Minimálně Invazivní Léčba pro Molární Řezák Hypomineralizace

Molární řezák hypomineralizace (MIH) je klinicky testuje stav vidět v tolik jako 20% až 40% dětí je nově prořezané stálé první stoličky.1 historicky obnova molárů postižených MIH zahrnovala invazivní a nákladné postupy, které pro pacienta a lékaře zanechávají mnoho přání. Naštěstí vznikající minimálně invazivní léčba znamená revoluci v klinickém přístupu k léčbě molárů MIH účinným a účinným způsobem. Tyto herní měniče jsou stříbrný diamin fluorid (SDF) a vysoce viskózní skloionomerní cement (HVGIC).

Definována jako vývojová vada skloviny, MIH se vyznačuje vymezenou zákaly v rozmezí od bílé a krémové do žluté a hnědé, někdy obklopené normální sklovinu. To může ovlivnit jeden nebo všechny stoličky, stejně jako řezáky. Vzhledem k různým klinickým projevům je jeho systémový původ záhadný. Vzhledem k jeho prevalenci vyžaduje nedávný úvodník v časopise Journal of American Dental Association další výzkum tohoto stavu, který postihuje první trvalé stoličky jednoho ze šesti dětí na celém světě.2 ve Srovnání s zdravých smalt, postiženy stoličky mají 10-krát vyšší riziko vzniku zubního kazu, jak tento stav je spojena vysoká pórovitost a nízkou mechanickou odolnost vést k rychlému smalt členění, občas vyskytující se bezprostředně po erupci.3 žlutohnědé vady jsou považovány za závažné a mají nižší hodnoty tvrdosti a větší pórovitost než bílé vady nebo zdravá sklovina.4

mnoho dětí a mladých dospělých se účastní zubních ordinací s tímto často bolestivým a komplikovaným stavem. V závislosti na závažnosti, MIH-postiženy stoličky byly tradičně léčeny na bázi pryskyřice, tmely a výplně, nerezové oceli korun (SSCs), nebo dokonce s ústní chirurg a ortodontické doporučení pro těžbu a druhá molární substituce. Zdánlivě jednoduché postupy, jako je například umístění pryskyřice tmely, může být náročné dokončit, protože MIH-postižené skloviny nelze řádně opláchnout a suší bez vyvolá značnou bolest.1,4,5 Hluboká anestézie se často ukazuje jako obtížné, ne-li nemožné, dosáhnout, i když se používá oxid dusný a orální sedace.4,6

Více o, pryskyřice produkty nemusí dobře přilnout k hypomineralized povrchy, což často vede k tmelu ztráta, microleakage, plnění zlomeniny a/nebo recidivující kaz.1,7-9 u závažněji postižených stoliček se rodiče a pečovatelé cítili ohromeni, když jim byly předloženy drahé a invazivní možnosti léčby, jako je sedace, korunky z nerezové oceli a/nebo extrakce. Slibuje se, že nyní bude mít novou, minimálně invazivní možnost léčby MIH-konkrétně SDF a formulací HVGIC nové generace.

STŘÍBRNÉ DIAMIN FLUORID

Tento lokální antimikrobiální a remineralizaci agent schválila US Food and Drug Administration v roce 2014 k léčbě dentinové hypersenzitivity. Zatímco jeho předchůdce, dusičnan stříbrný, sahá až do poloviny roku 1800, SDF byl vyvinut v Japonsku v roce 1960 a je široce používán v řízení zubního kazu. Jeho chemické složení je 25% stříbra (což je antimikrobiální), 8% amoniaku (který působí jako rozpouštědlo), a 5% fluoridu (remineralizace). Existuje množství vědeckých důkazů prokazujících účinnost SDF, včetně 12 randomizovaných klinických studií.10-21 nedávný systematický přehled a meta-analýzy bylo zjištěno, že použití SDF je 89% mnohem více efektivní v kontrole/zatýkání kazu než jiné léčby nebo placebo, a kvalita důkazů byla hodnocena jako vysoká.22 V pouhých 60 sekund, a s něco více než microbrush, SDF může přinést hluboké, dlouhotrvající úlevu od přecitlivělosti. Tento materiál uzavírá dentinové tubuly, produkuje preferenční fluorohydroxyapatit a zvyšuje minerální hustotu a tvrdost.23 To je zvláště výhodné pro mladé, obavy dětí s MIH, kteří by se obvykle krčit se při pohledu vzduch-voda stříkačky.

