Abstrakt
In vitro fertilizace-embryotransfer (IVF-ET), dobře vyvinuté technologie, poskytuje poslední možnost nebo naděje pro neplodné ženy. Živá porodnost na cyklus IVF však stále není uspokojivá. Akupunktura je často používaná doplňková terapie, která upozorňuje na zlepšení IVF. I když tak mnoho randomizovaných kontrolovaných studií byly hodnotící vliv akupunktury na IVF v posledních 20 letech, přesnou účinnost akupunktury na IVF je stále kontroverze především proto, že neexistuje shoda na tom, placebo kontrolu a akupunktura režimu. Tento článek se zaměřil na obecné problémy v klinickém výzkumu akupunktury a IVF a dal několik návrhů pro budoucí směry.
1. Úvod
neplodnost je rostoucí problém s rychlým ekonomickým rozvojem, změnami životního stylu a zhoršením znečištění životního prostředí. In vitro fertilizace-přenos embryí (IVF-ET), dobře vyvinutá technologie, poskytuje poslední možnost nebo naději na těhotenství. Živá porodnost na cyklus IVF však stále není uspokojivá v tom, že mnoho pacientů nemůže uspět ani po několika et . Mezitím nelze ignorovat latentní bezpečnostní problémy spojené s použitím velkých dávek stimulantů ovulace k získání více vajec pro IVF . IVF je navíc nákladný postup, který opakované cykly vyvíjejí obrovský ekonomický tlak na pacienty a jejich rodiny. Proto je nutné maximalizovat účinnost postupu IVF.
doplňková a alternativní lékařská (CAM) léčba může být dobrou možností pro pacienty ke zvýšení úspěšnosti IVF. Mezi těmito léčbami CAM je akupunktura často používanou doplňkovou terapií, která upozorňuje na zlepšení IVF. I když tak mnoho randomizovaných kontrolovaných studií (Rct), které byly hodnotící akupunktura v IVF v posledních 20 letech, přesnou účinnost na IVF je stále kontroverze především proto, že neexistuje shoda na tom, placebo kontrolu a akupunktura režimu. Některé studie naznačují pozitivní dopad přidání akupunktury k IVF, ale jiné ne . Protichůdné výsledky byly také ukázány v řádcích systematických recenzí a metaanalýz, které přidaly složitost akupunktury na IVF . Zejména v posledních letech, některé klinické studie se objevila v Journal of American Medical Association (JAMA) uvádí rozdíl v efektu mezi skutečné akupunktury a falešnou akupunkturou , přidání pochybovat o tom, zda akupunktura ovlivňuje IVF těhotenství, nebo ne.
Vzhledem k odlišné závěry o akupunktuře v IVF, tento článek se zaměří na obecné problémy v designu klinické akupunktura výzkum, zejména pro subfertility nebo IVF, a dal nějaké návrhy pro budoucí směry v oboru akupunktury a IVF.
2. Obecné problémy v klinickém výzkumu akupunktury a IVF
2.1. Obtížnost Placebo Akupunktura
dvojitě slepá Rct jsou považovány za zlatý standard medicíny založené na důkazech pro farmaceutické zkoušky, protože mohou určit příčinnou souvislost mezi zásahem a výsledek. Je však velmi náročné navrhnout ideální placebo nebo falešnou kontrolu v klinických studiích akupunktury. Za prvé, není možné zaslepit akupunkturisty. Akupunkturisté potřebují vědět, která skupina je skutečnou akupunkturní léčbou a která skupina je kontrolní léčbou, aby správně provedli akupunkturní operaci. Za druhé, kontrolní léčba musí být nerozeznatelná a hodná plné důvěry. Mezitím kontrola nemůže vyvolat žádný léčebný účinek.
V současné době, akupunktura placebo hlavně obsahuje hluboké akupunktura na nondisease související s akupresurní body, nebo nonacupoints, povrchní akupunktura na konkrétní akupresurní body, nondisease související s akupresurní body, nebo nonacupoints, a na povrchu kůže, stimulace akupunkturní body nebo nonacupoints . Jaký druh akupunktury placeba je ideální? Ve skutečnosti žádná současná akupunktura placeba nesplňuje standardní požadavky metod placeba. Existuje několik nevhodných pohledů na akupunkturu nebo meridiány.
za Prvé, většina klinických studií akupunktury ignoroval skutečnost, že meridian systém zahrnuje část z kůže a pak si spletl, že povrchní akupunktura nebo povrchu kůže, stimulace akupunkturní body nemá žádný terapeutický efekt. Ve skutečnosti je povrchní akupunktura nedílnou součástí akupunktury. Starověká kniha „Suwen“ má záznam o „nemoci má povahu plovoucí nebo potopení, a akupunktura by měla být podle toho povrchní nebo hluboká“. Pokud je tedy povaha onemocnění povrchní, povrchní akupunktura by se mohla přiblížit lepšímu účinku ve srovnání s hlubokou akupunkturou.
