Hranic, v Neurologii

Úvod

neuralgie Trigeminu (TN), také nazýván jako „tic douloureux,“ je náhlý, obvykle jednostranné, těžké, krátké, bodání, a opakující se bolest v distribuci trojklanného nervu s prevalencí 4 na 100 000 v obecné populaci (1). Dosud bylo vyvinuto mnoho možností léčby, které umožňují úlevu od bolesti u pacientů s TN. Až do dnešního dne, farmakoterapie, perkutánní radiofrekvenční termokoagulace (PRT) trigeminal ganglion (2), glycerol injekce, balón komprese, stereotaktické radiochirurgie, a mikrovaskulární dekompresí (MVD) byly použity k léčbě TN. Mezi nimi je terapie první linie farmakologická terapie, protože je ve většině případů okamžitě dostupná a obvykle účinná. Pokud farmakologická léčba selže kvůli špatné kontrole bolesti nebo netolerovatelným vedlejším účinkům, často se zvažují jiné techniky, jako je PRT a MVD.

bylo provedeno několik studií s cílem porovnat účinnost a bezpečnost různých technik (3-6). Podle nejnovějších publikací nabízí MVD dlouhodobě nejlepší výsledky, pokud jde o zlepšení kvality života a úlevu od bolesti (7). PRT nabízí dobrou účinnost (více než 90%), ale s vysokou mírou relapsu (15-20%) (8-10). Je však třeba poznamenat, že PRT je obvykle lepší volbou pro starší pacienty kvůli nižší morbiditě a mortalitě ve srovnání s MVD (11). Kromě toho nabízí PRT nejvyšší míru úplné úlevy od bolesti (12).

PRT může být podroben stejnému pacientovi při relapsech TN, zejména u pacientů ve vyšším věku (13). Některé předchozí studie zkoumaly, zda může být opakovaná PRT použita u pacientů s rekurentním TN (13-16), ale většina z nich neporovnala účinnost a bezpečnost opakované PRT s kontrolní skupinou, tj. Tyto znalosti jsou velmi potřebné, protože rekurentní TN je velkou výzvou pro klinické lékaře a stále není jasné, zda opakovaná PRT může být účinná u pacientů s rekurentní TN, zejména u těch, kteří nemohou podstoupit léčbu MVD kvůli související morbiditě nebo mortalitě. Kromě toho byla frekvence a závažnost nežádoucích účinků pro opakovanou PRT do značné míry nejasná, což jsme se v této studii zaměřili na prozkoumání.

Metody

Pacienti

Tato studie byla schválena Etickou komisí z Druhé Nemocnice Hebei Lékařské Univerzity, a písemný informovaný souhlas (včetně obrázků pro zveřejnění) byl získán od všech pacientů před zapojením do studie. Všechny metody byly provedeny v souladu s příslušnými pokyny a předpisy Nemocnice. Od ledna 2013 do Května 2013, celkem 72 pacientů s TN byly jedinečnou 3-D CT-guided PRT v Nemocnici a byli zařazeni do naší studie. Mezi nimi, 31 pacientů, kteří obdrželi PRT, než byli léčeni opakované PRT (skupina A), a 41 TN pacientů, kteří nikdy nedostali žádnou operaci byli léčeni počáteční PRT (skupina B). Všichni tito pacienti byli sledováni po dobu 2 let.

všichni pacienti byli vybráni na základě následujících kritérií: (1) primární TN z horní a/nebo dolní čelisti divizí více než jeden rok na základě příznaků popsaných podle Mezinárodní Klasifikace bolesti Hlavy Společnosti, (2) selhání farmakologické řízení více antiepileptik nebo recidivy po PRT, (3) bolest na vizuální analogové stupnici (VAS) se skóre více než 7/10 a se špatnou kvalitou života kvůli bolesti, (4) jednu nebo více z následujících: špatná kandidaturu na celkové anestezii, odvahou suboccipital kraniotomie, preference pacienta, aby se zabránilo kraniotomie pro MVD, a (5) normální mozek pomocí magnetické rezonance.

