Neurocritical Péče o Závažné Dětské Traumatické Poranění Mozku

The Society of Critical Care Medicine a Světové Federace Pediatrické Intenzivní a intenzivní Péče Společnostech, publikoval druhé vydání Pokynů pro Akutní Řízení Závažné Traumatické Poranění Mozku u Kojenců, Dětí a Mladistvých v roce 2012 (nejnovější vydání k dnešnímu dni), na základě přezkoumání dětské traumatické poranění mozku (TBI) literatury. Stručný přehled pokynů je uvedeno níže, ale čtenář je nucen přečíst aktuální pokyny pro kompletní podrobnosti.

počáteční intervence u pacientů s TBI se zaměřuje na detekci primárního poranění a prevenci nebo léčbu sekundárního poranění mozku. Následující léčitelné stavy mohou zhoršit sekundární poškození mozku:

• Hypoxémie
• Hypotenze
• Zvýšený nitrolební tlak (ICP), což vede k intrakraniální hypertenze (ICH)
• Hypercarbia nebo hypocarbia
• Hyperglykémie nebo hypoglykémie
• elektrolytů abnormalit
• Rozšíření hematomy
• Koagulopatie
• Záchvaty
• Hypertermie

Základní operace

Léčba závažných TBI (Glasgow coma scale skóre, 3-8) řídí se současnými pokyny pro podporu života v traumatu. Stabilizace začíná aplikací základních prvků resuscitace: zajištění dýchacích cest, dosažení dostatečného okysličení a ventilace a zabránění nebo rychlé léčbě hypotenze.

Brzy airway management zahrnuje zajištění správné průchodnosti dýchacích cest poloha, clearance nečistoty při zachování krční páteře opatření, a orotracheal intubace. Hyperkarbii a hypoxii je třeba se vyhnout, protože jsou to silné mozkové vazodilatátory, které vedou ke zvýšení průtoku a objemu mozkové krve a potenciálně ke zvýšení ICP a ICH. Orotracheální intubace umožňuje nejen ochranu dýchacích cest u pacientů, kteří jsou těžce ztíženi, ale také pro lepší kontrolu okysličení a ventilace.

V počáteční resuscitace období, je třeba vyvinout úsilí k udržení eukapnie na nízkou konci normální referenční rozmezí (parciální tlak oxidu uhličitého z 35-39 mm Hg) a zabránit hypoxii (parciální tlak kyslíku <60-65 mm Hg), aby se zabránilo nebo omezit sekundární poranění mozku. Intubace nosem je třeba se vyhnout, protože riziko zranění krční páteře a přímé nitrolební poranění, zejména u pacientů s bazilární fraktura lebky.

zvláštní neuroprotektivní úvahy musí být věnována výběru léků používaných k usnadnění endotracheální intubace. Tyto úvahy jsou následující:

• Zabránilo zvýšené ICP
• Minimalizovat cerebrální metabolismus spotřeba kyslíku
• se Zabránilo hypotenze

Běžné léky používané při intubaci pacientů s TBI patří midazolam, fentanyl, etomidát, a/nebo lidokain, spolu s neuromuskulární blokády. Potenciální specifické vedlejší účinky těchto léků zahrnují (ale nejsou omezeny na) hypotenzi, rigiditu hrudní stěny, supresi nadledvin a myoklonus.

jiné léky používané k usnadnění intubace zahrnují propofol a ketamin. Propofol zvyšuje hloubku sedace v závislosti na dávce. Propofol snižuje ICP a snižuje rychlost metabolismu mozkové spotřebu kyslíku, ale tento prostředek se nedoporučuje u hemodynamicky kompromitován trauma pacientů, jak to může způsobit hypotenzi přes infarktu deprese a vazodilataci. Také by neměl být používán k prodloužené sedaci u dětí s TBI kvůli riziku infuzního syndromu propofolu, který se skládá ze srdečního selhání, rabdomyolýzy, těžké metabolické acidózy a selhání ledvin.

