DISKUSE
ALTE je běžný problém v dětství, často představují management dilema, zvláště, když dítě se následně objeví. Historie a vyšetření mohou poskytnout vodítka k příčině, ale pokud tomu tak není, je obtížné rozhodnout, jak intenzivně hledat diagnózu. Tento systematický přehled určila společné patologické stavy spojené s ALTE, zvýrazněné vzácnější diagnózy je třeba zvážit, a potvrdil, že u významného počtu dětí, ne základní příčina je identifikován na první hodnocení.
definice ALTE je subjektivní, a proto je obtížné přesně určit její výskyt. Prospektivní studie více než dva roky, které pokrývají téměř 40% všech narozených dětí ve Švédsku hlášen výskyt 0.46/1000 živě narozených dětí, ale apnoické pauzy, pro které zdravotní příčiny byly identifikovány byly vyloučeny.12 retrospektivní studii závažné ALTEs (vyžadující základní resuscitace) uvádí incidence 0,9/1000 živě narozených dětí.13 Z těchto osmi studií, je jasné, že ALTEs jsou častým problémem pro pediatry po celém světě, ale, protože různá opatření byly použity k zprávě frekvence, žádný konsensus lze vyvodit o výskyt.
ve všech studiích byla hlášena široká škála diagnóz. GORD byl nejčastější diagnózou a jediným, který se objevil v každé studii. Mezi studiemi však existuje malá konzistence ve frekvenci diagnostiky. To může souviset s různými vyšetřeními pro GORD a s tím, zda byly provedeny u všech nebo vybraných kojenců. Jiné studie uváděly incidenci GORD po Alte 42%, 53% a 54%.14-16
Záchvat byl diagnostikován u více konstantní frekvenci, než GORD ve většině studií, možná proto, že všichni lékaři používají stejné diagnostické nástroje. Je dobře zdokumentováno, že apnoe může být projevem záchvatů v kojeneckém věku, a tento přehled potvrzuje, že vyšetřování záchvatů je užitečné v ALTE.17-20
LRTI byla další běžnou diagnózou, ale frekvence diagnózy se opět velmi lišila. Může to být způsobeno epidemickou bronchiolitidou nebo pertusem nebo proto, že Lrti byly v jedné studii klasifikovány jako „různé infekce“.7 Až 20% dětí do šesti měsíců hospitalizován s respirační syncytiální virus (RSV) infekce byly hlášeny mít apnoe, sdružení je nejsilnější během prvního měsíce života a u dětí narozených předčasně.21
vrozené poruchy metabolismu byly v hodnocení malou, ale významnou příčinou Alte. Jiní autoři diagnostikovali metabolické poruchy u 7,7% kojenců po ALTEs, 22 a jedna studie založená na metabolické jednotce našla důkazy o možné poruše oxidace tuků u 17% kojenců.23
mezi hlášenými srdečními příčinami byla pouze jedna arytmie. Nebyly hlášeny žádné zprávy o prodlouženém intervalu QTc, ale měřily to pouze dvě studie.5,8 nedávno bylo navrženo, že prodloužení QTc intervalu v prvním týdnu života je silně spojeno se SIDS, ale jakákoli souvislost s ALTEs nebyla prozkoumána.24
i když předstírané nemoci nebo Munchausen by proxy (MBP) byl zaznamenán v jen dvě děti celkově je důležité, že zneužívání dítěte je vždy považován za součást diferenciální diagnózu ALTE. Tato diagnóza se obvykle provádí po opakujících se Alte, někdy při terciárním hodnocení. MBP byla hlášena jako příčina apnoe u 0,27% kojenců v domácích monitorovacích programech, 25 a úmyslné udušení a úmyslná otrava byly hlášeny jako příčiny Alte.26-28
„neznámé diagnózy“ byly hlášeny v sedmi studiích, ale četnost se velmi lišila (9-83%). To může odrážet různé vyšetřovací protokoly nebo kritéria přiřazení. Například Subjektivní diagnózu, jako je „zadržování dechu“, může jiný lékař považovat za“neznámou diagnózu“. Termín“ apnoe dětství “ (Aoi) lze použít u kojenců starších než 37 týdnů gestačního věku na počátku apnoe, pro které nelze identifikovat žádnou příčinu.1 tato diagnóza by však neměla být přiřazena příliš snadno. Kojencům s ALTE, u nichž nebyla původně zjištěna žádná příčina, mohou být po specializovaných vyšetřeních přiděleny diagnózy.