Pacienti, kteří podstoupili další invazivní nebo neinvazivní management (balón komprese, glycerol rizotomie, gama nůž, MVD) a u pacientů s bolestí obličeje jiné než TN byli ze studie vyloučeni.

PRT operace

byla zjištěna podrobná anamnéza a rutinní vyšetření krve bylo provedeno před operací u všech pacientů. Bylo také vyšetřeno CT / MRI zobrazování hlavy.

operace byla provedena v operačním sále CT se sterilizací. Operační postup byl pacientům vysvětlen před operací a byl proveden pod vedením 3-D CT. Pacienti byli před operací nalačno nejméně 6 hodin a profylaktické antibiotikum bylo podáno 1 hodinu před operací. Během operace byl monitorován elektrokardiogram, krevní tlak a pulzní oxymetrie. Nízká dávka intravenózního fentanylu a midazolamu byla obvykle podávána pro analgezii a sedaci. Pacienti byli během operace vzhůru.

všichni pacienti podstoupili PRT (počáteční nebo opakované) jediným chirurgem, aby se zabránilo heterogenitě provozního zkreslení. Podle Sladké technika, pacient lhal v poloze na zádech na stole, a hlava a krk byly v normální poloze. Hartelovy značky byly nakresleny přes obličej značkovací tužkou a bod vstupu jehly byl obvykle 3 cm k úhlu úst. Další dva body byly (1) střední rozpětí žáků a (2) bod 2.5 cm přední štít na jařmovém oblouku, aby sloužily jako letouny pro přesměrování jehlu do foramen ovale (17).

Po lokální infiltrace 0,5% lidokainu (10 ml) podél trajektorie zavedení kanyly přes kůži a podkožní tkáně, 22-manometr, 10-cm radiofrekvenční kanyly s 5-mm active tip byl použit. Kanyly následoval přímka směřuje k žákovi, při pohledu z přední a prošel 3 cm v přední části zevního zvukovodu při pohledu ze strany, a pak nastavit plynule kolem foramen ovale bez nepohodlí pacienta. Jakmile jehla dosáhne lebky, screening baze lební CT byla provedena (ve 2 mm odstupech, 120 kV, 500 mAs, Philips Brilliance CT, Holandsko) k dosažení 3-D, obrázek a potvrdit vztah mezi lokalizace hrotu jehly a foramen ovale. Na základě 3-D obrazu byla jehla upravena tak, aby vstoupila do foramen ovale. Vstup do foramen ovale byl ve většině případů snadný, ale několik případů bylo obtížné dosáhnout a bylo třeba několik pokusů. CT vyšetření byla provedena k potvrzení správné lokalizace a hloubky špičky kanyly do foramen ovale (Obrázek 1).

pro různé kořeny trigeminálního nervu aferentní do trigeminálního ganglionu obdržel každý kořen senzorický vstup z různých oblastí obličeje. Stimulace při 50 Hz, 0,1-0.2 V byl použit k identifikaci nervové divize ujistěte se, že elektrody tip dosažení pozice, zatímco uvedení pacienta subjektivní zpráva citlivosti v reakci na stimulaci. Stylet byl poté odstraněn z kanyly a byla provedena aspirace, aby se zajistilo, že neexistuje mozkomíšní tekutina (CSF) nebo krev. Pokud by byl odsáván CSF, byla by upravena lokalizace špičky kanyly. Injekce 2% lidokainu (0,2 ml) do trigeminálního ganglionu pomohla zmírnit bolest termokoagulace. PRT léze při 75°C byla prováděna po dobu 90 s. K dosažení účinné úlevy od bolesti byla špička kanyly obvykle přemístěna a byla provedena další tepelná léze. Po tomto, kanyla byla odstraněna, a u pacientů byla provedena na oddělení a propuštěn po 48 h. Operace se opakuje-li uspokojivou úlevu od bolesti je dosaženo po 48 h.

