Přes jeho výskytu v řízené péče praxi nastavení, deprese zůstává jedním z nejvíce pod-uznávané a neléčena onemocnění náročné americký systém zdravotní péče. Výsledky z National Comorbidity Survey Replikace odhadují, že ne více než 21,6% pacientů s velkou depresivní poruchou v daném roce přijímat adekvátní léčbu.1 chronické povahy deprese spolu se stupňující se závažnosti pozorované u pacientů, kteří jsou nedostatečně léčená může vést ke zhoršení výsledků a rostoucí náklady na oba poskytovatelé zdravotní péče a zaměstnavatelé. Tyto zhoršující se výsledky a rostoucí náklady dále zhoršují časté komorbidity spojené s depresí, včetně úzkosti, nespavosti a kardiovaskulárních chorob. Situace je ještě více alarmující u pacientů s léčbě rezistentní deprese (TRD), kteří neustále přepínat léky, jen aby zkušenosti opakující se epizody. S těmito pacienty v konkrétní, logicky, postupně metodiku pro podávání péče je nezbytné, a to zejména ten, ve kterém je na základě důkazů progrese prostřednictvím řady antidepresivní léky, spolu s důkladnou follow-up, aby zajistily, že terapie je účinně doručena a přijata.
Takový algoritmus je následně popsáno, je založen na dobře zavedené a přijímané cílem léčby je dosažení remise spolu s novějšími a více inovativní koncepty, jako je pacientovi podporu a spolupráci péči zásahy. Tento algoritmus byl vyvinut s použitím publikovaných pokusů, spolu s prohlášení konsensu z panelu uznávaný zdravotní péče odborníků s významnou klinickou zkušeností. Ne jen sérii sterilní krok úpravy při výběru antidepresiva, následující krok terapie algoritmus se zaměřuje na správu kvality péče pro pacienty s depresí. Terapie dodávaná tímto způsobem, důkladně as neustálým zaměřením na výsledky, je nejslibnějším způsobem, jakým může být cyklus TRD přerušen. Tato úroveň péče je nezbytná ke zlepšení kvality života pacientů s řízenou péčí a zastavení rostoucích nákladů na zdravotní péči spojených s chronickou depresí.
Obecné úvahy o léčbě
obvyklá péče o depresi je relativně jednoduchá na své základní úrovni a obvykle sestává z předepsaného antidepresiva, psychoterapie nebo obojího. Vzhledem k stále hrozivější povaze onemocnění, pokud není dostatečně léčeno, však došlo k posunu v paradigmatu léčby směrem k důkladnější a agresivnější terapii. Obecně přijímanou představou za posledních několik let bylo, že pacienti s depresivní poruchou by měli být vedeni 3 široce přijímanými fázemi léčby antidepresivy, které vyvrcholily charakteristickým bodem antidepresivní terapie, remise.4 Kupfer poprvé představil 3-fázový model léčby deprese, který představuje důkladný a nepřetržitý průběh farmakoterapie, který napodobuje paradigmata léčby mnoha dalších chronických stavů.2
léčba začíná akutní fází u pacienta, u kterého byla diagnostikována velká depresivní epizoda (Obrázek 1).2,4 primárním cílem léčby v akutní fázi je dosáhnout odpovědi pomocí léků nebo psychoterapie, která nakonec vyvrcholí remisí.2 léky první linie obvykle používané při léčbě deprese zahrnují selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které mají přiměřenou účinnost a relativně nízkou míru nežádoucích účinků. Existuje celá řada činidel v této třídě k dispozici jako generika. Odpověď je obecně identifikována jako významné zlepšení depresivních symptomů (i když reziduální příznaky mohou být stále přítomna), vzhledem k tomu, že remise je charakterizována úplné obnovení normální kapacitu pro psychosociální a pracovní funkce (bez zbytkové příznaky).2 Společné deprese screening opatření, kvantifikovat absence reziduální příznaky podobným způsobem: 17-položka Hamilton Stupnice Hodnocení pro Deprese (HAM-D17) používá skóre =7 jako hranice pro prominutí; 9-položky Pacienta Zdravotní Dotazník (PHQ-9) používá skóre =5; a Rychlý Soupis Depresivní Symptomatiku, Self-Report (QIDS-SR) také používá skóre =5.
