Kognitivně behaviorální terapie k léčbě bipolární poruchy
Francisco Lotufo Neto
Oddělení Psychiatrie na University of São Paulo School of Medicine
Korespondence
ABSTRAKT
Cíle a hlavní technik z kognitivní chování terapie pro léčbu bipolární poruchy pacienti jsou popsány.
klíčová slova: kognitivní terapie, bipolární porucha / terapie; bipolární porucha / psychologie; poruchy nálady; Psychoterapie
úvod a cíle
bipolární porucha (BD)má silnou biologickou složku a je léčena hlavně stabilizátory nálady. Role psychoterapie v léčbě BD je však značná a potenciál této léčby byl málo prozkoumán. Čelíme chronickému onemocnění, které musí být sledováno a kontrolováno po celou dobu života pacienta. Proto je důležitá spolupráce pacientů a terapie může pomoci. Syndrom je ovlivněn stresovými faktory a má významné psychosociální a mezilidské důsledky, kromě toho, že má negativní dopad na kvalitu života pacienta. Významný podíl BD pacienti nemají dobře reagují na současné léčby, a to i při dodržení jejich léčebné režimy, a pokračovat do současné fáze, nemluvě o dalších problémech, jako je stigmatizace, demoralizace a rodinné problémy, stejně jako problémy a psychodynamické konflikty jsme všichni tvář. Existuje široce otevřené pole pro léčbu psychoterapií.1
cílem kognitivně behaviorální terapie (CBT) pro BD pacientů:
1) edukovat pacienty, rodinu a přátele o BD, její léčba a potíže spojené s nemocí,
2) pomoci pacientovi, aby se více zúčastněných roli v léčbě
3) naučit metody monitorování výskytu, závažnosti a průběhu manio-depresivní příznaky.
4) usnadnit dodržování léčby,
5) nabídnout nefarmakologická možnosti pro řešení problematické myšlenky, emoce a chování.
6) pomoci pacientovi kontrolovat mírné příznaky bez nutnosti upravovat léky.
7) pomoci pacientovi vyrovnat se s stresových faktorů, které mohou interferovat s léčbou nebo sraženina manické nebo depresivní epizody.
8) povzbudit pacienta, aby přijal nemoc
9) snížit související trauma a stigma.
10) pro zvýšení ochranného účinku rodiny.
11) učit strategie pro řešení problémů, symptomů a obtíží.
existují rozdíly mezi CBT a tradiční psychoterapií, nejvíce související se skutečností, že u pacientů s CBT obvykle nejsou v akutní fázi onemocnění. Pro pacienta je poměrně obtížné podstoupit léčbu během mánie. Více poučná forma je prezentována prostřednictvím CBT, některé techniky jsou jednoduše vyučovány a harmonogram pro každou relaci může nebo nemusí být stanoven protokolem. V žádném případě však není tradiční terapie ignorována.
fáze léčby
u pacientů s BD se CBT vždy skládá z několika fází. Vzhledem k tomu, že BD je chronická porucha, je vzdělávací prvek důležitý pro usnadnění spolupráce. Pacientovi se doporučuje klást otázky týkající se poruchy, jejích příčin a léčby. Jako v každém typu kognitivní terapie, kognitivní model je zobrazen a pacient se učí identifikovat a analyzovat kognitivní změny, stejně jako automatické myšlenky a myšlení narušení, které se vyskytují v deprese a mánie. Jsou diskutovány psychosociální a mezilidské problémy a jsou vyučovány techniky pro lepší řešení těchto problémů. Pro příklady viz „Problemas e Treino de Habilidades Sociais“ („Problémy a nácvik Sociálních Dovedností“) Hawton & Kirk.2
je důležité vytvořit terapeutickou alianci a podpořit aktivní účast klienta na léčbě. Proto je nezbytné sdílet filozofii nebo logiku, na které je založena zavedená léčba, diskutovat o jakýchkoli obavách týkajících se léčby, vyjednat terapeutické plány a zahájit léčbu zvolenou pacientem.
pozornost věnovaná rodině je důležitým prvkem terapeutické aliance. Terapeut by měl s rodinou diskutovat o příznacích a formách léčby, stejně jako o očekáváních do budoucna. Je třeba vzít v úvahu, že rodina také musí vypořádat s bolestí a utrpením, a terapeut by měl vytvořit atmosféru, která je příznivá pro. Kromě toho je třeba věnovat pozornost malým dětem, protože v krizi mohou být zapomenuty a mohou se bát nebo dokonce zanedbávat.
je nezbytné, aby se pacient rozhodl, kdo by měl být zapojen do léčby. To bude užitečné, pokud je pacient nakonec hospitalizován, nebo pro rozhodnutí, kdo by měl uchovávat kreditní karty a šekovou knížku a starat se o další důležité podrobnosti.
