Obsah

Pozadí

uvězněného dělohy je vzácné porodnické komplikace, se uvádí incidence 1 na 3000 těhotenství . Vyskytuje se, když retrovertní děloha nevyřeší po polovině těhotenství a děložní korpus se uzavře v dutině křížové kosti. To způsobí, že se děložní hrdlo přemístí nad nebo proti stydké symfýze . Úpadek dělohy se vyskytuje v 15% těhotenství a je považován za normální anatomické variace a obvykle řeší na antiverse pozici 14-16 týdnů těhotenství . V případě uvěznění dělohy dochází k selhání retrovertní dělohy, aby se stala anteverted. To může vést k morbiditě a úmrtnosti matky i plodu .

Zpráva

nízké riziko porodnictví led péči primigravida, v její polovině 20. let, s normálním BMI zúčastnili pro rutinní ultrazvuk ve 22 + 4 týdny. Sonograf nebyl schopen dokončit skenování kvůli poloze plodu a zaznamenal neobvyklý tvar dělohy. Hlavu plodu, obličej, mozek a placentu nebylo možné úplně posoudit. Proto bylo uspořádáno a provedeno ultrazvukové vyšetření konzultanta ve 23 + 0 týdnech.

zjištění, že skenování bylo akutně přehnutí dělohy dozadu s čípku výše plodu hlavy naznačuje, dělohy byl uvězněn v pánvi. Vaginální vyšetření odhalilo plnost v zadní vaginální stěně v souladu s tím, že děloha je ve vaku Douglas a velmi vysoký přední děložní čípek za symphysis pubis.

MRI byl požádán, a potvrdil retroflexed dělohy s bodem flexe třetí do děložní dutiny na úrovni mateřské lumbosakrální křižovatce. Děložní fundus byl ve vaku Douglas s hlavou plodu umístěnou mezi mateřskou vaginou a konečníkem. Plod měl normální anatomii s výjimkou bilaterálních talipes a placenta byla vysoká v děložní dutině. Nebyly pozorovány žádné fibroidy ani jiné příčiny uvěznění.

po rozsáhlém poradenství podstoupil pacient manuální náhradu dělohy po 24 týdnech a 1 dni těhotenství po podání kortikosteroidů pro zrání plic plodu. Po zavedení spinálního anestetika byl pacient umístěn do levé boční polohy. Manuální posun byl pak provádí chirurg vložení své zaťaté ruky do pochvy a použití kontinuální tlak za očním pozadí po dobu 3 minut. Děloha měla pocit, že se zvedá a sakrální dutina se vyprázdnila. Byl proveden ultrazvuk potvrzující prezentaci závěru, normální srdeční aktivitu plodu a normální polohu dělohy. Fetální polštářové zařízení a vaginální balení byly vloženy do vagíny a zůstaly na místě po dobu 24 hodin. Atosiban byl používán k tokolýze po celou dobu léčby a pokračoval 24 hodin po operaci. Pacient byl propuštěn domů 3 dny po zákroku bez obav z plodu / matky.

při následném ultrazvukovém hodnocení konzultantem porodníka se předpokládalo, že došlo k abnormalitě dělohy ve formě bicornuate dělohy. Následné MRI byla požádána, který ukázal, obloukovitý dělohy s 6 cm svalové septa dělení fundus s třetině dutiny na mateřské právo, a 2 třetiny na levé straně. Hlava plodu byla vizualizována v levém fundusu a těle plodu a končetinách v pravém fundusu.

pacient měl 2 týdenní plodu posouzení ultrazvuky, které všechny vykazovaly dobrou rychlost růstu v rámci normální percentil na personalizovaného růstu graf s normální alkohol objemu a end diastolický tok přítomen na pupeční tepny dopplery.

prezentace závěru přetrvávala, proto byl ve 39+3 týdnech proveden volitelný císařský řez. Při císařském řezu bylo zjištěno, že děloha je bicornuate, s hlavou plodu prodlouženou v levém rohu. Operace byla nekomplikovaná a pacient byl následující den propuštěn domů.