doporučuje se, aby akutní fáze léčby obecně trvala minimálně 6 až 12 týdnů.2 je důležité si uvědomit, že pokud se příznaky pacienta během této fáze zlepší, ale nevrátí se k normálním funkčním hladinám, měl by být průběh léčby upraven směrem k agresivnímu (tj.4 To platí z několika důvodů, včetně, ale bez omezení, zvýšeného rizika sebevraždy, zhoršeného fungování, zhoršené produktivity práce a zvýšeného rizika relapsu.5 Paykel et al zjistili, že pacienti se zbytkovými příznaky mají 76% míru relapsu ve srovnání s 25% mírou relapsu u pacientů, kteří dosáhnou remise.6
po dosažení remise a obnovení fyzických a emočních funkcí začíná pokračovací fáze léčby. V tomto bodě léčebného procesu je hlavním cílem zabránit relapsu, definovanému jako regrese stavu pacienta na méně než optimální fyzický a psychický stav, nebo jednodušeji návrat depresivních symptomů. K relapsu může dojít před dosažením remise; pokračovací fáze však nezačne, dokud nebude dosaženo remise.2 minimální doporučená doba trvání léčby v pokračovací fázi je 4 až 9 měsíců.2
udržovací fáze léčby je v podstatě dlouhodobá léčba depresivní poruchy. V této fázi pokračuje léčba s požadovaným cílem zabránit opakování depresivní epizody. Recidiva, jako relaps, je charakterizována regresí stavu pacienta nebo návratem depresivních symptomů. Má se však za to, že k recidivě došlo až po dosažení rekonvalescence. Udržovací fáze léčby může pokračovat donekonečna, v závislosti na riziku recidivy jednotlivce, ale obvykle se doporučuje pokračovat po dobu 12 měsíců pro první epizodu deprese.
úvahy o remisi: Výsledky
Vzhledem k tomu, chronické a progresivní povahy, deprese, dosažení remise je zásadní pro předpovídání budoucích výsledků na závažnosti onemocnění nebo vznik nových depresivních epizod. Současná data předpovídají větší než 50% pravděpodobnost, že jedinec, který měl 1 epizodu deprese, zažije druhou epizodu do 5 let. Po druhé epizodě deprese se pravděpodobnost recidivy zvyšuje na zhruba 70%. Riziko recidivy je vyšší než 90% poté, co má pacient třetí epizodu deprese.7-9 Konkrétně rizika není dosažení a udržení remise zahrnovat větší riziko relapsu nebo recidivy, více chronické a léčba rezistentní depresivní epizody, a kratší dobu mezi depresivní epizody.4 V 2-leté studii, Spijker et al pozorovali, že delší trvání (>12 týdnů), předchozí depresivní epizody snižuje pravděpodobnost zotavení o 37%.10 Analýza longitudinálních dat z primární péče vzorku ukázala, že dlouhodobá prognóza (tj. pravděpodobnost remise v 6. měsíci a dále), byl silně souvisí s prominutí stav na 3 měsíce, s krátkodobé remise je prediktorem dlouhodobé remisi.11
P
význam remise v predikci výsledků deprese je také prokazatelný z hlediska existence reziduálních symptomů u pacientů bez léčby. Ve studii kolaborativní deprese Národního institutu duševního zdraví měli pacienti se zbytkovými subtreshold depresivními příznaky během zotavení (tj. Podobně u pacientů se zbytkovými příznaky došlo k relapsu více než 3krát rychleji (<.0001)A měl více recidiv, kratší intervaly studny a méně týdnů bez příznaků během sledování než asymptomatičtí pacienti.8 v podobné analýze Judd et al, výzkumníci uvedli, že u pacientů, kteří prokázali zbytkové příznaky během zotavení, došlo k relapsu více než 3krát rychleji než u pacientů, kteří byli asymptomatičtí.12,
