Rebecca H. Allen, MD, MPH
docent, Katedra Gynekologie a Porodnictví, Warren Alpert Medical School na Brown University, Žen a Dětí Nemocnice, Providence, RI,
Dr. Allen uvádí, že je Nexplanon trenér pro Merck a Liletta trenér pro Actavis, a ona sloužila na poradní sbory pro Bayer a Pharmanest.
synopse: V této randomizované, kontrolované studie v prvním trimestru sání D&C postupy, tam byl žádný významný rozdíl v bolesti s cervikální dilatace mezi čtyři stránky, a dvě stránky paracervical blok, injekce, ani mezi čekal tři minuty a ne čekat po injekci.
zdroj: Renner RM, Edelman AB, Nichols MD, et al. Rafinace technik paracervikálního bloku pro kontrolu bolesti v chirurgickém potratu v prvním trimestru: randomizovaná kontrolovaná studie noninferiority. Antikoncepce 2016; 25 .Května.
Tento má dvě části, sekvenční, dělená zaslepená, noninferioritu, randomizované, kontrolované studii porovnat 1) tři minuty počkat vs. ne čekat po paracervical blok injekce a 2) čtyři-stránky vs. dvou-site paracervical blok injekce. Studie byla provedena v ambulantním zařízení v Portlandu, nebo. Zdravé dospělé ženy žádající chirurgický potrat, které mluvily anglicky nebo španělsky a byly méně než 11 týdny těhotné ultrazvukem chodit s někým byli zapsáni. Na paracervical blok se skládal z 20 mL pufrovaného 1% lidokain s 2 mL injekčně na svorku stránky a zbývajících 18 mL aplikován pomalu a hluboko ve stejném množství paracervically. Čtyři-stránky blok byl aplikován na 2, 4, 8, a 10 hodin, zatímco dva-site blok byl aplikován na 4 a 8 hodin. Všechny subjekty dostaly 2 mg perorálního lorazepamu a 800 mg perorálního ibuprofenu nejméně 30 minut před zákrokem. Bolest byla měřena na vizuální analogové stupnici 0 až 100 mm (VAS) při zavedení spekula, injekci paracervikálního bloku, dilataci děložního čípku, aspiraci dělohy a 30 minut po operaci. Studie byla cílena na test, zda nový zásah (ne počkat, nebo dva-místo injekce) by noninferior na stávající praxi (počkejte tři minuty, nebo čtyři-stránky injekce) s předem stanovenou noninferioritu rozpětí 13 mm na 0 až 100 mm VAS, pokud jde o primární výsledek: dilatace děložního čípku, bolest.
Celkově bylo zařazeno 332 žen (166 v první části a 166 ve druhé části) a většina byla ve věku kolem 20 let, sedm týdnů těhotná a bílá. Randomizované skupiny byly podobné v době, gestační věk, národnost, předchozí vaginální porod, předchozí chirurgický potrat, a index tělesné hmotnosti v obou částech studie. V první části studie bylo průměrné skóre bolesti bez čekání a s čekáním tři minuty 63 mm ± 24 A 56 mm ± 32 pro dilataci děložního čípku. Protože rozdíl byl 7,65 mm (95% interval spolehlivosti , -1,04, 16.35) a horní hranice překročila předem stanovenou hranici non-inferiority (13 mm), výsledky nebyly významné. Na základě toho ve druhé části soudu nebyla žádná čekací doba. Pro část dvě studie, průměrné skóre bolesti s dvou-blok místa ve srovnání s čtyři-stránky blokovat bylo 68 mm ± 21 a 60 mm ± 30, respektive, pro cervikální dilatace. Průměrný rozdíl byl 8.65 mm (95% CI, 0.63, 16.67) a jako s částí, není statisticky ani klinicky významný rozdíl.