VYSOCE viskózní, SKLO IONOMERNÍ CEMENT

Jako self-léčení, bulk-fill výplňový materiál, HVGIC je lepší než kompozitní pryskyřice, protože to je nejvíce biokompatibilní výplňový materiál. Kromě toho produkuje výrazně menší smršťovací napětí, vazby chemickou a mikromechanickou adhezí a uvolňuje fluorid a dobíjí se, což snižuje jak hladiny patogenu biofilmu, tak opakující se kaz.24 To platí zejména v případě MIH, kde vysoké hladiny uhlíku a nízké koncentrace vápníku a fosforu v kombinaci s velkými porosities v mikrostruktuře, nepříznivě ovlivnit přilnavost pryskyřice ke hypomineralized skloviny.1

Před umístěním HVGIC, povrch zubu je podmíněné s 20% polyakrylové kyseliny („dutiny kondicionér“), za 10 sekund, což odstraňuje smear layer, snižuje riziko demineralizace dentinu a snižuje citlivost.24 je důležité pochopit, že kyselina polyakrylová a tradiční leptání 37% kyseliny fosforečné nejsou stejné a nejsou zaměnitelné. Dále je použití pojiva zbytečné a ve skutečnosti by bylo škodlivé pro obnovu, protože blokuje výměnu iontů a zesíťování materiálu na povrch zubu.24 Po úpravě okluze, světlem tuhnoucí, samoadhezivní nanofilled pryskyřice povlak je umístěn nad HVGIC, které vyplní povrch porosities, zlepšuje estetiku, zvyšuje pevnost v ohybu a zlepšuje odolnost proti opotřebení napodobovat pryskyřice kompozitní tím, že chrání ji od slin, jak to zraje, aby jeho ideální mechanické vlastnosti.19 nedávná studie z University of Brasilia v Brazílie našli 98% přežití výplně na první stálé stoličky ovlivněna MIH po 12 měsících pomocí skleněné hybridní regenerační systém (Fuji EQUIA Forte, GC America) umístěny s atraumatické regenerační techniky (ART).1

KLINICKÉHO PROTOKOLU

Po nástupu důkladné anamnézy, včetně zubního kazu posouzení rizika, dietní a nutriční poradenství, klinické vyšetření se provádí, následuje stanovení diagnózy, plánování léčby, a informovaný souhlas diskuse. Pokud je zjištěn MIH, je tento stav přezkoumán s pacientem a rodičem / pečovatelem, včetně diskuse o zvýšeném riziku zubního kazu (pokud léze již nebyla diagnostikována), spolu s hodnocením přecitlivělosti. To se provádí prostřednictvím zprávy pacienta a sledování reakce pacienta na profylaxi (např. pozorování, zda může tolerovat oplachování nebo sušení).

Pro účely tohoto článku, důraz bude kladen na MIH-postižené zuby s anamnézou přecitlivělosti a vzniku zubního kazu léčeni minimálně invazivní UMĚNÍ přístup, včetně uplatňování 38% SDF a restaurování s HVGIC. Tato technika je známá jako inteligentní (nebo stříbro modifikované umění).25,26

základní aplikace fluoridu stříbrného

1. Na pacienta jsou umístěny ochranné brýle a podbradník s plastovou podšívkou.

2. Vazelína se aplikuje na rty a periorální oblast, aby se zabránilo neúmyslnému zabarvení rtů nebo obličeje SDF(jakákoli skvrna může být odstraněna peroxidem vodíku na gázové nebo bavlněné podložce).