Rozdíly v závažnosti deprese jsou také spojeny s variabilní výsledky v komorbidními podmínky. Například, ve studii srdečních pacientů s depresí Penninx et al, vědci uvádějí, že relativní riziko následné srdeční mortalita byla 1,6 (95% interval spolehlivosti, 1.0-2.7) pro pacienty s menší deprese ve srovnání s 3,0 (95% interval spolehlivosti, 1.1-7. 8) pro osoby s velkou depresí.13
úvahy o remisi: ekonomické
jedinci s opakující se depresí mají tendenci využívat více zdrojů zdravotní péče. V analýze, kterou Greenberg et al, zaměstnanci s pravděpodobností TRD používán více než dvakrát tolik lékařských služeb, jako TRD-nepravděpodobné zaměstnanců.14 Výzkumní pracovníci uvádějí, že průměrné roční náklady na TRD-pravděpodobné zaměstnanců činil 14 490 na zaměstnance, vzhledem k tomu, že náklady na depresi, ale TRD-nepravděpodobné, že by zaměstnanci byla $6665 na zaměstnance ve srovnání s náklady $4043 na zaměstnance z náhodného vzorku pacientů bez potvrzené diagnózy deprese. Simon et al uvádí podobné výsledky, prokazující, že u pacientů s přetrvávající depresí téměř dvojnásobek roční náklady na zdravotní péči těch, kteří dosáhli remise (Obrázek 2).15
P
P
stále více časté a závažné epizody deprese pozorována, když remise je dosaženo také přeložit do snížené fungování na pracovišti a v konečném důsledku mají ekonomické důsledky. Simon et al uvádí, že pacienti s vyšší klinické zlepšení (poukázány vs zlepšila, ale ne promine nebo trvalé) měl méně zmeškaných pracovních dnů z důvodu nemoci (<.001) a bylo pravděpodobnější, že si udrží placené zaměstnání ( = .007).15 Podobně, Drussovou et al pozorovali, že pravděpodobnost absence v práci kvůli zdravotním problémům dvakrát vyšší než u zaměstnanců s depresivními příznaky po 2-leté období, než ty, bez depresivních symptomů. Podobně byla pravděpodobnost snížení účinnosti při práci 7krát vyšší u pacientů vykazujících depresivní příznaky ve srovnání s pacienty, kteří neprokázali depresivní příznaky.16 odhadované náklady na depresi ve Spojených státech v roce 2000 činily 83 miliard dolarů ročně. Z toho 62% bylo způsobeno ztrátou produktivity práce, zatímco pouze 31% bylo způsobeno přímými náklady na zdravotní péči.17
přepínání antidepresiv
TRD je chronický a progresivní chorobný stav, který představuje významný problém pro pacienty i lékaře. TRD je charakterizována nereagováním na terapii nebo částečnou odpovědí na terapii, při které depresivní příznaky snižují závažnost, ale stále přetrvávají. Jinými slovy, TRD je charakterizována absencí remise u depresivních symptomů navzdory léčbě. Klinický průběh TRD může být představen podle historie léčby, jak navrhuje Thase et al.18 5stupňový systém se řadí postupně takto: fáze, selhání alespoň 1 odpovídající proces 1 hlavní třída antidepresiv; II. etapa, selhání nejméně 2 odpovídající zkoušky alespoň 2 odlišné třídy antidepresiv; III. etapa, II. etapa odpor a neschopnost adekvátního hodnocení tricyklická antidepresiva nebo inhibitory monoaminoxidázy; stádium IV stádium III odpor a selhání odpovídající zkušební inhibitory monoaminoxidázy a tricyklická antidepresiva; a fáze V, etapa IV odolnost plus selhání průběhu dvoustranných elektrokonvulzivní terapie. Tyto fáze rezistence mohou být také použity jako rámec, na kterém může být postaven algoritmus krokové terapie, s postupnými zkouškami různých možností léčby.