KOMENTÁŘ
paracervical blok s lidokain je běžně používanou součástí analgezie v mnoha ambulantní gynekologické postupy, včetně sací D&C. Lidokain je nejčastější lokální anestetikum agent použit, protože jeho nízké náklady, stabilitu a nízké riziko alergické nebo nežádoucí účinky. Je důležité si uvědomit, že samotný blok způsobuje značné nepohodlí.1 Přidání hydrogenuhličitanu sodného jako vyrovnávací paměti agenta, aby lidokain má za následek snížení bolesti při podání injekce (1 mL 8,4% hydrogenuhličitanu sodného na 10 mL lokální anestetikum).2 navíc, anekdoticky, čím menší je velikost jehly (např. 25 gauge vs. 22 gauge), tím menší je bolest při injekci. Až donedávna však i přes jeho časté používání byly údaje v rozporu s účinností paracervikálního bloku pro bolest dilatace děložního čípku.3
Tato studie navazuje na klíčové randomizované, kontrolované studii zveřejněné Renner a jeho kolegové v roce 2012, které prokázaly účinnost paracervical blok pro tlumení bolesti. V této studii autoři randomizovali 120 žen podstupujících chirurgický potrat až do 10 týdnů, 6 dnů těhotenství.4 všechny ženy dostaly premedikaci 800 mg ibuprofenu a 1 mg lorazepamu nejméně 30 minut před aspirací. Ženy byly randomizovány, aby dostaly 20 mL paracervikálního bloku 1% pufrovaného lidokainu nebo falešné injekce. Na paracervical blok zahrnuje 2 mL na 12 hodin pozice přední okraj děložního čípku před svorku umístění, následuje čtyři-místo injekce na 2, 4, 8, a 10 hodin pozice cervicovaginal křižovatce. Tyto injekce byly umístěny hluboko (3 cm), s podáním anestézie při odběru. Také oni byli umístěni pomalu v průběhu 60 sekund. Sham injekce zahrnovaly podání 2 mL 1% pufrovaný lidokain na pozici 12 hodin na přední okraj děložního čípku před svorku umístění, následuje dotýká cervicovaginal křižovatce s limitován jehla na 2, 4, 8, a 10 o ‚ clock pozice. Tři minuty po podání paracervikální nebo falešné injekce byla zahájena dilatace děložního čípku. Blok komponenty byly vybrány na základě výsledků z Cochrane review autoři provedli což naznačuje, že tyto techniky jsou nejúčinnější.3 bolest byla měřena pomocí 100 mm VAS. Ženy uvádějí významně nižší skóre bolesti během cervikální dilatace (průměr 42 mm paracervical blok vs. 79 mm podvod; P < 0, 001) a děložní aspirační (průměr 63 mm paracervical blok vs. 89 mm podvod; P < 0.001). Jednalo se o první randomizovanou, kontrolovanou studii s falešnou injekcí, která prokázala účinnost paracervikálního bloku.
tato studie dále upřesňuje aspekty techniky paracervikálního bloku studované ve studii 2012. Byla zkoumána otázka, zda je nutná tříminutová čekací doba a zda jsou čtyři injekce lepší než dvě injekce. V klinické praxi má každý gynekolog preferovanou metodu pro aplikaci paracervikálního bloku, například mělké vs. hluboké, počet míst vpichu, velikost jehly a objem a typ anestetika. Je potěšující vědět, z této studie, že tři minuty počkat, nezdálo se, že vliv paracervical bloku účinnost, vzhledem k tomu, že několik z nás má trpělivost čekat tak dlouho v průběhu řízení. Kromě toho se nezdálo, že by počet míst vpichu změnil bolest při dilataci děložního hrdla. Předpokládá se, že mechanismus účinku paracervikálního bloku je částečně způsoben distenzí tkáně blokující nervy. To může vysvětlovat, proč není nutná tříminutová čekací doba a proč je blok 20 mL lepší než blok objemu 10 ml. Kromě toho, vzhledem k tomu, že pozice 4 a 8 hodin umožňují dosažení nervových plexů, které cestují podél uterosakrálních vazů, nemusí být nutné přidávat místa ve 2 a 10 hodin. Paracervikální blok existuje již více než století a původně se používal pro porodnickou pracovní anestezii. Nyní se stal standardem s odsáváním D&C a mnoha dalšími intrauterinními postupy, jako je hysteroskopie. Další zdokonalení techniky paracervikálního bloku podporované důkazy jsou skvělým doplňkem literatury.
- Ireland LD, Allen RH. Léčba bolesti pro gynekologické procedury v kanceláři. Obstet Gynecol Surv 2016; 71: 89-98.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Kontrola bolesti v chirurgickém potratu v prvním trimestru: Systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií. Antikoncepce 2010; 81: 372-388.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman a. kontrola bolesti v chirurgickém potratu v prvním trimestru. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD006712.
- Renner RM, Nichols MD, Jensen JT, et al. Paracervikální blok pro kontrolu bolesti v chirurgickém potratu v prvním trimestru: randomizovaná kontrolovaná studie. Obstet Gynecol 2012; 119: 1030-1037.