Diskuse
výsledky této prospektivní multicentrické a nezávislé studie hodnotící výkon ALFA-HUAg test v endemické oblasti pro H. capsulatum, ukazují, že test má velmi vysokou specificitu (97%), to je snadné provést na místě bez nutnosti sofistikované laboratorní vybavení, a proto rychleji než jiné metody. Ve srovnání s centralizovanými generacemi HUAg však postrádá celkovou citlivost (67%). Poměry pravděpodobnosti získané z našich údajů však ukazují, že u pacientů s HIV a PDH je 27krát vyšší pravděpodobnost pozitivního alfa-HUAg.
vyšší citlivost (79.3%), ale nižší specificitu (75.7%) pro ALFA-HUAg byl zaznamenán v retrospektivní studii včetně smíšené imunosuprimovaných obyvatelstva a používá se jako standardní referenční vzorky moči považován za pozitivní MiraVista-HUAg test a zdravých kontrol. Další studie v Brazílii uváděla citlivost 100% a specificitu 92,9% pro Alfa-HUAg v 8/78 prokázaných případech PDH u pacientů s AIDS. Citlivost a specifičnost ALFA-HUAg zjistili v této studii je vyšší než v předchozí zprávě (citlivost 22,7% a specificita 30%) z podskupiny pacientů s kulturou-prokázané nebo pozitivní histopatologické vyšetření případech, histoplazmóza a zdravých kontrol. Také jsme zjistili vyšší citlivost a specifičnost ALFA-HUAg než ve studii provedené MiraVista (citlivost 44% a specificita 84%) pomocí 50ti pozitivní vzorky moči s jejich test, 25 moči u zdravých dobrovolníků a 25 pacientů s vyřazeny histoplazmóza jako standardní referenční. Další studie, používající novější kit od JIMMY (JIMMY H. capsulatum GM EIA), komerčně dostupný, ale pro naše poznání není schválen FDA, který se používá jako standardní referenční moči stanovena jako pozitivní MiraVista-HUAg a hlásil podobnou citlivost a specifičnost (64.5% a 99.8%) do této studie a také hlášeno zlepšení citlivosti (80,7%) snížením diagnostického cut-off. Uznáváme, že pomocí IMMY h. capsulatum GM EIA jsme mohli pozorovat vyšší citlivost HUAg, ale rozhodli jsme se otestovat ALPHA Histoplasma EIA, protože je schválena FDA, a proto bude pravděpodobně schválena v našich a dalších regionech.
ve srovnání se studiemi používajícími různé sady HUAg pro diagnostiku PDH je citlivost zjištěná u nás nižší. Nedávno multicentrická zpráva ukázala citlivost 92.4% u 38 pacientů s AIDS s PDH pomocí nejnovější generace HUAg z MiraVista a specifičnost 99% se odhaduje od zdravých jedinců a non-houbové infikovaných pacientů vzorky moči. Centra pro Kontrolu a Prevenci Nemocí v USA vyvinut močový antigen test, který byl ověřen v AIDS populace v Kolumbii zahrnující 28/106 pacientů s kulturou-prokázáno, histoplazmóza a ukázal senzitivita 84% a specificita 94% za použití vzorků od zdravých dobrovolníků nebo s diagnózou jiné infekční onemocnění.
bez Ohledu na HUAg kit používá, naše výsledky jsou obtížně porovnatelné s předchozími studoval, a to především díky naší studie. Výše uvedené studie použití zdravého jedince je moč jako kontrola, není uvedeno, proč byla nemoc podezření a často mix imunosuprimovaných populace a nabídnout téměř žádné klinické informace. Domníváme se však, že nízká citlivost ALFA-HUAg zjistili v této studii je do značné míry vysvětlit tím, že samotný model, charakteristický design studie, a použití různých standardních referenčních odhadnout diagnostické přesnosti. Mohly však přispět i další faktory, protože se jedná o velkou rozmanitost kmenů h. capsulatum v našem regionu, tedy odlišný výkon testu mimo Severní Ameriku. Tato možnost byla dříve přiblížil během epidemie histoplazmóza vzhledem k latinské Americe clade třída 6 napětí v kolonii kaloňů, které negativně testovaných na MiraVista antigen ale dále zjištěny experimentálně u myší infikovaných stejný kmen. Stejní autoři dříve potvrdili užitečnost antigenu MiraVista u pacientů z Panamy infikovaných stejným kmenem Latinské Ameriky clade a třídy 6. Nicméně, výkon ALFA-HAUg je méně studoval v tomto regionu; ačkoli zpráva z Brazílie informovala 100% citlivost, nebyly poskytnuty žádné informace o napadení kmenů. Dodatečně, při porovnání klinických charakteristik pacientů s falešně negativními výsledky IMMY-HUAg s výsledky považovanými za skutečné pozitivní, zjistili jsme vyšší počet CD4, nižší jaterní transaminázy, a mléčná dehydrogenáza; to může souviset s nižší houbovou zátěží a nějakým způsobem menší invazí tkání. Naopak, IMMY-HUAg falešně negativní případy, prezentovány častěji, s jinými OIs nebo AIDS-související s malignitou (6/28, čtyři z nich v kultuře-osvědčený PDH), které může ovlivnit s HUAg výkon, i když ne již bylo dříve oznámeno.
