Náročné Případě v Tuzemsku Získal Malomocenství v Jižních Spojených Státech

Abstrakt

Hansenova nemoc (HD) je vzácné ve Spojených Státech, ale stálý počet případů je diagnostikováno ročně, a to zejména v jižních oblastech, kde pásovci jsou přítomny. Výzvy spojené s erythema nodosum leprosum (ENL), komplikací multibacilární malomocenství, vyžadují nové režimy. Představujeme případ muže s neposlušným ENL z HCH pravděpodobně získaného ve Spojených státech. Pro kontrolu chronické ENL vyžadoval kombinaci 4 léků.

Hansenova choroba (HD) nebo malomocenství je infekční onemocnění způsobené Mycobacterium leprae. Ovlivňuje nervy, kůži, oči a nosní sliznici a může vést k vážnému postižení a poškození nervů, pokud je léčba zpožděna . Ve Spojených státech bylo v roce 2015 hlášeno 178 nových případů. Je zajímavé, že od roku 2016 došlo k nárůstu HCH na jihu, převážně na Floridě . Toto onemocnění je léčitelné kombinovanou antibiotickou terapií; přetrvávají však významné výzvy. Reakce malomocenství typu 1 a typu 2 mohou způsobit závažné imunitně zprostředkované epizody . Tento případ se zaměří na léčbu reakcí typu 2 (erythema nodosum leprosum), syndrom zprostředkovaný systémovým imunitním komplexem, který může být vzpurný a odolný vůči léčbě.

43-rok-starý, dosud zdravý muž prezentovány s 1-letou historii erytematózní léze na nohou, které pak se rozšířil do kufru a dalších končetin. Narodil se ve Spojených státech, jako dítě strávil nějaký čas v Německu a jako mladý dospělý cestoval jednou na Bahamy. Vyrůstal na Floridě a byl v Gruzii za poslední 19 léta. Pacientka věděla o rodinném příteli s HCH, ale nikdy s ní nebyla v kontaktu. Obchodně je tesařem a často pracuje venku.

při prezentaci pacient hlásil pocity občasných parastézií v pravém lýtku. Při vyšetření měl rozptýlené, hyperpigmentované, makulopapulární léze na končetinách a zádech (Obrázek 1). Levý kotník měl snížený pocit nad hypopigmentovanou kožní lézí, ale na rukou a nohou byl zaznamenán neporušený pocit. Kožní biopsie ukázala, perineurální infiltráty a četné acidorezistentní bakterie v makrofázích bylo uvedeno na Fite v souladu s lepromatosní lepra. Byl zahájen léčbou více Léky (MDT), která zahrnovala klofazimin, rifampin a dapson. Dostal také 1měsíční zúžení prednisonu pro oteklé kotníky a obavy z možné reakce typu 1.

i když jeho nervové příznaky a kožní léze zlepšila na MDT, o 2 měsíce později pacient prezentovány s difuzní řízení kožní uzlíky (Obrázek 2), oteklé klouby, a horečka, v souladu s Typem 2 reakce, nebo ENL. On byl zpočátku léčeni prednisonem v dávce 40 mg denně (Tabulka 1), později se zužující až 20 mg denně, ale nutné opakované výbuchy 30-40 mg denně. Pacient váhal s pokusem o thalidomid kvůli vedlejším účinkům. Po diskusi o možných možnostech byl methotrexát přidán k prednisonu a nakonec byla jeho dávka zvýšena na 20 mg týdně. Došlo k počátečnímu zlepšení, ale v tomto režimu měl opakující se erupce ENL (bolestivé uzliny, horečka, bolest kloubů a otok) (Tabulka 1). V tomto okamžiku byl předepsán thalidomid v dávce 100 mg / den a methotrexát byl vysazen, protože se nezdálo, že by měl významný nebo trvalý účinek na příznaky. Prednison pokračoval a zpočátku byl odstaven na 15 mg / d s přídavkem thalidomidu. Únava však omezila titraci thalidomidu > 100 mg / d a při periodických erupcích ENL byla dávka prednisonu 15 mg denně neudržitelná; nikdy nebyl schopen odstavit pod 20 mg prednisonu / d po dobu > 3 měsíce najednou. V poslední době, 4 roky po stanovení diagnózy ENL, methotrexát v dávce 10 mg/wk bylo přidáno do thalidomid v dávce 50 mg/d a 100 mg/d clofazimin (protizánětlivé vlastnosti), jakož i snížení dávky prednisonu. Udělal pokrok a měl méně záblesků.