Účinnost

vizuální analogové stupnice (VAS), který se skládá z 10 cm čára s dvěma koncovými body označen jako „žádná bolest“ a „nejintenzivnější bolest, jakou si lze představit“ byl použit k posouzení intenzity bolesti. Skóre VAS bylo získáno před operací a 48 hodin po operaci prostřednictvím osobních rozhovorů. Konečný výsledek byl rozdělen do tří kategorií: výborná, dobrá a špatná. „Výborně“, byl používán u pacientů, kteří byli bez bolesti; „dobré“ používá pro ty, kteří byli v bolestech, ale s VAS skóre ≦2, aniž by léky na 48 h; „chudý“ používá pro ty, kteří byli v bolestech, s VAS skóre ≧3 s nebo bez léků.

míra recidivy

recidiva byla definována jako návrat trigeminální bolesti, která měla stejné vlastnosti jako předoperační, se skóre vas ≧3 a frekvencí bolesti ≧3krát denně bez použití léků. Všichni pacienti byli sledováni a vyšetřováni po 6 měsících, 1 a 2 letech. Skóre VAS po 2 letech sledování bylo získáno prostřednictvím telefonických rozhovorů nezávislým lékařem, který se studie nezúčastnil, a byla také zaznamenána doba recidivy.

Komplikace Během Operace

Nevolnost, zvracení, srdeční frekvence změny (bradycardiaor tachyarytmie), změny krevního tlaku (hypertenze nebo hypotenze) a dalších komplikací (jiných hlavových nervů paréza, mozkomíšního moku píštěle, a nitrolební krvácení) během provozu byly zaznamenány. Pokud jde o dlouhodobé výsledky, všichni pacienti byli dotazováni na žvýkací slabost, dysestézie a necitlivost rohovky po PRT.

Statistika

SPSS verze 13 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) byl použit pro statistickou analýzu. Data byla analyzována z hlediska účinnosti operace, recidivy bolesti a komplikací. Neparametrická data byla analyzována pomocí testu Mann Whitney. Další data byla analyzována pomocí Studentova t-testu mezi oběma skupinami. Kategorická data byla analyzována pomocí Fisherova přesného testu. Výsledky byly prezentovány jako průměr (SD). Rozdíly byly považovány za statisticky významné, když P < 0.05.

Výsledky

Od ledna 2013 do Května 2013, celkem 72 pacientů s TN byly jedinečnou 3-D CT-guided PRT v Druhé Nemocnice Hebei Lékařské Univerzity a byli zařazeni do naší studie. Mezi nimi bylo 31 pacientů s rekurentní TN léčeno opakovanou PRT (skupina A) a 41 pacientů s TN bylo léčeno počáteční PRT (skupina B).Výchozí charakteristiky pacientů jsou shrnuty v tabulce 1. Žena v obou skupinách převyšovala muže. Průměr ± SD věk byl 68.52 ± 11.61 let ve skupině A a 67.15 ± 11.57 let ve skupině B, v tomto pořadí. Většina z těchto pacientů byly správně zapojeny s 61.3% ve skupině A a 61,0% ve skupině B Mandibulární nerv byl zapojen v 58.1% ve skupině A a v o 48,8%, ve skupině B, vzhledem k tomu, že oba maxilární a mandibulární nervy byly zapojeny v 41.9% ve skupině A, a 51,2% ve skupině B. průměr ± SD délka neuralgie byl 9.94 ± 5.69 let a 10.12 ± 5.73 let ve skupině a a skupině B, v tomto pořadí. Hypestézie obličeje existovala u 10 (32,3%) pacientů ve skupině A a žádný z nich nebyl zaznamenán ve skupině B před operací. Všech 10 pacientů pocítilo mírnou hypestézii obličeje.

Účinnost

nejsou žádné technické selhání v naší studii, a úspěšný vstup do foramen ovale bylo dosaženo ve všech případech. Po opakované PRT byla míra úplné úlevy od bolesti (vynikající) 96,8% (30/31) ve skupině a, zatímco 97,6% (40/41) u pacientů dostávajících počáteční PRT ve skupině B.jeden pacient ve skupině A a jeden ve skupině B vyžadoval opakovanou operaci.