předpokládá se, že ketamin má potenciál pro zvýšení ICP. Nicméně, prospektivní, kontrolované, klinické hodnocení podání ketaminu v intubován a mechanicky větrané děti se zvýšeným ICP těžkou TBI ukázal, že ketamin efektivně snížil ICP a zabránit nežádoucí elevaci ICP během potenciálně nepříjemné zásahy, aniž by došlo ke snížení krevního tlaku a mozkové perfuzní tlak (CPP). Tito pacienti však již byli na kontinuálních infuzích intravenózních (IV) sedativních léků a někteří pacienti dostávali hyperosmolární terapii nebo dekompresivní kraniektomii před podáním ketaminu. Ačkoli jsou nutné další studie k vyhodnocení izolovaného účinku ketaminu na ICP, v současné době se předpokládá, že důkazy o zvýšené ICP způsobené ketaminem jsou slabé. Systematický přehled naznačil, že je nepravděpodobné, že ketamin významně zvýší ICP.

je třeba vyvinout maximální úsilí, aby se u těchto pacientů zabránilo hypotenzi, protože bylo prokázáno, že hypotenze zvyšuje morbiditu a mortalitu. Euvolemie by měla být zachována. Izolovaná TBI zřídka vede k těžké hypotenzi. Jiné příčiny hypotenze související s traumatem zahrnují, ale nejsou omezeny na:

• nitrobřišní zranění
• Perikardiální tamponáda
• Hemotorax
• Pneumotorax
• poranění míchy způsobuje míšní šok

Zvýšení hlavu postele ke snížení žilní obstrukce může pomoci kontrolovat ICP. Tradičně se doporučuje zvýšení hlavy na 30° ve střední poloze, ale titrace výšky hlavy k dosažení nejnižšího ICP by byla optimální. Opět platí, že péče o krční páteř musí být vždy při pohybu pacientů s TBI.

posttraumatická hypertermie (tělesná teplota jádra ≥38,0°-38,5°C) není u pacientů s TBI neobvyklá. Horečka zvyšuje mozkové metabolické požadavky a spotřebu kyslíku a může podporovat ICH. Horečka také snižuje práh záchvatu. V důsledku toho je třeba vyvinout úsilí, aby se zabránilo hypertermii. Pacient by měl být také vyšetřen a léčen pro jiné etiologie horečky, jako je infekce a atelektáza.

sedace a analgezie jsou také důležitými doplňky pro minimalizaci zvýšení ICP. Bolestivé podněty a stres zvyšují metabolické nároky a zvyšují krevní tlak a ICP. Sedativa a analgetika však musí být uvážlivě zvolena, aby se zabránilo nežádoucím vedlejším účinkům, jako je hypotenze. Běžně se používají krátkodobě působící a reverzibilní analgetika, jako je fentanyl. Krátkodobě působící benzodiazepiny, jako je midazolam, se také běžně používají a mají další výhodu ve zvýšení prahu záchvatů.

Hlava počítačová tomografie (CT) skenování by měly být prováděny po počáteční resuscitace u pacientů se závažným TBI, k nastolení rovnováhy a vyhodnotit počáteční zranění. Neurochirurgové vyhodnotí potenciální potřebu chirurgického zákroku, jako je evakuace hematomu, který by mohl vést k ICH a herniaci. Vzhledem k možnosti vývoje intrakraniálních lézí by mělo být zváženo opakované CT skenování, kdykoli navzdory lékařským zákrokům přetrvává neurologické zhoršení nebo zvýšená ICP.

Nitrolební monitorování

Pro pacienty s těžkým TBI nebo GCS skóre 8 nebo méně a podezření ICH, buď intraparenchymového nebo intraventrikulární ICP monitor je umístěn, přičemž je výhodné pro vypouštění mozkomíšního moku (CSF) v případě ICH.

intrakraniální hypertenze je spojena se špatným neurologickým výsledkem. V jednotce intenzivní péče, kontinuální monitorování ICP se používá převážně k pomoci cílové terapie k udržení adekvátní CPP, která je rovna střední arteriální krevní tlak (MAP) minus buď ICP nebo centrální žilní tlak (CVP), která je větší.

i když ne randomizovaných kontrolovaných studií byly provedeny k posouzení využití ICP monitorování u dětských pacientů se závažným TBI, to je široce přijímán jako základní nástroj v hlavních dětských center pro vedení terapie pro léčbu závažných TBI. Přesný práh patologického ICP nebo ICH pro daný věk nebyl stanoven, ale obecná shoda je, že léčebné úsilí by mělo, minimálně, pokusit se udržet ICP méně než 20 mm Hg.