s cílem, aby účastníci neuvědomují rozdíl mezi skutečnou akupunktura a akupunktura placebo, někteří výzkumníci používají Streitberger, Takakura, nebo Park, placebo, jehly, atd., což jsou nové typy vnořených tupých jehel . Ačkoli tupá jehla neproniká do kůže, pacienti mohou během simulované akupunktury cítit pocit pichání. Jehla se pohybuje uvnitř rukojeti a zdá se, že je zkrácena. Takže tento druh kontroly je zdánlivě nerozeznatelný a hodný plné důvěry. Nicméně, neinvazivní, ale píchání placebo akupunktura používá na akupresurní body, může mít také vyvolává fyziologické účinky podobné těm, akupresury, protože to stimuluje pokožku, součást acupoint, které bylo prokázáno, že být efektivní léčba pro různé podmínky .
za druhé, většina vědců si myslí, že specifickému účinku lze zabránit punkcí v bodech mimo akupunktury. Ve skutečnosti, kromě 362 meridian acupoints učebnice, existuje tolik dalších acupoints, jako je více než 700 Dong extra acupoints s přesnými jmény a hlavními funkcemi, a tam může být mnoho dalších acupoints na lidském těle, které dosud nebyly prozkoumány. Také každý acupoint má doménu. Pokud je nonacupoint příliš blízko k acupoint, možná neexistuje žádný významný rozdíl mezi těmito dvěma účinky. Vzhledem k tomu, že na těle existuje tolik známých a neznámých Akupunktur, není snadné definovat skutečný nonacupoint.
z výše uvedené analýzy nejsou všechny současné metody akupunkturní kontroly placeba ideální. Koncept a použití tradiční metody placeba nejsou plně použitelné pro akupunkturu, stejně jako kontrola placeba nemůže být použita při chirurgických operacích. Kvůli tomu, že simulovaná akupunktura může být inertní u placeba, ale spíše aktivní léčby, která může mít vliv na výsledek těhotenství, použití sham akupunktura jako kontrola může zmást, spíše než objasnění účinků akupunktury pro IVF . Takže, simulovaná akupunktura může být nezbytné, zejména pro klinické studie, které sledují cíl výsledky, i když je často používána jako kontrolní ve RCTs s subjektivní, pacienta-hlášeny výsledky, jako je bolest, která může být do značné míry ovlivněn tím, úsudky a očekávání .
2.2. Bezpečnost Akupunktury
Některé klinické studie ukázaly, že nebyl žádný rozdíl akupunktury účinek mezi akupresurní body a nonacupoints, takže někteří vědci se domnívají, že účinek akupunktury je placebo efekt, bez acupoint specifičnost, a akupunktura v každém okamžiku může být stejná . Ve skutečnosti tomu tak není. Ve studii Dieterle byla během IVF aplikována akupunktura po dobu 30 minut bezprostředně po ET a znovu o 3 dny později. Léčba akupunktury placebem byla původně navržena tak, aby neovlivňovala plodnost u Sidu, Xiaoluo, Fengshi, Zhongdu a Yanglingquan. Míra klinického těhotenství pro akupunkturní skupinu a kontrolní skupinu byla 33, 6% a 15, 6%. Podle německého registru IVF/ICSI (2003) je však průměrná míra klinického těhotenství pro tento věk 24, 6% pro IVF a 22, 6% pro ICSI. Znamená to tedy, že akupunktura placeba v takových bodech může mít nepříznivý vliv na míru těhotenství.
V Craigově studii byl protokol založen na Paulus protokolu s přidáním Cv6 před a KI3 po přenosu. Akupunktura byla provedena před a po ET na místě mimo pracoviště. Kontrolní skupina podstoupila ET bez jakéhokoli jiného zásahu. Výsledky ukázaly, že míra klinického těhotenství byla významně vyšší v kontrolní skupině než ve skupině s akupunkturou (69,6% vs. 43,8%). To naznačovalo, že akupunktura prováděná mimo pracoviště v den ET může být škodlivá pro úspěch přenosového těhotenství.
Westergaard provedl akupunkturu bezprostředně před a po ET ve skupinách akupunktury 1 a 2 a jedna 25minutová relace byla provedena o 2 dny později ve skupině akupunktury 2 . Výsledek ukázal, že akupunktura v den ET významně zlepšila reprodukční výsledek IVF / ICSI ve srovnání s žádnou akupunkturou. Opakování akupunktury v den ET 2 však neposkytlo žádný další příznivý účinek, ale dokonce větší ztrátu časného těhotenství. To naznačuje, že akupunktura v některých bodech může být nevhodná po ET.