Komplikace Během Operace

komplikace během operace byly zaznamenány (Tabulka 2), a tam byl žádný rozdíl mezi oběma skupinami. Obličeje hypestézie došlo u všech pacientů (100% ve skupině A, a 100% ve skupině B) bezprostředně po operaci. Všichni po operaci pocítili mírnou hypestezii obličeje. Nevolnost a zvracení se vyskytly u 4 (12,9%) pacientů ve skupině A a 5 (12,2%) ve skupině B během operace. Změna srdeční frekvence (bradykardie nebo tachyarytmie)se objevila u 22 (71, 0%) pacientů ve skupině A a 30 (73).2%) ve skupině B během operace. Hypertenze se vyskytla u 20 (64.5%) pacientů ve skupině A, a 29 (70.7%) ve skupině B. Ne hypotenze byla zaznamenána.

Žvýkacích svalů, slabost došlo v 3 (9.7%) pacientů ve skupině a a 4 (o 9,8%) pacientů ve skupině B. Během a po operacích PRT nebyla zaznamenána necitlivost rohovky, keratitida, jiná paréza kraniálního nervu,píštěl mozkomíšního moku, anestézie Dolorosa a intrakraniální krvácení a nebyla hlášena žádná smrt.

recidiva TN

procento rekurentní TN v 6, 12 a 24 měsících bylo 3,2, 9,7 a 19,4% ve skupině A, zatímco ve skupině B to bylo 2,4, 9,8 a 17% (Tabulka 3). Nebyl žádný významný rozdíl.

Diskuse

TN je porucha trojklanného nervu, který vede intenzivní epizodická bolest, která zhoršuje kvalitu života. K dispozici je široká škála léčebných strategií a ukázalo se, že PRT je dobře zavedenou léčebnou modalitou (18, 19). Perkutánní léze trigeminu pro léčbu neuralgie trigeminu byla poprvé popsána v roce 1914 Hartelem (20). Bílá a sladká rafinovaná procedura s použitím krátkodobě působícího anestetika, elektrické stimulace (21, 22). S pomocí obrazové kanylace foramen ovale, jako je CT a fluoroskopie, se postup v posledních letech stává mnohem jednodušší a bezpečnější. Důvodem PRT na TN je přerušení periferních podnětů k dosažení centrálního nervového systému (23). V případě potřeby může být provedeno u stejného pacienta více než jednou, ale jeho účinnost a bezpečnost je stále nejasná, zejména u pacientů v Číně, které jsme se v této studii pokusili prozkoumat.

lokalizační modality řízené CT zobrazováním jsou zdaleka nejlepší strategií. Přidání trojrozměrné (3-D) zobrazovací rekonstrukce přineslo účinnější a bezpečnější výsledky než dvourozměrné zobrazování (24). Trojrozměrná rekonstrukce může pomoci chirurgovi mít u každého pacienta jasnou pevnou látku foramen ovale s různým tvarem. V naší studii lze často pozorovat anatomické rozdíly ve velikosti a tvaru foramen ovale, včetně integrace foramen ovale a foramina spinosum. Někdy je u některých pacientů deficit lebky na anterolaterálním aspektu foramen ovale, což může bez prevence vést k katastrofickým komplikacím. Před operací by měla být získána trojrozměrná zobrazovací rekonstrukce základny lebky, která pomáhá najít anatomické variace a zabránit neúmyslnému poškození okolních neurovaskulárních struktur. Umístění do foramen ovale a hloubka průniku kanyly jsou vizuální, což poskytuje důvěru chirurgovi a nesmírně zvyšuje bezpečnost pacientů. Kromě toho, u pacientů s kostnaté výtečnosti kolem foramen ovale, které mohou zasahovat úspěšné kanylace během konvenční technika, trojrozměrné rekonstrukce obrazu je účinnější a přesnější než jiné techniky. Obecně se doporučuje, aby jehla směřovala k anterolaterálnímu aspektu foramen ovale a „vešla“ do foramen (25). Tím se snižuje možnost blízkosti krční tepny a střední meningeální tepny. Kromě toho může pacient ležet v poloze na zádech na stole, s hlavou a krkem v obvyklé poloze vedené trojrozměrným zobrazením. Takové techniky jsou pohodlnější pro pacienty s rachiocyfózou a některé staré pacienty než ty, které jsou vedeny dvourozměrným zobrazováním, které vyžadují prodloužení krku a někdy je pro tyto pacienty nemožné.