Pokud je jedinec upozorněn na chronickou poruchu, význam tohoto zjevení se může lišit od jednotlivce k jednotlivci.
terapeut by měl vždy pamatovat na diskusi o této záležitosti, na počátku a v průběhu léčby. Pacient se může obávat chronické neschopnosti; role životních událostí a stresu při spouštění nových epizod, celoživotní užívání léků,dědičný problém (vdávání a mít děti), těhotenství a kojení.
v terapii by mělo být diskutováno dodržování léčby léky, protože pacienti obvykle nespolupracují. Nonadherence může být způsobeno předsudky, mylné koncepty, problémy v terapeutické aliance, vedlejší účinky, špatné úrovně dávek, zapomněl brát léky, přičemž více než předepsanou dávku, užívání léků předepsaných pro rodinu nebo přátele, matoucí rozpis léků, užívání alkoholu nebo drog, užívání jiných léků, které narušuje stabilizátory nálady (diuretika, anti-pobuřující drogy), nebo nedostatku prostředků na zaplacení léčby. Těžká psychopatologie a poruchy osobnosti předpovídají nedodržování léčby.3
Techniky pro sledování příznaků
Dalším důležitým prvkem psychoterapie je včasná identifikace nástupu fáze, tak, že to může být účinně kontrolován prostřednictvím intervence, čímž se zabrání problémy a hospitalizace. To se provádí prostřednictvím výuky pacientů a rodin k identifikaci a sledování příznaků poruchy. V tomto procesu může pomoci řada technik.3
mapování života je technika široce používaná v psychoterapii. V této technice pacient nakreslí čáru na kus papíru, identifikuje s vzestupy, pády a barvami průběh svého života a nemoci. Pacient může zapsat počet, sekvenci, intenzitu a trvání depresivních a manických fází, dopad léčby a důležité události. To poskytuje pacientovi širší pohled na průběh onemocnění, stresové faktory a vliv léčby.
Identifikaci příznaků je určena k pomoci osobě a rodině identifikovat specifické příznaky depresivních a manických fází, rozlišovat mezi normální a patologické nálady státy, být si vědom klinické situaci a řešit rodinné konflikty, v nichž problém je často připsat na nemoci pacienta. Kromě toho terapeut pomůže pacientovi pochopit, jaké změny života lze očekávat během deprese a mánie, a jak se může změnit způsob, jakým vidí sebe, ostatní a budoucnost. Všimnou si ostatní nebo si uvědomí, co se děje? Co řeknou lidé? Manické a depresivní příznaky jsou přezkoumány a identifikovány, které se vyskytly na začátku fáze. Nakonec terapeut požádá rodinu o pomoc (popisuje rozdíl mezi tím, kdy je pacient v normálním stavu a kdy se začne cítit špatně).
Ukazatele normální chování patří následující schopnosti: sedět a číst knihu nebo noviny na delší dobu, aniž by cítil nudit; být dobrým posluchačem v sociální konverzace; není testování sociální hranice nebo riskování; dokončení úkolů, aniž by se rozptylovat; není stále příliš nervózní nebo obavy o denní požadavky (odpovědnost, finanční závazky, atd.); beru potěšení ve chvílích klid a vyrovnanost; spí dobře v noci a přijímat konstruktivní kritiku, aniž by se stal naštvaný.
následující jsou typické počáteční příznaky mánie nebo hypomanie:4
1) Snížená potřeba spánku,
2) Prudký pokles v úzkosti
3) Vysokou mírou optimismu, že s trochou plánování,
4) Naléhat, aby se vztahují k lidem, ale s malou schopnost naslouchat
5) Snížená koncentrace
6) Zvýšené libido se sníženou racionalitou a kapacity pro rozpaky
7) Více ambiciózní cíle, ale s nízkými systematizace úkolů,
Dalším nástrojem je nálada grafu. Umožňuje pacientovi sledovat každodenní změny nálady, myšlení a chování, jakož i pomoc při identifikaci výkyvů nálady nebo aktivity a subsyndromálních symptomů, aby případně vyhledal pomoc a poradenství. Graf by měl být přizpůsoben zvláštnostem klinického profilu pacienta.