DISKUSE

Klinicky, Ridley-Jopling klasifikace využívá imunitní odpovědi na infekci a histopatologické klasifikace HD do kategorií zahrnující tuberculoid na lepromatosní . Pacienti s hraničním a lepromatózním onemocněním jsou ohroženi erythema nodosum leprosum, přičemž až 50% trpí touto komplikací. Enl se vyznačuje bolestivými kožními uzlinami, systémovými příznaky, jako je horečka a někdy neuritida . Thalidomid je obecně považován za léčbu volby pro ENL, ale omezená dostupnost, teratogenita a vedlejší účinky často omezují jeho použití . Kortikosteroidy jsou proto často předepisovány, ale často vyžadují velmi vysoké dávky a prodlouženou léčbu, což zvyšuje riziko potenciálně závažných nežádoucích účinků. Pacienti, kteří přechod z prednison thalidomid jsou často schopni odstavit úplně mimo prednison a pokračovat v kontrole ENL s thalidomid sám . U našeho pacienta tomu tak však nebylo, pokusy o režimy šetřící steroidy (nejprve methotrexát a poté thalidomid) byly zmařeny vzpurnými příznaky a vedlejšími účinky.

Specializované studie vyšetřující multidrug terapie pro ENL chybí; nicméně, některé 2-kombinace drog byly použity a byly původně uplatněny v uvedeném případě. Studie srovnávající thalidomid s prednisonem s clofazimin a prednisonem u pacientů s chronickým ENL ukázalo, že thalidomid s prednisonem byl účinnější v léčbě opakující se Typ 2 reakce . Vzhledem k dlouhodobým nepříznivým účinkům steroidů je však nejdůležitější zúžit prednison na nižší úrovně a podle potřeby rozšířit nové erupce ENL. Nicméně, to byla výzva, protože náš pacient byl schopen ovládat erupce na <20 mg / den prednisonu, s sedativní účinky thalidomidu omezení použití při vyšších dávkách.

methotrexát, jehož účinnost v léčbě rezistentní ENL je stále studována, má také protizánětlivé vlastnosti a předpokládá se, že potlačuje imunitní odpovědi . Nedávná studie sledovala progresi onemocnění u 9 pacientů s těžkou ENL, kteří nereagovali na léčbu klofaziminem a prednisolonem. Při kombinaci léčby methotrexátem a prednisonem po dobu 30-36 měsíců vykazovali pacienti postupné, ale trvalé zlepšení, které vedlo k trvalé remisi ENL dlouho po uzavření studie . Náš pacient však nereagoval na 20 mg methotrexátu týdně v kombinaci s prednisonem. Je důležité si uvědomit, že thalidomid nebyl součástí těchto časných léčebných režimů. Při kombinované terapii však došlo k významnému zlepšení u 4 léků: prednison, thalidomid, methotrexát a klofazimin, všechny v nízkých dávkách. To by podpořilo použití více léků jak pro lepší kontrolu symptomů, tak pro snížení rizika závažných nežádoucích účinků, ale pro porovnání režimů je třeba provést formálnější studie. Použití jiných léků, jako jsou azathioprin, infliximab, etanercept, byly hlášeny a mohou být důležité v situacích, kde thalidomid je buď omezený, nebo není dobře regulován .

zajímavou součástí tohoto případu byly také epidemiologické rizikové faktory pacienta. Popřel jakékoli zahraniční bydliště nebo významné mezinárodní cestování; proto pravděpodobně získal HD přes nádrž armadillo. Hlásí, že nemá přímý kontakt s pásovci, kromě toho, že je vidí na svém pozemku. Ačkoli stále existuje mnoho neznámých faktorů o přenosu této nemoci, nejpřijatelnější cestou je člověk na člověka prostřednictvím nosních kapiček. Pásovce, které jsou přirozeně infikovány bakteriemi, byly také prokázány rezervoáry, s potenciálním přenosem přes půdu nebo volně žijící ameobu . Případy, které jsou považovány za domácí, jsou nejčastější na Floridě a od Texasu po Gruzii .

pacient žijící na zemi obývané pásovci naznačuje větší možnost nepřímé expozice m. leprae . Protože tesařství je povolání, které vyžaduje časté vystavení domácímu prachu a půdě, otázka, zda tato povolání představují zvýšené riziko Hansenovy choroby v oblastech s rostoucím výskytem, představuje zajímavé téma dalšího studia.

Poděkování

chtěli Bychom poděkovat lékařům a personálu Národního Hansenova Nemoc Program, který podporuje klinické péči o pacienta prostřednictvím odborné poradenství a konzultace.

potenciální střet zájmů. Všichni autoři: žádné hlášené střety zájmů. Všichni autoři předložili formulář ICMJE pro zveřejnění možných střetů zájmů. Byly zveřejněny konflikty, které redakce považuje za relevantní pro obsah rukopisu.

souhlas. Pacient popsaný v tomto případě dal úplný, podepsaný, informovaný souhlas s popisem svého lékařského ošetření a použitím deidentifikovaných fotografií jeho kůže.

autorské příspěvky. S. M. A J. K. F. se podíleli stejně na psaní a úpravě rukopisu.