diskuse

pacienti s tímto stavem se mohou prezentovat několika způsoby, včetně asymptomatických, jako je náš případ . Příznaky se obvykle týkají tlaku na okolní anatomii zvětšující se dělohy: včetně plnosti pánve, bolesti pánve nebo zad, močových a gastrointestinálních příznaků . Mezi příznaky moči patří dysurie, frekvence a retence; gastrointestinální příznaky zahrnují rektální tlak ,zácpu a bolest břicha. Na klinické vyšetření několik klasických příznaků může být dosaženo, včetně nižší, než se očekávalo výška fundu pro gestační věk, oblast vysídlených čípku, hladké hmoty plnění Vaku Douglas a přední úhlení pochvy . Podezření na uvězněnou dělohu z prezentace lze potvrdit ultrazvukem nebo magnetickou rezonancí .

Uvádí mateřské komplikace uvězněného dělohy patří retence moči, jen zřídka vede k ureteric obstrukce a selhání ledvin, střevní obstrukce spojené s nekrózou a žilní tromboembolie . Porodnické komplikace zahrnují intrauterinní omezení růstu, potrat, mrtvé narození, oligohydramnios, předčasný porod a zvýšené riziko nouzového císařského řezu . Náš pacient byl plně poradil o rizicích pokračující těhotenství, aniž by se podrobilo manuál náhradní dělohy a také rizika spojená s náhradní, jako jsou předčasný porod, placenty, ruptury dělohy a následně hysterektomii.

jakmile je zjištěna uvězněná děloha, je důležité, aby se děloha vrátila do normální anatomické polohy brzy, pokud se spontánně nevyřeší. Existuje několik možností manipulace s dělohou do přední polohy . Intervence před 20. týdnem těhotenství může být pasivní redukcí, manuální redukcí, kolonoskopickou redukcí, laparoskopickou redukcí a laparotomií . V ideálním případě by se pokusy o přemístění dělohy do anteverted polohy měly provádět mezi 14-20 týdny těhotenství, protože to je spojeno s největším úspěchem .

ruční redukce se provádí pomocí digitálního tlaku na zadní fornix; celková anestézie napomáhá korekci polohy dělohy tím, že způsobuje ochablost a relaxaci v pánevních a břišních svalech, nicméně tato kazuistika ukazuje, že manuální redukce může být úspěšně provedena v spinální anestezii bez komplikací. Pokusy o korekci uvězněné dělohy do normální anatomické polohy po 15 týdnech těhotenství jsou spojeny se zvýšeným selháním a manuální redukce je zřídka úspěšná od 20 týdnů těhotenství . Tato kazuistika ukazuje, že manuální redukce může být úspěšně provedena po 24 týdnech s dobrým výsledkem plodu a matky, je však nutné pečlivé plánování a odpovídající informovaný souhlas.

při přípravě manuální náhrady dělohy v divadle byl použit přístup MDT. Vzhledem ke známé komplikace spojené s ruční výměna divadla tým se skládal poradce anesteziolog, konzultant kolorektální chirurg, kolorektální specialista, zdravotní sestra, 5 konzultant porodníků a gynekologů (včetně 1 s pokročilé dovednosti v ultrazvuku, 1 feto-mateřské medicíny specialista, 2 urogynaecologists). Tři úspěšné případy děložní uvolnění pomocí sigmoidoscopy po 20 týdnech těhotenství, byly hlášeny a měl manuál, náhradní nepodařilo toto byl druhý řádek možnost léčby, která byla plánována v tomto případě. Řízení třetí linie by zahrnovalo laparotomii a chirurgickou korekci.

zvýšený výskyt uvězněných dělohy je pozorován u několika poruch, včetně pánevních adhezí po chirurgickém zákroku, endometriózy, fibroidů a vrozených malformací dělohy . Tato kazuistika byla uvězněná děloha z bicornuate dělohy, která byla diagnostikována pouze formálně při císařském řezu.