3. Zub by měl být čistý a bez jídla nebo nečistot.

4. Izolujte pomocí suchých pomocníků a / nebo bavlněných rolí.

5. Důkladně osušte zub.

* Poznámka: pacienti s MIH obvykle nemohou tolerovat postřik stříkačkou vzduch-voda, proto místo toho vysušte zub gázou 2×2 palce.

6. Umístěte jednu kapku SDF na plastovou misku dappen.

7. Ponořte mikro kartáč do SDF a poté naneste na zub po dobu jedné až tří minut.

* Poznámka: nedovolte, aby se SDF dotýkala jazyka nebo zanícené tkáně, protože by to mohlo způsobit pocit pálení.

8. Odstraňte přebytečný SDF gázou a potřete zub fluoridovým lakem.

9. Příznaky přecitlivělosti by se měly zlepšit během 24 hodin, ačkoli anekdoticky někteří pacienti hlásili zlepšení příznaků ve stejný den.

základní aplikace Vysoce viskózního skleněného IONOMERU

1. Pacient je znovu jmenován za dva až čtyři týdny.

* Poznámka: To umožňuje SDF zastavit kaz a snížit citlivost. To také umožňuje HVGIC zůstat bílá, protože i když to je self-léčení, pokud je aplikován stejný den jako SDF, to bude reagovat s volnými ionty stříbra a zešedne. Pokud HVGIC se nanáší a světlo vyléčit stejný den jako SDF, celá obnova a jakýkoliv povrch kontaktováni SDF bude okamžitě zčerná v důsledku světla vysrážení stříbra z roztoku.

2. Vyčistěte zub čistou pemzou, opláchněte a osušte.

3. Lokální anestézie a izolace gumové přehrady nejsou nutné, protože SDF je účinný desenzibilizátor a HVGIC je hydrofilní.

4. Připravte kariézních povrchu v návaznosti na principy minimální intervenční stomatologie (Frencken24) a atraumatické přístup, přičemž měkké kazu a nepodporované skloviny jsou odstraněny pomocí ruční výkopové lžící bagr a/nebo pomalé rychlosti kolem bur, zachování tolik struktury zubu, jak je to možné, a pomocí upozornění nevystavujte buničiny.

* Poznámka: částečné odstranění kazu je přístup založený na důkazech podporující vysoce kvalitní důkazy.27-31

5. Naneste kondicionér dutiny (20% kyseliny polyakrylové) po dobu 10 sekund, opláchněte a osušte, ale nevysušujte.

6. Klepnutím na skleněnou ionomerní kapsli na její straně uvolněte skleněné částice, zatlačte píst dovnitř, jednou aktivujte aplikátorovou pistoli a poté rozetřete po dobu 10 sekund.

7. Okamžitě aplikujte HVGIC na zub.

8. Přizpůsobte HVGIC drážkám a / nebo dutině pomocí kondenzátoru nebo vlhkého Q-hrotu a odstraňte přebytečný materiál.

9. Pracovní doba je krátká: 1 minuta, 15 sekund-to se však může lišit podle vlhkosti. Buďte opatrní, ne přepracování, nebo materiálem manipulovat, protože to může narušit síťování a materiál by mohl selhat.

* poznámka: v suchém klimatu se snažte materiál neopracovat déle než 45 sekund.

10. Počkejte 2 minuty, 30 sekund, než se HVGIC nastaví, poté tvarujte a upravte okluzi pomocí velkého množství vody.

11. Naneste samolepicí pryskyřičnou vrstvu a lehké vytvrzení po dobu 20 sekund.

12. Poučte pacienta, aby měl měkkou stravu po dobu 48 hodin (ukázkové pooperační pokyny si můžete stáhnout na adrese kidsteethandbraces.com).