V Smith je obor, počet potratů u žen užívajících akupunktura byla numericky vyšší než u žen užívajících placebo ovládání (22.8% vs. 11.6%), i když rozdíl nebyl statisticky významný (). Nežádoucí účinky byly významně vyšší ve skupině s akupunkturou ve srovnání s falešnou kontrolou nepohodlí v den ET (10,3% vs. 4,9%;) a modřiny (5,0% vs. 1,3%;).
společně není akupunktura nutně prospěšná a má dokonce opačný klinický účinek. Proto, akupunkturní body by měly být vybrány na základě syndrom diferenciace tradiční Čínské medicíny (TCM), a operace by měla být prováděna jemně a opatrně.
2.3. Nedostatečná léčba založená na diferenciaci syndromu
téměř všechny akupunkturní-IVF RCT používaly pevný akupunkturní protokol pro všechny pacienty, což znamená nedostatek diagnostiky čínské medicíny. TCM zdůrazňuje léčbu založenou na diferenciaci syndromu, která zahrnuje komplexní diagnostický systém. Pacienti se stejným Čínské medicíny diagnózy (stejný syndrom) mohou mít různé biomedicínské diagnózy a klinické prezentace, ale být zacházeno se stejnou léčbu, protože stejné Čínské medicíny syndrom. Naopak pacienti se stejnou biomedicínskou diagnózou mohou mít různé diagnózy čínské medicíny (různé syndromy), a proto by dostávali různé léčby. To znamená, že léčbu určuje diagnóza čínské medicíny, nikoli biomedicínská diagnóza.
pro RCT je však obtížné přizpůsobit léčbu založenou na diferenciaci syndromu. Nejčastěji používané akupunktury nebo akupunkturní protokoly jsou vybrány obvykle vhodné pro průměrného pacienta. Tyto průměrné léčby nejsou s vysokou pravděpodobností nejoptimálnější, protože nejsou navrženy speciálně pro žádného z účastníků studie.
2.4. Nedostatečné dávkování akupunktury
první a nejčastěji používaný akupunkturní protokol pro IVF se nazývá „Paulus protocol“ . Paulus protokol se provádí jen dvakrát, s jedním před a druhým po ET. V této studii, předměty, které obdržel akupunktura má výrazně vyšší klinický těhotenství sazbou 42,5% v porovnání s kontrolou o 26,3%, kteří neobdrželi akupunktura. Překvapivě mnoho následných pokusů tento výsledek neopakovalo, včetně samotného Paulus . Jedním z důvodů neschopnosti opakovat tento výsledek je skutečnost, že pozdější studie provedly možnou aktivní kontrolu placeba.
další důležitý bod souvisí s dávkováním akupunktury. I když je možné, aby pacienti získali příznivé účinky z jedné nebo dvou léčebných postupů, je pro chronickou dlouhodobou poruchu obtížné. Povaha a trvání stavu je velmi důležitým určujícím faktorem pro požadované dávky léčby. Akutní poruchy krátkého trvání u mladších pacientů s největší pravděpodobností reagují na malé dávky akupunktury. Naopak chronické poruchy dlouhodobého trvání u starších pacientů vyžadují větší dávku akupunktury . Neplodnost je často spojena buď s významnými předchozími gynekologickými problémy (např. syndrom polycystických vaječníků a předčasná ovariální nedostatečnost) a / nebo u pacientů, jejichž věk (často pozdě 30 s/brzy 40 s) přináší významné další fyziologické výzvy. Proto většina z nich potřebuje větší dávku akupunktury. Klinicky platná dávka akupunktury obvykle zahrnuje čtyři až deset (nebo více) akupunkturních bodů uvedených v každém ze šesti (nebo více) akupunkturních ošetření . Nicméně, většina z dávky akupunktura v těchto klinických studiích, včetně jedné publikované v JAMA byly příliš málo, aby zcela správné neplodnosti státu způsobeno dlouhodobými nedostatky nebo nerovnováhy.