výsledky.
pozitivní vztah mezi dávkou a odpovědí pozorovaný u antidepresivní léčby určuje, že maximální tolerovaná dávka by měla být použita k dosažení remise a prevenci relapsu. Pokud pacient nevykazuje adekvátní odpověď s konkrétní antidepresivum po 4 až 6 týdnech terapie v počáteční dávce nebo po 2 až 4 týdnů navíc na maximální dávky, léčba by měla být upravena buď substituční léčba pomocí jiné antidepresivum, přidání jiné antidepresivum na aktuální terapie (tj, kombinovaná terapie), nebo přidat další sloučeniny do terapie na prsou.19 při zvažování substituce léčby pomocí jiného antidepresiva je důležité poznamenat,že údaje jsou neprůkazné, pokud jde o to, zda je alternativa ve své třídě (např. Místo toho se zdá, že volba antidepresiva s mechanismem účinku odlišným od mechanismu neúspěšné terapie bude pravděpodobně nejúspěšnější možností(např. Na podporu tohoto bodu, Můžu et al. provedli dvojitě zaslepené spínač studie u pacientů s chronickou depresí, kteří nereagovali do 12 týdnů buď sertralin nebo imipramin terapie.20 Pacientů byla poskytnuta alternativní agent (tj. buď sertralin nebo imipramin), a >50% nonresponderů těžil ze spínače, navzdory chronicity jejich stavu.
ekonomie.
přepínání tříd antidepresiv má rovněž ekonomické důsledky, které by měly být vzaty v úvahu při selhání terapie první linie. Analýza tvrzení předložená Kruzikasem et al odhalila, že přechod z neúspěšného antidepresiva na jiné činidlo s jiným mechanismem účinku (tj.21 Nicméně, pacienti, kteří přešli z SSRI SNRI, zažil větší průměrné snížení celkových nákladů, od $682 za měsíc na $549 za měsíc (~20%), než těch, kteří přešli z SNRI, aby SSRI ($663 za měsíc na $631 za měsíc, nebo ~5%) (Obrázek 3).21.
Brát v úvahu tyto údaje, dual-herectví Snri představují jedinečnou alternativní možnost léčby s prokázanou účinnosti a snášenlivosti, když běžně firstline předepsané Ssri selhání v TRD. Alternativní mechanismus účinku SNRI se může ukázat jako prospěšný při vyvolání odpovědi a dosažení remise u pacientů, když selhávají látky, které primárně ovlivňují pouze 1 neurotransmiter.
algoritmus krokové terapie
aby algoritmus sloužil jako pragmatický prostředek k poskytování terapie, musí mít několik klíčových charakteristik. Algoritmus by měl být flexibilní, přizpůsobivý, praktický, založený na důkazech, založený na nákladech a výsledcích, jednoduchý a automatizovaný(např. 2 hlavní složky zde navrženého modelu jsou screening a intervence (např. V celém navrhovaném algoritmu krokové terapie by měly existovat intervence podobné těm, které se používají v modelech spolupráce, aby se zlepšilo dodržování léků a nakonec i výsledky.