případová studie: Těžká HYPOMINERALIZACE molárního řezáku s kazem a těžká přecitlivělost

extrémně znepokojivý 7letý chlapec předložený k novému vyšetření pacienta. Měl v minulosti silnou bolest v stoličkách, což ztěžovalo jíst, pít nebo čistit zadní zuby. Zkouška odhalila závažné MIH a zubního kazu ovlivňuje všechny čtyři jeho první stálé stoličky (obrázky 1A a 1B, a Obrázek 2), které se liší v Mezinárodní Kazu Detekce a Systém Hodnocení (ICDAS)32 skóre od 1 do 4, stejně jako kazu do buničiny na jeho čelisti právo primární druhé stoličky, a ICDAS 3 lézi na distálním jeho levý dolní první primární molární. Možnosti léčby molárů MIH byly podrobně diskutovány s otcem pacienta, včetně: (1) orální sedace při vědomí a SSC; (2) referral to an oral surgeon and orthodontist for extractions and second molar substitution; or (3) apply SDF and place interim therapeutic restorations with HVGIC.

pacientův otec byl ohromen myšlenkou, invazivnost a náklady varianty 1 a 2, a rozhodl se mít SDF umístil na zkoušku. Pacient se vrátil za čtyři týdny a on a jeho otec hlásili dramatické zlepšení symptomů pacienta. Všechny čtyři jeho první stálé stoličky byly ošetřeny uměleckým přístupem a obnoveny HVGIC. Definitivní výplně byly umístěny na jeho primárních stoličkách. Pacient se vrátil o 10 měsíců později a jeho HVGIC výplně byly drží dobře, a to jak pro pacienta a jeho otec oznámil, že on už má zub-související bolest nebo citlivost (Obrázky 3A a 3B a Obrázek 4). Otec vyjádřil, že nemá zájem o extrakce a raději by, aby si jeho syn udržel zuby. Kromě toho si byl vědom, že tyto zuby budou v budoucnu pravděpodobně potřebovat plné pokrytí.

DISKUSE

je důležité si uvědomit, že použití SDF není zase celý hypomineralized zub černé — spíše jen v oblastech s aktivní kazu léze bude skvrna. Další výhodou minimálně invazivní léčby HVGIC je jeho opacita a schopnost maskovat tmavé SDF skvrny bez nutnosti odstranění struktury zubů, což zvyšuje konzervativní povahu tohoto přístupu. Při použití této techniky, někteří lékaři radí proti přidání jodidu draselného ve snaze snížit skvrny, jako studie ukázaly, že přidání jodidu draselného sníží SDF účinnost a stále produkovat znatelné skvrny v dlouhodobém horizontu.33,34

Zatímco tyto procedury nemusí být konečné obnovení, které může výrazně zlepšit kvalitu života pacientů a sloužit jako efektivní průběžné restaurování, dokud rodina určuje, jak postupovat (například, s druhým molární substituce). Střídavě, to může koupit čas, dokud dítě je starší a může mít buď SSC umístěn bez nutnosti sedace, nebo dokonce obejít prozatímní SSC a vzít dítě do mladé dospělosti, kdy pacient může mít estetické trvalé korunu umístěny. Bez ohledu na konečnou terapii představují SDF a HVGIC revoluční minimálně invazivní léčbu MIH, která si zaslouží místo v repertoáru každého praktického lékaře.

KLÍČOVÉ TAKEAWAYS

• rozvíjející minimálně invazivní léčba umožňuje lékaři k léčbě molární řezák hypomineralizace-postiženy stoličky v účinným a efektivním způsobem za použití stříbrné diamin fluorid (SDF) a vysokou viskozitou sklo ionomerní cement (HVGIC).
• ve srovnání se zdravou sklovinou mají postižené stoličky 10krát vyšší riziko vzniku zubního kazu, protože vysoká pórovitost a nízká mechanická odolnost tohoto stavu vedou k rychlému rozpadu skloviny.
• žlutohnědé vady jsou považovány za závažné a mají nižší hodnoty tvrdosti a větší pórovitost než bílé vady nebo zdravá sklovina.4
• Před vložením HVGIC, povrch zubu je podmíněné s 20% polyakrylové kyseliny („dutiny kondicionér“), za 10 sekund, což odstraňuje smear layer, snižuje riziko demineralizace dentinu a snižuje citlivost.24
• je důležité si uvědomit, že aplikace SDF nezmění celý hypomineralizovaný zub černě-spíše se zbarví pouze oblasti s aktivními lézemi kazu.
• Další výhodou minimálně invazivní ošetření s HVGIC je jeho neprůhlednost a schopnost maskovat tmavé SDF skvrn bez nutnosti odstranění struktury zubu — což zvyšuje konzervativní charakter tohoto přístupu.