Pokud uvěznění trvá k termínu, normální vaginální porod je kontraindikován, a císařský řez se doporučuje v 36.týdnu těhotenství. Císařský řez může být velmi složitý kvůli významnému zkreslení normální anatomie a je třeba vzít v úvahu použití středního břišního řezu. Multidisciplinární tým by měl být zapojen včetně urologických chirurgů kvůli možnému poškození močových cest. Zbytek těhotenství by měl být pečlivě sledován z hlediska fetálních a porodnických komplikací, jako je intrauterinní omezení růstu plodu (Tabulka 1).

Závěr

uvězněného dělohy je vzácné porodnické komplikace, které pokud nejsou zjištěny a spravovány, mohou vést k významnému mateřskou a fetální morbiditu a dokonce i mortalitu. Před provedením manuální náhrady uvězněné dělohy je nutné rozsáhlé plánování, aby se zajistilo, že všechny komplikace budou předem očekávány a připraveny. Doporučuje se multidisciplinární přístup včetně dalších specialit, včetně radiologů, anesteziologové, neonatologové a kolorektální chirurgové. Této kazuistiky vyplývá, že manuální nahrazení uvězněn dělohy může být provedena bezpečnost v průběhu 24 týdnů v rámci spinální anestezie s dobrou porodní výsledek.

1. Dierickx I, Meylaerts LJ, Van Holsbeke CD, de Jonge ET, Martens I, et al. (2014) uvěznění gravidní dělohy: diagnostika a předoperační hodnocení zobrazením magnetickou rezonancí. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 179: 191-197.
2. Gibbons JM Jr, Paley WB (1969) uvězněná gravidní děloha. Obstet Gynecol 33: 842-845.
3. Gardner CS, Jaffe TA, Hertzberg BS, Javan R, Ho LM (2013) uvězněná děloha: přehled MRI a ultrazvukových zobrazovacích vystoupení. AJR Am J Roentgenol 201: 223-229.
4. Dierickx jsem, Delens F, Backaert T, Pauwels W, Gyselaers W (2014) kazuistika: Uvěznění gravidní dělohy: radiologické a porodnické výzvu. J Radiol Případ Rep 8: 28-36.
5. Grossenburg NJ, Delaney AA, Berg TG (2011) léčba uvězněné dělohy v pozdním druhém trimestru pomocí ruční redukce vedené ultrazvukem. Obstet Gynecol 118: 436-439.
6. Jacobbson B, Wide-Swensson D (1999) uvěznění retrovertní gravidní dělohy. Acta Obstet Gynecol Scand 78: 665-668.
7. Fernandes DD, Sadow CA, Economy KE, Benson CB (2012) sonografické a magnetické rezonanční zobrazovací nálezy v uvěznění dělohy. J Ultrazvuk Med 31: 645-650.
8. Al Wadi K, Helewa M, Sebeski L (2011) asymptomatické uvěznění dělohy v termínu: vzácná komplikace těhotenství. J Obstet Gynaecol Může 33: 729-732.
9. Sweigart AN, Matteucci MJ (2008) horečka, sakrální bolest a těhotenství: uvězněná děloha. West J Emerg Med 9: 232-234.
10. Ramli R, Abdullah MNT, Yusoff WNW, Tasref S, Naim NM (2015) Spontánní přemístění vězněné gravidní dělohy po celkové anestezie: kazuistika a přehled literatury. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 4: 2041-2043.
11. Sadath H, Carpenter R, Adam K (2016) uvěznění dělohy v primigravidní retrovertní bicornuate děloze. BMJ Case Rep.
12. Policiano C, Araújo, C, Santo S, Centeno M, Pinto L (2014) Uvězněn gravidní dělohy: Rané manuální snížení vs. pozdní spontánní usnesení. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 180: 201-202.
13. Dierickx I, Van Holsbeke C, Mesens T, Gevers A, Meylaerts L, et al. (2011) kolonoskopicky asistovaná repozice uvězněné dělohy v polovině těhotenství: zpráva o čtyřech případech a přehled literatury. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 158: 153-158.