ICP lze měřit pomocí některého z následujících:

• Vnější tenzometrický snímač
• Katetru tip snímače tlaku
• Katetru tip snímače s optickými vlákny

Vnější tenzometr zařízení měření ICP prostřednictvím transdukce prostřednictvím tekutiny-naplněné řádky. Externí zařízení musí být umístěno s ohledem na hlavu pro přesné měření. Komplikace při měření nejčastěji vznikají z obstrukce vedení.

zařízení se špičkami katétru jsou kalibrována a poté umístěna do parenchymu nebo jsou spojena s komorovým katétrem. Jsou náchylné k měření drift po několika dnech používání, pokud nejsou nahrazeny. Všechna zařízení mají potenciální komplikace, jako je infekce a krvácení.

Cíle ICP monitorování točí kolem úpravě terapie udržovat minimální CPP vyšší než 40 mm Hg a CPP prahu 40-50 mm Hg, u dětí na dolním konci a dospívajících na horním konci tohoto rozmezí.

i když údaje jsou velmi omezené, některé studie také naznačují, multimodality monitorování, jako je například využití mozkové tkáně kyslíkem sledování u dětských pacientů se závažným TBI, protože mozkové tkáně hypoxie bylo pozorováno, a to i během období, kdy ICP není zvýšené. Další studie jsou jednoznačně oprávněné k posouzení, zda léčba hypoxie mozkové tkáně zlepšuje výsledek.

drenáž CSF

komorové drenáže se již dlouho používají k drenáži CSF u pacientů s hydrocefalem. S příchodem monitorování komorového ICP se také běžně používá komorová drenáž u pacientů s ICH. Odstranění CSF snižuje celkový intrakraniální objem, což může vést ke snížení ICP a zlepšení CPP.

neuromuskulární blokáda

pokud jsou počáteční manévry neúspěšné při kontrole ICH, lze zvážit neuromuskulární blokádu. Výhody neuromuskulární blokády zahrnují následující:

• Prevence chvění, které snižuje metabolické poptávky a spotřeby kyslíku
• Zlepšení mozkové žilní odtok, neboť snižuje intrathorakální tlak
• Snadné větrání a okysličení odstraněním ventilátoru-pacient nejsou synchronizovaná

Obavy, pokud jde o neuromuskulární blokády zahrnout, , ale nejsou omezeny na, následující:

• Maskování záchvatu
• Nozokomiální pneumonie z neúčinné plicní drenážní
• Zvýšený stres a ICP týkající se nedostatečné sedace a analgezie
• Neschopnost provést klinické neurologické vyšetření, aby se sledovat klinický průběh

Hyperosmolární terapie

Hypertonický solný roztok bylo prokázáno, že být efektivní terapie pro ICH u dětí s TBI. Hypertonický fyziologický roztok, typicky 3% fyziologický roztok, zvyšuje osmolalitu séra, což způsobuje posun vody z intracelulárních kompartmentů do intravaskulárního prostoru s následným snížením buněčného edému. Mezi další teoretické výhody hypertonického fyziologického roztoku patří zlepšená vazoregulace, srdeční výdej, imunitní modulace a rozšíření objemu plazmy.

Dětské pacienty s těžkým TBI se zdají tolerovat vysoké osmolar zatížení s použitím hypertonického fyziologického roztoku, dosahující sérum osmolalities kolem 360 mOsm/L, i když některé z těchto pacientů vyvinula reverzibilní renální insuficience. Při použití hypertonického fyziologického roztoku však byla zaznamenána reverzibilní renální insuficience, když se osmolalita v séru přiblížila 320 mOsm/L; proto je třeba postupovat opatrně. Efektivní dávky pro akutní použití 3% solný roztok pro ICH rozmezí od 6,5 do 10 mL/kg; kontinuální infuze 3% solný roztok se pohybuje od 0,1-1 mL/kg/h podáván na posuvné měřítko. Měla by být použita minimální dávka potřebná k udržení ICP menší než 20 mm Hg. Sérová osmolalita by měla být udržována na méně než 360 mOsm / L.

rizika podávání hypertonického fyziologického roztoku zahrnují, ale nejsou omezena na následující:

• Oživení ICH po vysazení terapie
• Střední pontine myelinolysis se rychle zvyšuje sérové hladiny sodíku
• Subarachnoidální krvácení vzhledem k rychlému smrštění mozku a trhání přemosťující cévy
• selhání Ledvin
• Hyperchloremic metabolická acidóza
• Hypervolemia
• Hypokalémii
• Plicní infekce, zejména u pacientů s GCS pod 8