všech pět úmrtí hlášených v tomto přehledu se vyskytlo u kojenců se základním zdravotním problémem.
nicméně komplexní sledování bylo hlášeno pouze ve třech studiích, takže přesnost údajů o recidivě a úmrtích je nejistá. Jakýkoli vztah mezi syndromem náhlého úmrtí kojenců a ALTEs je stále nejasný. Některé studie prokázaly mírné zvýšení SIDS po ALTE, zatímco jiné ne.29-31
při přezkumu došlo k metodickým potížím. Za prvé, systematické přehledy diagnózy jsou často zkresleny nedostatek dobře navržených studií, a jsme očekávali, že budeme pracovat s non-randomizované studie. Jakékoli případově kontrolované studie v literatuře o diagnózách po ALTEs se zaměřují pouze na jednu příčinu a jejich vnější platnost je omezená. Za druhé, kvalita osmi studií se lišila a ve dvou,8,9 primárním cílem nebylo identifikovat příčiny ALTE. Pokusili jsme se použít skóre platnosti pomocí žádoucích metodických charakteristik pro studie zaměřené na pravděpodobnost onemocnění, ale byly neúspěšné.32 za třetí, došlo k potížím s extrakcí dat. Některé děti měly více než jednu diagnózu a některé diagnózy, jako je vývojové zpoždění, nebyly specifické. Konečně je třeba řešit otázku příčinné souvislosti, protože detekce poruchy po ALTE nemusí nutně znamenat, že jsou tyto dva spojeny. Existují například protichůdné důkazy o tom, zda je vztah mezi GORDEM a ALTEs kauzální.33 i když je zjištěna základní porucha, jako je infekce RSV (která se zdá mít jasný časový vztah s ALTE), otázka, proč některé děti reagují na infekci RSV apnoe, zatímco jiné ne, je stále nevyřešena. Je pravděpodobné, že několik faktorů interaguje a vytváří ALTE.
Budoucí směry
po určení diagnózy z prvního hodnocení ALTEs, dalším krokem je pro řešení nejvhodnější počáteční vyšetřovací plán. Další autoři předložili návrhy.5,34–36,39 Všechny zdůrazňují důležitost důkladné anamnézy, pečlivé fyzikální vyšetření, a pak úvodní obrazovka, šetření ve všech dětí následuje další vyšetřování v některých.
pomocí diagnóz v tabulce 3 navrhujeme plán vyšetřování uvedený na obr. 1. Použití tohoto přístupu bude záviset na místní dostupnosti vyšetřování. Odhadujeme, že nejméně 50% ALTEs pečlivá anamnéza a vyšetření bude ukazovat na diagnostice, a zdůraznit, že důkladné (a drahé) seznam vyšetření v algoritmu nejsou navrženy pro všechny děti. Pokud by jedno z počátečních vyšetřování vedlo k jasné diagnóze, navrhujeme, že není nutné pokračovat s ostatními.
Doporučené počáteční vyšetřování plán pro ALTE u dříve zdravého dítěte.
následné řízení dítěte s ALTE závisí na závažnosti původní díl, jakékoli diagnózy a zda jsou opakující se epizody. Konkrétní doporučení leží mimo rozsah tohoto přezkumu, ale doporučujeme, aby všem rodičům bylo nabídnuto školení v oblasti kardiopulmonální resuscitace a poradenství v oblasti prevence SIDS. Domácí monitorování apnoe může být vhodným zásahem u některých kojenců.
závěry
Alte je podobná jako u jiných nespecifických projevujících se stížností v kojeneckém věku, jako je horečka. Mnoho patologických stavů může vyvolat ALTE v dětství. Pečlivá historie, vyšetření a vhodná vyšetření v nemocnici umožní lékaři identifikovat mnoho z těchto poruch, ale ve významném počtu nebude při první prezentaci identifikována žádná základní příčina. Gastroezofageální refluxní choroba, infekce dolních cest dýchacích a záchvaty jsou nejčastějšími diagnózami, ale ALTE může být projevem vzácnějších poruch. Zneužívání dětí by mělo být vždy zvažováno v diferenciální diagnostice. Navrhujeme, že by bylo užitečné vyvinout a ověřit algoritmus založený na důkazech praktického vyšetřování kojenců s Alte.