V této studii, jsme zjistili vysokou prevalenci osvědčené-PDH (29.5%), pomocí naše podezření definice případu a rozsáhlé klinické a laboratorní hodnocení, je to odráží vysokou pozitivní prediktivní hodnoty testu v naší studii. To by mělo být zváženo při interpretaci výsledků, protože užitečnost testu se může lišit v závislosti na onemocnění prevalence a podezřelý index lékař požaduje zkoušku.
analyzovali jsme jednotlivé složky našeho referenčního standardu, kostní dřeně, vykazovaly vyšší citlivost než IMMY-HUAg, zatímco krevní kultury a histopatologické vyšetření byly podobné. Kostní dřeň kultury jsou cenné vzorku pro diagnostiku PDH a dalších připomínající onemocnění (diseminovaná tuberkulóza nebo šířeny MAC), ale bohužel—i když komplikace jsou vzácné, a bolest klasifikovány jako nízké až střední—lékaři a pacienti ji vnímají jako bolestivé, invazivní postup. Možná jsme pozorovali vyšší citlivost, protože jsme zahrnuli mnoho pacientů s hematologickými abnormalitami, jejichž situace je považována za užitečnější.
domníváme se, že mezi silné stránky této studie, skutečnost, že jsme se zaměřili na jeden imunosuprimovaných obyvatelstva, neboť většina studií mix po transplantaci, a imunokompetentních pacientů. Navíc, naše případy byly většinou PDH, protože většina za následek pozitivní z krve a kostní dřeně kultur, zatímco předchozí studie zahrnuto více lokalizované onemocnění jako plicní náklonnost, ve kterých případech citlivost HUAg snižuje. Navíc jsme odešli z klinické definice podezření PDH případy, které odráží každodenní klinické uvažování, který spustí diagnostický přístup a to nám umožnilo vyhodnotit ALFA-HUAg v reálném životě scénář. Nakonec věříme, že vysoká specificita alfa-HUAg pozorovaná v této studii je nejcennější informací, protože na rozdíl od mnoha předchozích hodnocení byla vypočtena specificita z PDH-negativní místo zdravých kontrol. To vyzvalo alfa-HUAg k odlišení PDH od jiných připomínajících OI a dokonce i koinfekcí; tyto klinické scénáře jsou velmi časté a náročné při léčbě pacientů s HIV. V tomto ohledu se domníváme, že většina z pěti pacientů s vyřazeny PDH představuje pozitivní HUAg byly skutečně falešně pozitivní, protože jsme našli alternativní diagnózu ve třech z nich a nařídil léčbu vést ke klinické rozlišení. Poznámky, dva z těchto případů byly diagnostikovány s kulturou prověřené diseminované kryptokokózy. Ačkoli byly u HUAg hlášeny zkřížené reakce s jinými plísňovými infekcemi, infekce Cryptococcus neoformans mezi nimi není hlášena. To vyžaduje další studii, protože oba Oi jsou časté u pacientů s HIV a cílená antifungální konsolidační léčba je nutná, aby se zabránilo selhání léčby.
Během diagnostický přístup této studie, jsme našli 66 pacientů s jinými OIs a AIDS malignity, v devíti případech co-infikování nebo co-existující pacientů s prokázanou-PDH. Proto by měli být poučeni, že i když non-kultury technics jako HUAg jsou neinvazivní a poskytují rychlejší výsledky, v HIV populace, kultury založené na přístupu a odběr vzorků tkáně pro histopatologické vyšetření by nemělo být nahrazen.
naše studie má určitá omezení: navzdory agresivnímu diagnostickému zpracování jsme možná vynechali některé případy kvůli biologii nemoci a nedostatečné citlivosti současných houbových kultur. Navíc jsme neměli provádět molekulární sondy zkoušení, doporučuje se u pozitivních kultur za účelem odlišit od Sepedomium spp a Chrysosporium spp, houby s podobnými macroconidia H. capsulatum. Tyto saprofytické houby však zřídka způsobují diseminovanou infekci u lidí a většina zpráv pochází z respiračních vzorků nebo je považována za kontaminující látky. Konečně, i když navrhl jako součást diagnostického přístupu, jsme neměli hrát Histoplasma testování protilátek, protože to není snadno k dispozici, a očekávali jsme nízkou citlivost na HIV populace. Navíc, se nám nepodařilo zhodnotit historii potravin způsobuje zbarvení moči, příjem kofeinu a konzumace paracetamolu a kyseliny acetylsalicylové; to je důležité, protože výrobce uvádí tyto látky jako vyvolávající „neznámý“ vliv na výsledky testu. Nakonec jsme neposoudili dobu obratu výsledků, protože testování alfa-HUAg bylo provedeno v centrální laboratoři a zpracováno v dávkách. Nicméně, naše zkušenosti s použitím testu na místě byly pozitivní; bylo snadné standardizovat, vyžadovalo pouze krátký výcvik technika a doba výsledku obratu pro celou dávku byla asi čtyři hodiny. Věříme tedy, že to může být provedeno ve většině nemocnic druhé a třetí úrovně v Latinské Americe.
Na závěr, ALFA-HUAg je užitečný test pro diagnostiku PDH—u pacientů s vysokou mírou podezření v endemických oblastech pro H. capsulatum–a mohou upřednostňovat včasné cílené antimykotické léčby, a tím zlepšit prognózu těchto křehkých HIV pacientů. Nicméně, kultura-založený přístup by měl následovat současně od ko-infekce jsou časté a negativní výsledek na ALFA-HUAg nevylučuje, PDH u pacientů z endemických oblastí pro H. capsulatum.