1. Grossi J, Cabral RN, Ribeiro AP, Leal SC. Skleněné hybridní výplně jako alternativa k obnově hypomineralizovaných stoliček v modelu ART. BMC orální zdraví. 2018;18:65.
2. Hubbard m. molární hypomineralizace: jaká je zkušenost USA? J Am Dent Doc. 2018;149:329–330.
3. Pitiphat W, Savisit R, Chansamak N, Subarnbhesaj a. Hypomineralizace molárního řezáku a zubní kaz u šestiletých až sedmiletých thajských dětí. Pediatr Dent. 2014;36:487–582.
4. Ozgül BM, Saat S, Sönmez H, Oz FT. Klinické hodnocení desenzibilizující léčby zubů řezáku postižených hypomineralizací molárního řezáku. J Clin Pediatr Dent. 2013;38:101–105.
5. Hussein AS, Faisal M, Haron M, Ghanim AM, Abu-Hassan MI. Distribuce hypomineralizace molárního řezáku u malajských dětí navštěvujících univerzitní zubní kliniku. J Clin Pediatr Dent. 2015;39:219–223.
6. Rodd HD. Pulpální stav hypomineralizovaných stálých stoliček. Pediatr Dent. 2007;29:514–520.
7. Takahashi K, Correia Ade S, Cunha RF. Hypomineralizace molárního řezáku. J Clin Pediatr Dent. 2009;33:193–198.
8. Jälevik B, Klingberg GA. Zubní ošetření, zubní strach a problémy s řízením chování u dětí s těžkou hypomineralizací skloviny jejich trvalých prvních stoliček. Int J Pediatr Dent. 2002;12:24–32.
9. Lygidakis NA. Způsoby léčby u dětí se zuby postiženými hypomineralizací skloviny molárním řezákem (MIH): systematický přehled. Eur Arch Pediatr Dent. 2010;11:65–74.
10. Chu CH, Lo EC, Lin HC. Účinnost fluoridu stříbrného a fluoridu sodného při zastavení zubního kazu u čínských dětí předškolního věku. J Dent Res. 2002; 81: 767-770.
11. Zhi QH, Lo EC, Lin HC. Randomizovaná klinická studie účinnosti fluoridu stříbrného a skloionomeru při zastavení zubního kazu u dětí předškolního věku. J Dent. 2012;40:962–967.
12. Yee R, Holmgren C, Mulder J, Lama D, Walker D, van Palenstein Helderman W. účinnost fluoridu stříbrného pro zastavení léčby zubního kazu. J Dent Res. 2009; 88: 644-647.
13. Dos Santos ve Jr, de Vasconcelos FM, Ribeiro AG, Rosenblatt a. posun paradigmatu v účinné léčbě kazu u ohrožených školáků. Int Dent J. 2012; 62: 47-51.
14. Llodra JC, Rodriguez, Ferrer B, Menardia V, Ramos T, Morato M. Účinnost stříbra diamin fluorid pro kaz snížení primárních zubů a prvních stálých molárů školáků: 36-měsíční klinické studie. J Dent Res. 2005;84:721–724.
15. Zhang W, McGrath C, Lo ECM, Li JY. Fluorid stříbrný diamin a vzdělávání k prevenci a zatčení kořenového kazu mezi staršími v komunitě. Caries Res. 2013; 47: 284-290.
16. Liu BY, Lo EC, Chu CH, Lin HC. Randomizovaná studie na fluoridech a tmelech pro prevenci zubního kazu J Dent Res. 2012; 91: 753-758.
17. Tan HP, Lo ECM, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. Randomizovaná studie o prevenci kořenového kazu u starších. J Dent Res. 2010; 89: 1086-1090.
18. Monse B, Heinrich-Weltzien R, Mulder J, Holmgren C, van Palenstein Helderman WH. Zubní kaz preventivní účinnost fluoridu stříbrného diaminu (SDF) a uměleckých tmelů ve školním denním fluoridovém programu čištění zubů na Filipínách. BMC orální zdraví. 2012;12:52.