Podle prospektivní studie 154 pacientů léčených PRT a byli sledováni po dobu 15 let (9, 25), 153 (99%) z nich získané počáteční úlevu od bolesti po PRT a bolest přetrvávala pouze v jednom (1%) pacienta. Další studie založená na 1561 pacientech uváděla míru 97,6% počáteční úlevy od bolesti (12). V naší studii jsme zjistili, že sazby okamžitou úlevu od bolesti a úlevu od bolesti po 48 h byly do značné míry podobné u pacientů léčených přípravkem opakovat PRT a ty s počáteční PRT, což naznačuje, že opakované PRT byl dobrou volbou u pacientů s rekurentními TN. Kromě toho byla míra opakovanosti srovnatelná mezi oběma skupinami po 2 letech sledování a byla v souladu s některými předchozími zprávami (8, 9). Naše data naznačují, že účinnost opakované PRT byla srovnatelná s počáteční PRT.

hlavní problémy, které brání rozšířenému používání PRT, jsou vedlejší účinky. Dále jsme testovali bezpečnost opakované PRT ve srovnání s počáteční PRT. Zjistili jsme, že mezi oběma skupinami nebyl žádný rozdíl komplikací během a po operaci, což naznačuje, že opakovaná PRT byla bezpečným operačním postupem pro pacienty s rekurentním TN. Pozorované komplikace v naší studii byly do značné míry v souladu s předchozími zprávami. Bylo hlášeno, že žvýkací slabost byla až 29%, což bylo vyšší než údaje v této studii. Zjistili jsme, že žvýkacích svalů, slabost došlo u přibližně 10% pacientů v obou skupinách, což může být způsobeno (1) vylepšené zobrazování a jehly lokalizace pomocí 3-D CT a (2) přesné mapování před lesioning.

míra recidivy po léčbě je dalším důležitým problémem při léčbě TN. Dvě studie uvádějí, že opakování sazby se pohybovaly od 7,8-25% 11,6 a 14 let, respektive (8, 9). Míra recidivy u pacientů obdržel počáteční PRT byla srovnatelná, aby pacienti dostávali opakované PRT v naší studii, což naznačuje, že opakované PRT má srovnatelné míra recidivy ve srovnání s počáteční PRT.

při interpretaci dat je třeba mít na paměti několik omezení. Nejprve byli vyloučeni pacienti s V1 nebo V1+V2 TN. PRT z supraorbitální nerv byla provedena na izolovaných 1.-rozdělení TN k uchování rohovky reflex, a PRT z supraorbitální nerv a čelistní nerv pro 1. a 2.-rozdělení TN skončili. Dalším omezením bylo, že velikost studovaného vzorku byla malá a doba sledování byla relativně krátká. Všichni tito pacienti však budou průběžně sledováni a další zprávy by mohly poskytnout dokonce jasný obraz o opakované PRT na rekurentní TN.

závěr

opakovaná PRT je obecně bezpečná a účinná léčba pacientů s rekurentním TN. Kromě toho byla frekvence a závažnost nežádoucích účinků pro opakovanou PRT podobná ve srovnání s počáteční PRT.

Autor Příspěvky

Všichni autoři uvedených mít podstatné, přímé a intelektuální příspěvek k práci, a to schválil ke zveřejnění.

Prohlášení o střetu zájmů

autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být vykládány jako potenciální střet zájmů.