Problémy, které se vyskytly v manické fáze,
Některé problémy jsou běžné v manické fázi a pacient může mít prospěch z učení několik technik, aby lépe vypořádat s nimi.3-4 například, s cílem zvýšit zájem a zlepšit nápady a aktivity, nálada grafu by mohly být použity k identifikaci nástupu fáze, zatímco to může ještě být kontrolovány, průvodce člověka při výběru činnosti, které jsou pravděpodobné, že bude úspěšný (cílem může být také k omezení aktivit), vytvoření plánu činnosti (včetně spaní a jídle), stanovit priority a posoudit výdej energie. Dalším problémem zásadního významu je ztráta spánku. Je známo, že bezesná noc může zahájit manickou fázi. Tento problém vyžaduje vytvoření programu hygieny spánku, který podporuje vhodné návyky a vyhýbá se nadměrným podnětům(cvičení, kofein atd.) a včetně technik a strategií pro relaxaci a řešení obav (například: vytváření seznamů a plánů a jejich přezkoumání).
dalším problémem je podrážděnost, která by se mohla proměnit v agresivitu. Terapeut by měl pacienta naučit rozpoznat podrážděnost jako manický nebo depresivní příznak a pomoci člověku vyvinout alternativní reakce spíše než reakce. Například, terapeut může navrhnout, že, když je konfrontován s potenciálně nepříjemné situaci, pacient se snaží rozpoznat podrážděnost, než se to zvyšuje, nic neříkám a opouštět místo pro chvíli, nebo (pokud nelze odolat vyjádření podráždění) vyjádřit empatie pro pocity druhých a omlouvat.
dalším problémem je přecitlivělost na odmítnutí a kritiku. Rodina by si měla všimnout, kdy je pacient naštvaný a měl by reagovat, s přihlédnutím k perspektivě pacienta. Pokud dojde k extravagantním výdajům, měla by být vyšetřena povaha takového jednání a to, zda je pacient schopen jej ovládat, a pacient by měl být zkontrolován na další manické příznaky.
během mánie dochází k řadě kognitivních změn. Patří mezi ně přehnaný optimismus, velikášské bludy, paranoidní myšlenky, tlak mluvit, závodní a zmatené myšlenky, kvantitativní změny ve vnímání, zášť kvůli nedostatku důvěry, že terapeut a rodina mají skutečný zájem o blaho pacienta. Jiné negativní zkreslení jsou běžné a vedou k nevhodnému chování:
1) Zvýšená sexuální touha a představa, že sexuální zájem je opětován ostatní
2) Věří, že ostatní jsou příliš pomalé
3) Předčasně pohybující se na vrchol řetězce velení
4) S sarkastický postoj a dělat nevhodné poznámky,
5) Přeceňování uznání, že ostatní mají pro jeho nebo její myšlenky,
6) Vzhledem k těm, kteří nepřijímají jeho nebo její myšlenky tak hloupý, nebo lhostejný
7) Myslet si, že on nebo ona nemusí potřebovat léky, aby se cítili dobře,
8) Myslet si, že on nebo ona má vždycky pravdu, ne brát názory 9) žít v přítomnosti, protože „zítra bude ještě lepší“
tyto kognitivní deformace v mánii vedou jednotlivce k podceňování rizik, stejně jako přehánění možností zisků a napravování věcí. Kromě toho je pacient pravděpodobně přesvědčen, že je šťastnější, přeceňuje schopnosti, minimalizuje životní problémy a oceňuje okamžité uspokojení.
řešení stresových faktorů
dalším důležitým aspektem je naučit pacienta lépe se vypořádat se stresujícími životními událostmi. Některé z těchto problémů jsou dobře popsány v interpersonální terapii. Tento druh terapie se zabývá otázkami, jako jsou smutek, smrt někoho, konflikty s blízkými známými, změny v existenciální role, sociální schopnosti deficity, ztráty představy, že on nebo ona je zdravé jedince, a to vztahové problémy mezi dospívající a rodiče se rozvedli ohledně nové rodiny.
tyto problémy mohou přispět ke zhoršení a udržení deprese a obvykle se vyskytují nebo jsou zhoršeny nástupem manických fází. Pacient by se měl naučit definovat a hodnotit priority a přemýšlet o tom, jak byly vyřešeny minulé problémy. Terapeut by měl navrhnout intervence, které nebyly dříve vyzkoušeny, respektovat inteligenci a vynalézavost pacienta a analyzovat překážky změn. Techniky řešení problémů jsou velmi užitečné a měly by se také učit. Školení o sociálních schopnostech je nezbytným nástrojem, výuka sebepotvrzování a základních strategií chování u pacientů s těžkými profily a značně ohroženým společenským životem.