19. Braga MM, Mendes FM, De Benedetto, Imparato JP. Vliv fluoridu stříbrného na počínající léze kazu při erupci trvalých prvních stoliček: pilotní studie. J Dent Child (Šik). 2009;76:28–33.
20. Duangthip D, Chu CH, Lo EC. Randomizovaná klinická studie o zastavení zubního kazu u dětí předškolního věku topickými fluoridy, výsledky 18 měsíců. J Dent. 2015;44:57–63.
21. Fung MH, Duangthip D, Wong MC, Lo EC, Chu CH. Zastavení zubního kazu s různou koncentrací a periodicitou fluoridu stříbrného diaminu. JDR Clin Trans Res. 2016; 1: 143-152.
22. Chibinski AC, Wambier LM, Feltrin J, Loguercio AD, Wambier DS, a. Reis Stříbro diamin fluorid má účinnost v kontrole progrese kazu v primárních zubů: systematický přehled a meta-analýza. Caries Res. 2017; 51: 527-554.
23. Mei ML, Nudelman F, Marzec B, et al. Tvorba fluorohydroxyapatitu fluoridem stříbrným. J Dent Res. 2017; 96: 1122-1128.
24. Frencken JE. Umění a věda minimální intervenční stomatologie a atraumatické regenerační léčby. Comberton, Orleton, Spojené království. Stephen Hancocks; 2018.
25. Fa BA, Žid JA, Wong a, Young D. Silver Modified Atraumatic Restorative Technique (SMART): alternativní prevence zubního kazu. Stroma Ed J. 2016; 3: 18-24.
26. Bendit j, Young DA. Stříbrný diamin fluorid: nejnovější nástroj ve vašem kazu management Toolkit. K dispozici na adrese: dentalacademyofce.com/courses/3347/PDF/1707cei_Bendit_Young_web.pdf. přístup k 10. říjnu 2018.
27. Thompson V, et al. Léčba hlubokých karyózních lézí úplným výkopem nebo částečným odstraněním: kritický přehled. J Am Dent Doc. 2008;139:705–712.
28. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operační léčba zubního kazu u dospělých a dětí. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 28: CD003808.
29. Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, et al. Správa kariézních lézí: proč potřebujeme shoda na terminologii a klinických doporučení na kazivé tkáně, odstranění? Adv Dent Res. 2016; 28: 46-48.
30. Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, et al. Správa kariézních lézí: konsensuální doporučení týkající se odstranění karyózní tkáně. Adv Dent Res. 2016; 28: 58-67.
31. Innes NP, Frencken JE, Bjørndal L, et al. Správa karyózních lézí: konsensuální doporučení týkající se terminologie. Adv Dent Res. 2016; 28: 49-57.
32. Gugani N, Pandit IK, Srivastava N, Gupta M, Sharma M. Mezinárodní systém detekce a hodnocení zubního kazu (ICDA): nový koncept. Int J Clin Pediatr Dent. 2011;4:93–100.
33. Zhao IS, Mei ML, Burrow MF, Lo EC, Chu CH. Vliv léčby fluoridem stříbrným a jodidem draselným na prevenci sekundárního kazu a změnu barvy zubů při obnově ionomerního cementu cervikálního skla. Int J Mol Sci. 2017; 18: E340.
34. Li R, Lo EC, Liu BY, Wong MC, Chu CH. Randomizovaná klinická studie o zastavení zubního kazu pomocí aplikací fluoridu stříbrného diamminu u starších obydlí v komunitě. J Dent. 2016;51:15–20.