Jednoduchý návod na procidentia – O&G Časopisu

Procidentia odkazuje na kompletní výhřez nad úroveň blány distálně, takže děloha (nebo vaginální klenby, pokud děloha je přítomen), je trvale vyčnívající z pochvy.

prolapsu Pánevních orgánů (POP) je definována jako symptomatická sestupu jednoho nebo více: přední poševní stěny, zadní poševní stěny a na vrchol pochvy (čípku/dělohy) nebo úschovny (manžeta) po hysterektomii, podle International Continence Society (ICS) definice a standardizace nomenklatury 2009. Z praktického hlediska se jedná o kaudální posun ženských pánevních orgánů v důsledku oslabení podpůrných tkání vagíny a dělohy, což vede k vytlačování pánevních orgánů do genitální přestávky. K kvantifikaci stupně závažnosti POP byla použita řada metod, ale pouze jeden systém byl validován pro Reprodukovatelnost mezi pozorovateli a uvnitř pozorovatele, což je kvantifikační systém pop quantification (POP-Q) ICS.

Skandinávské studie zahrnující asymptomatických žen pozváni k posouzení, uvádí, že 55 procent žen ve věku 40-49 let, na vyšetření, POP větší než stupeň dvě alespoň v jednom prostoru.1 žen Ve věku mezi 50 a 79 let u Žen (WHI), studie, 41 procent byl POP, s 34 procent s cystokéla, 19 procent rektokéla a 12 procent zjištěno, že mají děložní výhřez. Studie z USA, které se zabývají operacemi pro POP, naznačují, že jedna z devíti žen bude vyžadovat operaci ve věku 80 let. Vzhledem k tomu, že mnoho žen nevyhledává lékařské posouzení, je velmi pravděpodobné, že zátěž onemocnění v populaci je podceňována.

Důležité rizikové faktory patří parity, protože výskyt POP se zvyšuje s rostoucí parity: až 80 procent žen, kteří měli čtyři nebo více vaginálních porodů bude mít POP.1 u žen, které byly schopny dostatečně aktivovat svaly pánevního dna, byl tento výskyt snížen téměř o 50 procent. Použití kleští k dodání také zvyšuje riziko výrazně, s jinými méně důležité faktory, přičemž trvání práce, používání episiotomie, porodní hmotnosti, a předchozí hysterektomii. Existují rasové rozdíly, studie z USA uvádějí, že asijské ženy mají vyšší výskyt a africké ženy mají nižší výskyt.3

podpůrné mechanismy dělohy a pochvy jsou stále ještě není zcela objasněn, ale týkají se komplexní interakce fasciální integrity a vazivového spojení do kostní struktury. Endopelvic fascie obklopuje vagínu, ale diskuse stále existuje, zda existuje odlišných vrstev, nebo prostory, nebo zda vaginální sliznice a muscularis sloučit nebo výběžky kolagenu a elastinu submukózně. Tato ponožka-jako tkáně pak coalesces s krční manžety ventrálně integrovat s uterosacral a kardinálních vazů, jakož i příčně do hlubších levator ani svaly připojení k obloukovité linie levator fasciae pelvis, který běží od sedací páteře, stydké vložení puborectalis. Kaudálně se fascia spojuje s perineální membránou a perineálním svalstvem. Podpora urogenitálních orgánů byla rozdělena do tří různých úrovní: Úroveň 1 je uterosacral/kardinál komplexní ventrálně, úroveň 2 endopelvic obložení kolem horní dvě třetiny pochvy a 3. úrovni dolní třetině pochvy, jak to se váže k m. levator ani a perineální membrána.4 ve skutečnosti se jedná o integrální systém podpory s více potenciálními oblastmi narušení nebo slabosti.5 Základní tohle je sekundární podpora mechanismus levator ani svaly, a zejména puborectalis ‚smyčka‘, které působí na podporu pochvy na úrovni levator přestávce, a narušení, která je běžná po vaginální childbirth6, predisponující k POP v pozdějším životě.7

pečlivá anamnéza močových, střevních a koitálních příznaků je důležitá pro optimalizaci výsledků zaměřených na pacienta. Existuje k tomu řada ověřených dotazníků,například Australský dotazník pánevního dna.8 vyšetření musí kvantifikovat POP a jakoukoli jinou související urogenitální slabost. Šetření nutné s procidentia jsou málo, ale sonografie ledvin a střední proud moči může být důležité, vzhledem k potenciálu pro zatahování močovodů vedoucí s následnou hydronefrózou a městnání moči v důsledku neúplného vyprázdnění. Kromě toho, někteří autoři se domnívají, urodynamické vyšetření před operací, aby pomoci identifikovat okultní stresové inkontinence moči a pokusit se předpovědět, ty ženy s podkladem mikční dysfunkce. Hodnocení POP je do značné míry klinické, rozšířené zobrazovacími modalitami, jako je ultrasonografie a MRI. Z praktických důvodů, i když takové vyšetřování může být užitečné pro výzkumné aspekty, obvykle nejsou oprávněné.léčba může být nechirurgická, s použitím pesarů, i když úspěšná dlouhodobá léčba může být obtížná. Použití pesarů je nad rámec tohoto článku. Co léčba je vybrán, pánevní dno, rehabilitace kontinence sestry nebo fyzioterapeuti proškoleni v ženské pánevní zdraví, je důležitým doplňkem k získání úspěšný dlouhodobý výsledek. Ženy s procidentií mají často špatnou koordinaci relaxace a kontrakce pánevních svalů, související střevní dysfunkci a základní močovou inkontinenci a tento komplexní rozsah patologie by měl být řízen jako „globální“ pánevní porucha. Ztráta hmotnosti, snížení kouření a zlepšení střevního návyku, i když se neprokázalo, že by zlepšily výsledek, je důležité řešit před operací.

chirurgické možnosti: zachovat nebo ne?