Hypertonický solný roztok může mít výhoda oproti mannitolu u hypovolemických pacientů. V takových situacích může hypertonický fyziologický roztok zvýšit intravaskulární objem a tím zvýšit krevní tlak kromě snížení ICP. Mannitol se však již dlouho úspěšně používá k léčbě ICH, zejména po TBI u dospělých. Mannitol je osmolární činidlo s rychlým nástupem účinku prostřednictvím dvou odlišných mechanismů.

počáteční účinky manitolu v důsledku snížení krevní viskozity a reflexní snížení nádoby průměr udržovat průtok krve mozkem prostřednictvím autoregulace. Toto snížení průměru cévy přispívá ke snížení celkového objemu mozkové krve a ICP. Takový mechanismus účinku je přechodný (trvá asi 75 minut) a vyžaduje opakované dávkování pro prodloužený účinek. Mannitol vykazuje svůj druhý mechanismus účinku prostřednictvím svých osmotických účinků. Ačkoli pomalejší nástup, tento mechanismus trvá až 6 hodin.

úskalí mannitolu zahrnují potenciál akumulovat se v oblastech poškozeného mozku, pokud je poškozena hematoencefalická bariéra, s následným reverzním osmotickým posunem a zhoršením ICP; toto riziko bylo hlášeno při kontinuálních infuzích. V důsledku toho se doporučují přerušované bolusy mannitolu. Kromě toho byl mannitol spojen s renálním selháním při hladinách osmolality v séru nad 320 mOsm / L u dospělých. Literatura podporující toto zjištění je však omezená a byla publikována v době, kdy byla dehydratační terapie běžná. Euvolemický hyperosmolární stav je obecně zaměřen na současnou péči. Protože mannitol je silné diuretikum, je tento účinek nežádoucí u hypotenzních pacientů, u kterých je následně snížen CPP. Hypovolemii je třeba se vyhnout uvážlivou náhradou tekutin.

Hyperventilace

Hyperventilace má potenciál snížit ICH přes reflexní vazokonstrikce v přítomnosti hypokapnie. Vazokonstrikce vede ke snížení průtoku krve mozkem, snížení objemu krve mozkem a následnému snížení ICP.

hyperventilace je jednou z nejrychlejších metod ke snížení ICP u dítěte s hrozící herniací. Hyperventilace by však měla být považována pouze za dočasné opatření pro snížení ICP. V případech, žáruvzdorných ICH přes všechny výše uvedené procedury (sedace, analgezie, hlava, výška, drenážní CSF, neuromuskulární blokády, a hyperosmolární terapie), přetrvávající mírná hyperventilace (PaCO2 30-35 mm Hg), může být prospěšné při snižování ICP.

potenciální nebezpečí spojená s hyperventilací souvisí s mozkovou vazokonstrikcí a následným rizikem mozkové ischémie. Individuální AUTOREGULACE cerebrálního průtoku krve s ohledem na hypokapnii se značně liší a je obtížné předvídat. Nadměrná hypokapnie může vést k ischemii sekundární k nedostatečnému průtoku krve mozkem. Následná respirační alkalóza také posune disociační křivku hemoglobinu a oxygenace doleva, což ztěžuje uvolňování kyslíku do tkání. V důsledku toho může být zváženo zamezení profylaktické těžké hyperventilace na PaCO2 pod 30 mm Hg během prvních 48 hodin po poranění.

těžká hyperventilace (PaCO2 < 30 mm Hg) může být nezbytná v naléhavých případech, jako je hrozící herniace (např. Pokud agresivní hyperventilace je delší dobu používat, pokročilé neuromonitoring pro mozkové ischémie (např. cerebrální průtok krve, mozkové tkáně kyslík, monitorování jugulární venózní saturace kyslíkem, transkraniální Doppler, near-infrared spectroscopy) je navrženo.

barbituráty

Vysokodávková barbiturátová terapie (např. Tato třída léků potlačuje rychlost metabolismu mozku, zlepšuje regionální průtok krve k metabolickým požadavkům, snižuje objem mozkové krve a inhibuje excitotoxicitu. Při kontinuálním elektroencefalografickém (EEG) monitorování mohou být infuze barbiturátu titrovány, aby se dosáhlo potlačení roztržení.