3. Budoucí Směry
Neplodných pacientů, jako jsou pacienti s nepravidelná menstruace, folikuly rostou pomalu, a anovulace, bez ucpání vejcovodu, může hledat akupunktura k překonání neplodnosti před IVF. To je běžné v Číně. Můžeme také navrhnout některé RCT, abychom vyhodnotili účinek akupunktury na neplodnost. Pro budoucí klinické studie o akupunktuře v IVF je třeba zvážit některé aspekty: (1) jednotný plán IVF. Je třeba ověřit, zda akupunktura může zlepšit úspěšnost IVF. Schéma IVF by proto mělo být relativně sjednoceno, protože různá schémata IVF, jako jsou různá schémata folikulární indukce, mají různé míry těhotenství .(2)optimalizace akupunkturního schématu. Akupunkturní schéma by mělo být optimalizováno podle stavu pacientů. Některé ženy hledají akupunkturní léčbu pouze během cyklu IVF a některé dostávají léčbu před, během a mezi cykly IVF. Pokud by krátkodobá léčba byla prospěšná pro reprodukční systém, bylo by logické, že dlouhodobější léčba během celého cyklu IVF nebo přidání léčby před a mezi cykly IVF by bylo také prospěšné . Je patrné, že v Kongově programu dosáhla kombinace tradiční čínské akupunktury a elektroakupunktury nejméně 12krát před ET 81.8% úspěch (dvojnásobek amerického průměru pro samotný IVF) a v programu Magarelli, že celkem 11 ošetření vedlo k 51% klinické míře těhotenství (37% pro kontrolní skupinu).(3) primární cílové parametry a sekundární cílové parametry. Měli bychom se zaměřit na nejen účinek akupunktury na úspěšnost IVF (jako primární koncové body), ale také množství a kvality vajíček a embryí, tloušťka endometria, a tak dále, jako sekundární cíle.(4)komfortní akupunktura. Poznamenali jsme, že některé studie ukázaly, že akupunkturní skupina měla nižší šance na LBR než Streitbergerova kontrolní skupina . To může být způsobeno (1) akupresurní efekt sham, kontrolní stimulace, (2) skutečná akupunktura je často doprovázena určitým stupněm nepohodlí nebo bolest, a část pacientů je strach z akupunktury, která může škodit. Nedostatek skutečné akupunktury lze vyhnout tím, že neinvazivní stimulaci, např. transkutánní elektrická stimulace akupunkturní body (ČAJE), a pacienti mohou najít více přijatelný. Takže jsme spekulovali, že čaje mohou vyvolat stejné nebo lepší terapeutické účinky . V posledních letech, v několika článcích uvedeno, pozitivní roli ČAJE v IVF , což potvrzuje náš původní předpoklad, a naznačuje, že bychom se měli zaměřit na pohodlí akupunktura pro neplodnost, ne jako paralytické onemocnění, a silnější stimulace, tím lepší efekt . Pacient by se měl cítit uvolněný nebo nestresovaný a měl by být přizpůsoben technice a akupunkturistovi před zahájením cyklu IVF. Pokud se akupunktura provádí v den ET, měla by se v ideálním případě provádět v centru IVF nebo alespoň s minimálním cestováním k akupunkturistovi.(5)protože kontrola akupunktury placeba není v současné době zralá, nedoporučuje se stanovit akupunkturní kontrolu placeba jako obvykle. Tento problém se týká nejen akupunkturní jehly, ale také na další léčbu zařízení, které zahrnují fyzický kontakt s pacientem, jako jsou injekce, transkutánní elektrická nervová stimulace, manuální terapie a chirurgické zákroky. Placebo zařízení, včetně placebových injekcí a akupunkturních jehel placeba, vykazují silnější účinky než perorální placebo pilulky . Proto je třeba nastavit prázdnou kontrolu nebo přidat prázdnou kontrolu při navrhování akupunkturní kontroly placeba, což vede k analýze a odrazu skutečné účinnosti akupunktury. Prázdná kontrola neobsahuje žádné kontroly léčby, kontrola čekací listiny, a léčba jako obvykle, které všechny vykazují jak specifické výhody, tak úskalí.
ve skutečnosti do jisté míry akupunkturní účinek zahrnoval fyzickou a duševní léčbu od starověku. To znamená, že akupunkturní léčba je proces integrální úpravy těla a mysli, nejen fyzická stimulace při akupunkturách. Rozpoznávání, očekávání, pozornost, preference a komunikace mezi lékařem a pacientem pacienta mohou být ovlivňujícími faktory při výrobě celkového akupunkturního účinku. Proto v akupunkturní klinické praxi dobrý lékař věnuje pozornost komunikaci, zdůrazňuje fyzickou a duševní léčbu a záměrně nevylučuje veškerý účinek útěchy. To by mohl být důvod, proč účinek TCM, včetně akupunktury, v praxi je relativně uspokojivá, což přímo vede k popularitě TCM v reprodukční oblasti.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nedochází ke střetu zájmů.
poděkování
tato práce byla podpořena granty Národní Přírodovědné nadace Číny (č. 81874388, 81700529 a 81603652).