obrázek 4 nabízí schéma algoritmu léčby krok terapie, který je zde uveden pro léčbu deprese. SSRI, bupropion nebo mirtazapin), pacient je pozorován pro zlepšení depresivních symptomů během této 4 – až 6týdenní akutní fáze léčby. Na základě pozorovaného výsledku terapie (tj. remise, odpověď >50%, odpověď <50%, nebo nežádoucí účinky), se zvláštním agentem, 1 3 kurzy mohou být přijata opatření lékaře: pokračování a sledování, augmentace a/nebo zvyšování dávky, nebo při přepínání a/nebo přerušení léčby. Pokračování a monitorování jsou vyhrazeny pro ty pacienty, kteří buď dosažení remise nebo dosažení odpovědi >50%. Pacienti v druhém z těchto 2 skupin, jsou považovány za vstoupila na 6 týdnů do 9-měsíce pokračovací fáze léčby a může také být souzen na stejné terapii s eskalaci dávky nebo augmentace s jinou drogou. Remise je však stále cílem terapie u všech pacientů léčených pro depresi, dokonce i těch,kteří pokračují v užívání současných léků a jsou sledováni, a to i přes odpověď pouze >50%.
u pacientů, kteří dosáhnou odpovědi < 50%, je opět možnost augmentace a / nebo zvýšení dávky spolu s přepínáním a / nebo přerušením léčby. Pro pacienty, kteří neúnosnými nežádoucí účinky užití předepsaných první linie agenta, nicméně, přepínání a/nebo přerušení léčby je jediná možnost, podle krok terapie algoritmus zmapována. Remise, odpověď >50%, odpověď <50% nebo nežádoucí účinky) této modifikace v terapii. Jak již bylo zmíněno, remise zůstává požadovaný konečný výsledek terapie v tomto algoritmus, pomocí pozorování a pokračování terapie nastat po remise bylo dosaženo. Toto pozorování a pokračování terapie sahá od bodu, kdy je remise dosažena během pokračovací fáze, kdekoli mezi 9 měsíci a 1 rokem-udržovací fází terapie. Následuje podrobnější popis jednotlivých kroků algoritmu.
Screening.
při vývoji screeningové metody pro léčebný algoritmus je třeba vzít v úvahu určité úvahy. Primárním cílem v tomto kroku je lokalizovat a diagnostikovat největší počet cílených pacientů ekonomickým způsobem. Několika různých kritérií, podle nichž na obrazovce může být životaschopné pro deprese terapie algoritmus: screening založený na historii onemocnění, screening prostřednictvím zaměstnavatele skupiny (wellness programy), screening založený na komorbidit, a screening, na základě citlivé na demografické údaje (např. ženy, starší osoby). Dále je třeba zvolit vhodný screeningový nástroj. V ideálním případě by měl být pro sledování výsledků použit stejný nástroj používaný pro screening. Ve studii se Sekvenovaným léčebným algoritmem pro zmírnění deprese (STAR*D) byly Ham-D17 a QIDS-SR použity na začátku léčby, během léčby a při ukončení studie.22 je však třeba vzít v úvahu, že HAM-D17 je často považován za těžkopádný a nepraktický v klinickém prostředí jiném než pro výzkum. Také, tyto váhy často nejsou dostatečně posoudit fyzické příznaky, jako jsou bolesti zad, bolesti končetin, bolesti a bolesti hlavy, které často příčinou záškoláctví. Další potenciální screeningové nástroje patří PHQ-9, Globální Zdravotní Dotazník, Beck Deprese Zásob, Zung, Centrum pro Epidemiologické Studie, Hodnocení Deprese Stupnice, a Dva-Otázka Obrazovce.23 jeden další nástroj-PHQ-2, který byl vyvinut z PHQ-9-poskytuje další možnost, která obsahuje jak stručnost, tak specifičnost.24
intervence.