Jedná se o kontroverzní oblast a existuje omezená práce, která naznačuje, že uchování dělohy nabízí jakoukoli výhodu. Existuje nepřeberné množství operací s advokáty vychvalující výhody každého na základě osobní zkušenosti (bias) a omezené kohortových studií, většinou retrospektivní. Takže definitivní doporučení pro chirurgii jsou omezena na hlavní studie shrnuté v Cochrane review. Cochrane review z roku 2013 naznačují břišní sacrocolpopexy, a to buď otevřené nebo laparoskopické techniky, mohou nabídnout mnohem lepší výsledek pro děložní nebo trezoru výhřez zejména pokud jde o vaginální délka a sexuální výsledků, stejně jako recidivy sazby, když ve srovnání s totální vaginální ok implantátů. Provozní doby však byly delší a před návratem do práce byla delší doba.

Chirurgické možnosti pro procidentia patří: hysterektomie vaginální s přední a zadní tradičních colporrhaphy; nebo vaginální hysteropexy využití uterosacral a kardinál vazu složitá; sacrospinous fixation; or abdominal or laparoscopic hysteropexy, with or without mesh.

Surgical options for vault prolapse include: abdominal or laparoscopic sacrocolpopexy, with or without mesh; sacrospinous fixation; McCall culdoplasty; uterosacral fixation – intra- or extra-peritoneal; ileo-coccygeal fixation; or vaginal mesh colpopexy with or without fixation to sacrospinous ligament using biological or synthetic polypropylene.

Colpocleisis is a surgical option for both procidentia and vault prolapse. Stejně jako v každém chirurgickém zákroku, kde je děloha zachována, by mělo být provedeno vyšetření endometria současně.

důkaz pro augmentaci syntetických sítí je přítomen u sad sakrokolpopexie a vaginálních sítí.9 s rostoucím znepokojením nad komplikacemi vaginálně rozšířené opravy sítě, zejména v důsledku vaginální kontrakce, bolesti a expozice oka po operaci, došlo k návratu k nativní opravě tkáně. Jednoduché hysterektomie vaginální s nebo bez spojený přední a zadní poševní opravy je spojena s relativně chudé dlouhodobý výsledek a logicky, pokud úroveň 1 slabosti je určeno v době operace, pouhé odstranění dělohy, pokud se nevztahují k prodloužení hrdla nedává smysl.

Sakrospinózní fixace pomocí držáků jehel a stehů nebo opakovaně použitelných zařízení pro nasazení a zachycení a jednorázových zařízení pro zachycení švů tento postup usnadnily. K identifikaci části sakrospinózního vazu, která je bezpečná, je však nutná významná laterální disekce, která je přibližně 2 cm lebeční a mediální k ischiální páteři. Rizika zahrnují nasazení příliš hluboko, což má za následek zranění na stydké svazek nebo nižší hýžďové plavidla nebo sedacího nervu. Bolest hýždí může být komplikací tohoto postupu, ale s novější chytit zařízení se zdá být snížena a omezena na dobu trvání. Přetrvávající silná bolest trvající déle než 48 hodin může vyžadovat uvolnění stehů. Ačkoli tradičně jednostranné, kvůli obavám z uvázání a stanování vagíny, bilaterální fixace se stále častěji provádí s vynikající nadmořskou výškou a lze ji provést bez bolestivého uvázání. Dlouhodobé výsledky naznačují vyšší recidivy sazby, ve srovnání s sacrocolpopexy, a když prováděné naopak může mít za následek zvýšená de novo přední přihrádka výhřez. Přední fixace, i když technicky náročnější, může zlepšit tento výsledek a některé střediska obhajovat čtyři-bod fixace, zahrnující oba přední a zadní úroveň 1 podpora k překonání tohoto.

Uterosacral fixace může být provedeno v době hysterektomii, kdy anatomie je jednodušší definovat nebo pomocí plikace pro děložní šetřící a některé studie naznačují dobré výsledky.10,11 u prolapsu klenby může být intra-peritoneální fixace technicky náročná a všechny tyto postupy mají zvýšené riziko poranění močovodu. Ukázalo se také, že extraperitoneální fixace má dobré výsledky a zabraňuje vstupu do břišní dutiny.12

ileococcygeal fixace je technicky jednodušší, ale má za následek nižší úspěšnost. McCall, nebo modifikovaný Mccallův postup využívající uterosakrální vazy, je relativně přímočarý postup, který má za následek dobrou anatomickou korekci. Colpocleisis zahrnuje trvalé uzavření obnažené přední a zadní vaginální sliznice, jejímž cílem je vyhladit vaginální dutinu. Je vhodný pro seniory a má relativně nízkou morbiditu.

v souhrnu pak optimální chirurgická léčba procidentie závisí na výsledcích zaměřených na pacienta, včetně touhy udržovat pohlavní styk, touhy udržet si dělohu a historie předchozí pánevní chirurgie. V této fázi jsou nutné další studie k objasnění nejlepší léčby tohoto onemocnění v konečném stadiu.