doporučuje se minimální dávka potřebná ke kontrole refrakterního ICH, protože barbituráty mohou způsobit depresi myokardu, sníženou systémovou vaskulární rezistenci a hypotenzi. Kromě toho je schopnost provádět neurologické vyšetření ztracena, když se barbituráty používají k řízení ICP. Dlouhodobá léčba barbituráty může vést k potlačení imunity, což vede k sepse a ileu s následnou intolerancí krmení. Při podávání vysokých dávek barbiturátové terapie je nutné nepřetržité monitorování krevního tlaku a adekvátní kardiovaskulární podpora k udržení adekvátního CPP.

ovládání Teploty

Experimentálně, hypertermie (teplota tělesného jádra ≥38.0°-38.5°C ) bylo prokázáno, že zhoršit neuronální poškození buněk, vzhledem k tomu, že terapeutické hypotermie (teplota tělesného jádra <35°C) bylo prokázáno, že snížení mnoha mechanismy spojené s sekundárním poškození mozku, jako je snížení zánětu, excitotoxicitu a mozkové metabolismus. Vliv hypotermie na TBI byl studován v několika klinických studiích.

V roce 2005, fáze II klinické studie ukázaly, že 48 hodin indukované mírné hypotermie (32°-34°C ) zahájit během 6-24 hodin po akutním závažným TBI u dětských pacientů snížení ICP. Tito výzkumníci k závěru, že indukované hypotermie byl bezpečný, i když vyšší výskyt arytmií (obrácené s tekutinou správy nebo zahřívání) a oživení elevace ICP po ohřátí byly hlášeny. Rebound ICP elevace po opětovném zahřátí byla také pozorována v jiné pediatrické studii TBI.

V roce 2008, multicentrická, mezinárodní studie dětí s těžkým TBI randomizováni k indukované mírné hypotermie (32,5°C ) po dobu 24 hodin zahájena do 8 hodin po úrazu nebo na normothermia (37°C ) našel zhoršující se trend v nemocnosti a úmrtnosti ve podchlazení skupiny.

Tasker a kolegové hodnotí klinických studiích podchlazení řízení na výsledek v pediatrické těžkou TBI pomocí konvenční a Bayesovské meta-analýzy a uvádí, že v sedmi randomizovaných kontrolovaných studií (n = 472), zjistili, žádný rozdíl v úmrtnosti (podchlazení vs. normotermie) se souhrnným odhadem 1,42 (věrohodný interval, 0,77-2,61; P = 0,26). Bayesovská metaanalýza však ukázala, že šance na snížení relativního rizika úmrtí o více než 20% s hypotermií oproti normotermii je 1 ze 3.

Cool Kids Studii zahrnující multicentrické mezinárodní studii děti, aby určit, zda hypotermie (32°-33°C ) je zahájena dříve a na delší dobu po zranění, s pomalejší zahřívání období, zlepšuje neurologické výsledky po TBI byl ukončen z důvodu marnosti. V revidovaných pokynech autoři navrhli, že mírná hypotermie (32°-33°C ) začínající do 8 hodin po těžké TBI po dobu až 48 hodin by měla být považována za snížení ICH. Pokud je vyvolána hypotermie, je třeba se vyhnout opětovnému zahřívání rychlostí vyšší než 0, 5°C / h. Autoři však uvedli, že “ důsledky tohoto vývoje (Cool Kids Trial) na doporučení může být nutné zvážit ošetřujícím lékařem, když budou zveřejněny podrobnosti studie.

Potenciální komplikace spojené s podchlazením zahrnují, ale nejsou omezeny na, zvýšil arytmie, abnormality elektrolytů, riziko krvácení, a zvýšenou náchylnost k infekci nebo sepsi.

Dekompresivní kraniektomii

Dekompresivní kraniektomii s duraplasty, takže kost klapka, může být považována za pro dětské pacienty s TBI, kteří vykazují časné známky neurologického zhoršení nebo herniace, nebo jsou developingICH refrakterní na léčbu v raných fázích jejich zranění. Možné komplikace z dekompresivní kraniektomie zahrnují, ale nejsou omezeny na, krvácení a exacerbace mozkového edému.

Antiseizure profylaxe

Obecně platí, že posttraumatické záchvaty by měly být agresivně léčeny, protože mohou přispívat k hypertermii a ICH. Profylaktické podání antikonvulzivní fenytoinu, může být možnost léčby, aby se zabránilo časné posttraumatické záchvaty (vyskytující se během 1 týden po úrazu), u kojenců a malých dětí s těžkým TBI.