Léčba populace pacientů s diagnózou deprese by měla jít nad rámec jednoduše podávání léků a sledování, kdy předpis vyčerpá. Ve studii STAR*D byly pacientům doporučeny návštěvy ve 2, 4, 6, 9 a 12 týdnech, aby se vyhodnotily příznaky a vedlejší účinky.22 ačkoli tak časté intervaly sledování nemusí být pro posouzení odpovědi nezbytné, 4 týdny by měly být maximální dobou, která u dospělých pacientů uplyne bez sledování. Ke shromažďování těchto zásadních informací mohou být také použita alternativní opatření, jako jsou průzkumy telefonicky nebo internetem (např. e-mailem nebo webovými stránkami). Jak již bylo zmíněno, použití stejného screeningového nástroje a hodnotícího nástroje by bylo ideální a QIDS-SR (informace dostupné na: http://www.ids-qids.org) se jeví jako logická volba, protože se podává samostatně a umožňuje pacientům hlásit pokrok telefonicky nebo e-mailem, pokud návštěvy v kanceláři nejsou životaschopnou možností. K určení, zda je daná terapie nebo konkrétní dávka účinná a tolerovatelná, je nutné důkladné sledování a umožňuje lékařům v případě potřeby upravit nebo změnit farmakoterapii. Klinickým lékařům ve studii STAR * D byla poskytnuta příručka, která měla poskytnout doporučení, jak by měla být farmakoterapie upravena na základě odpovědí pacientů na průzkum QIDS-C (Clinician Rating).22
první krok farmakoterapie složka pacienta intervence by měla začít s SSRI díky prokázané účinnosti a relativně snesitelné vedlejší účinek profil Ssri ve srovnání s tricyklickými antidepresivy, a protože mnozí jsou nyní k dispozici jako generika. Tiering by měly být použity k vybrat druhý agent, agenti odlišné mechanismy účinku, že primární volby kvůli nedostatku dat prokazujících přínos v-class switch, jak již bylo zmíněno.19,20
existuje mnoho debat o délce doby, kterou lze považovat za adekvátní studii a selhání před přechodem na jinou terapii, pokud jde o účinnost. Je zřejmé, že když se nežádoucí účinky stanou nesnesitelnými, přepínač je oprávněný,ale nedostatek požadovaného výsledku je vágnější. Názory se liší v délce čekání na adekvátní odpověď na léčbu, v rozmezí od 6 týdnů do 6 měsíců. Jak již bylo zmíněno, u pacientů s přetrvávající symptomy ve studii Paykel et al zažil relapsů o 76% oproti 25% u těch, kteří dosáhli kompletní remise bez reziduálních příznaků. Devadesát čtyři procent z těch ve skupině s vysokým relapsem mělo přetrvávající fyzické příznaky.6 Greco et al zjištěno, že SSRI terapie, bolestivé fyzické příznakem zlepšení dosahuje svého maxima po týdnu 4.25 Tak, aby se zabránilo vysoké riziko relapsu, nálady, symptomy, jakož i fyzické příznaky, musí být cílená. Proto může být učiněn silný případ pro zvážení 4 týdnů adekvátní studie pro osoby s přidruženými bolestivými příznaky.
Pobídky pro dodržování jsou další klíčovou složkou farmakoterapie část pacienta, intervence a, pokud je to možné, by měly být podávány ve formě poukázky nebo kupóny pro snížení copays nebo jiné úspory nákladů.
závěr
léčba deprese k remisi je klíčovou součástí odpovídající péče kvůli negativním důsledkům relapsu a recidivy depresivních epizod. Pro zajištění této odpovídající péče musí osoby s rozhodovací pravomocí spravované péče spravovat péči logickým způsobem založeným na důkazech. Krok terapie algoritmus poskytuje jeden takový způsob, který léčbu deprese mohou být dodány na zlepšení výsledků pacienta a omezit stupňující se výdaje na zdravotní péči. Tento algoritmus by měl obsahovat stejný klinický nástroj pro screening i hodnocení, aby byla opatření během celého procesu léčby jednotná. Spolu s častými následnými návštěvami nebo výzvami k posouzení pokroku a snášenlivosti to umožní lékařům přesně zmapovat výsledky pacientů a vhodně upravit farmakoterapii. Ssri jsou přijatelné první linie činidla pro léčbu nekomplikované deprese vzhledem k jejich účinnosti, snášenlivosti, a obecný stav, ale když léčba selže, další třídy antidepresiv by měl být pokus, a to zejména u pacientů s TRD.