problémy v depresivních fázích
charakteristické problémy jsou také prezentovány v depresivních fázích.4-5 V případech, viny v kombinaci s setrvačnosti a apatické chování, je důležité analyzovat osobní zkreslené vysvětlení setrvačnosti, vidět to jako příznak a ne vada charakteru, a nasměrovat je k dispozici pacient energie k možné a nejdůležitější.
zde jsou některé užitečné techniky: vytváření harmonogramu činností; se zaměřením na základní úkoly (placení účtů, úklid domu, důležité telefonní hovory atd.); rozdělení úkolů do menších kroků a počínaje těmi, u kterých je větší pravděpodobnost úspěchu; stanovení realistických cílů; vytvoření seznamu příjemných aktivit a zapojení do těchto činností.
někteří depresivní pacienti stanovili nerealistické cíle. Tito pacienti mohou mít prospěch z hodnocení svých vlastních zavedených vzorců, stanovení času potřebného k dokončení daného úkolu, plánování realistických úkolů a analýzy kognitivních schémat pro řešení perfekcionismu a nekompetentnosti.
mnoho pacientů ztrácí schopnost zažít potěšení a nezapojuje se do volnočasových aktivit. Taková aktivita zvyšuje možnost sanace. Proto, zábava by měla být předepsána, a pacient by měl být podporovány, aby se seznam příjemných aktivit, naučit se vypořádat s negativními myšlenkami, které brání vnímání pozitivních aspektů, a naučit se zvládat odmítnutí, úzkost a selhání.
mnoho pacientů má potíže se soustředěním nebo rozhodováním. Tito pacienti obvykle vykazují nedostatek mentální schopnosti organizovat vnímané množství možností; neschopnost vytvářet nápady (kreslení prázdného místa) a zvyk vážit výhody a důsledky každé možnosti bez dosažení závěru. V závažnějších případech může být pro pacienty užitečné požádat někoho jiného, aby za ně rozhodl, nebo aby se rozhodl předem. Tito pacienti mohou mít prospěch z relaxační a redukční prostředí, rozptýlení, stejně jako z dělá jen část úkolu, učí se analyzovat výhody a nevýhody, a analyzovat jejich očekávání katastrofální důsledky jejich rozhodnutí.
depresivní pacienti představují automatické myšlenky, stejně jako zkreslená pravidla a přesvědčení, které vedou k bezmocnosti a sebevražedným myšlenkám. Následuje několik příkladů: 4
1) moje problémy jsou obrovské a jediný způsob, jak je vyřešit, je ukončit svůj život.
2) jsem zátěží pro všechny; bylo by lepší, kdybych se odstěhoval.
3) Nenávidím se; zasloužím si zemřít.
4) pouze smrt může zmírnit mou bolest.
5) jsem na všechny tak naštvaný, že se zabiju, jen abych jim dal lekci.
sebevražedné myšlenky jsou vždy prioritou léčby. To by mělo být projednáno a vyhodnocena letalita. Terapeut by měl pomoci pacientovi rekonstruovat jeho myšlenky a pomáhat pacientovi při hodnocení možností konkrétním způsobem, spíše než radikálně negativním způsobem.
jedinci s bipolární poruchou mohou představovat různé komunikační problémy. Jeden z nich je způsoben přecitlivělostí, při které jsou pocity pacienta snadno zraněny a očekává se kritika a odmítnutí. Když tito pacienti cítí nebo očekávají odmítnutí, jejich reakce (smutek, hněv, vina nebo rozpaky) jsou nepřiměřené. Terapeut by měl učit strategie pro řešení hněvu a hodnocení platnosti myšlenek a předpokladů pacienta. Je také důležité naučit rodinu pochopit problém z pohledu pacienta, spíše než reagovat na něj.
jednoduché metody, jako je výuka pacientů, jak poslouchat, opakovat to, co bylo pochopeno, požádat o potvrzení a mluvit jasně a konkrétně, mohou být velmi cenné.
1. Juruena MF. Terapie cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolární. Páter Psiquiatr Clín (São Paulo). 2001;28(6):322-30.
2. Hawton K, Kirk J. Solução de problemas. V: Hawton K, Salkovikis PM, Kirk J, Clark DM. Terapia comportamental cognitiva para transtornos psiquiátricos: um guia prático. São Paulo: Martins Fontes; 1997.
3. Basco M, Rush AJ. Kognitivně-behaviorální terapie bipolární poruchy. New York: Guilford; 1996.
4. Newman CF, Leahy RL, Beck AT, Harrington NR, Gyulai L; Americká psychologická asociace. Bipolární porucha: kognitivní přístup. Washington (DC): Americká psychologická asociace; 2002.
5. Greenberger D, Padesky CA. Mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed; 1999.