE 2 studie ukázala, že nebyl žádný přínos v pokračování aspirin, pokud jde o snížení perioperační infarkt myokardu, nebo smrt, ale tam bylo zvýšené riziko velkého krvácení.“
ale možná nebudete muset zastavit aspirin tak daleko předem, jak si myslíte, Dr. Řekl Cohn. „Doporučení je, aby to zastavit 5 na 7 nebo dokonce 5 až 10 dní dříve, protože aspirin je ireverzibilní inhibitory krevních destiček, a to je časový rámec, budete muset doplnit své celé seskupení krevních destiček,“ řekl. Pacient však obvykle nepotřebuje tolik krevních destiček pro operaci. Do 3 dnů by měl mít alespoň 50 000 krevních destiček, což by mělo stačit pro většinu operací.
„Pokud to zastavíte, 3 dny předtím je pravděpodobně v pořádku, zejména u někoho, o kom si myslíte, že je vyšší riziko,“ řekl Dr. Cohn. „Pokud to zastavíte příliš daleko předem, více než 2 týdny předtím, existují důkazy o hyperkoagulačním stavu způsobeném tímto stažením, takže to nedělejte.“
Pacienti s stentů potažených léky by měly být uchovávány na antiagregační léčbu po dobu nejméně prvních 12 měsíců, podle většiny doporučení. Pokud je musíte sundat, pokračujte v aspirinu a zastavte klopidogrel nebo tikagrelor 5 dní před operací. „I když je klopidogrel ireverzibilním inhibitorem krevních destiček a tikagrelor je reverzibilní, jedná se o doporučení,“ poznamenal Dr. Cohn. Prasugrel by měl být vysazen 7 dní předtím.
nejméně týden před operací je také doporučený čas k zastavení jakýchkoli bylinných léků, pokud máte šanci. „Někdy se ani neptej, někdy pacient není dobrovolně, někdy nemají ani přemýšlet o tom, jak léky,“ řekl Dr. Cohn.
v této otázce a obecně se perioperační léčba spoléhá na dobrou komunikaci. „Musíte pacientovi poskytnout výslovné pokyny, co má užívat. V ideálním případě by to mělo být zapsáno-seznam jejich léků, jako je usmíření léků, a pak, „vezměte“ “ neberte.'“
Pokud je pacient hospitalizován, tyto jasné pokyny by měly jít zdravotní sestře. „Mělo by to být‘ NPO po půlnoci s výjimkou …“léky, které chcete dát. V opačném případě mohou sestry říci, že pacient je NPO, a pacient nedostane potřebné léky, než půjdou na sál, “ řekl Dr. Cohn. „A pokud je operace naplánována před ranními léky, měli by je obdržet na výzvu na OR.“