prezentace
27-rok-starý řecký muž, s všední zdravotní minulost, kromě uvádí alergii na penicilin, byl přijat na naše oddělení, uvedených z regionální nemocnice, pro vyšetřování horečka tří měsíců spojeny s mezenterické lymfadenopatie, leukocytóza (25.000/mm3 s převahou polymorfonukleárních) a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR) nad 100 mm/h. Pacient, který hlášeny žádné blízké zvíře, kontakt, byl dříve hospitalizován dvakrát za postoupení nemocnice si stěžují na horečky spojené s nástrahami a pravé dolní guardant bolest břicha. Provedené diagnostické šetření bylo pouze prokázáno, mezenterické lymfadenopatie a pacient byl konzervativně léčených intravenózní antibiotické terapie skládající se z ciprofloxacin a metronidazol s temporální zlepšení, následuje relaps po krátké době.
při přijetí pacienta byla teplota 39°C, srdeční frekvence byla 90bpm, dechová frekvence je 16 dechů za minutu, krevní tlak byl 120/80mmHg a saturace kyslíkem na vzduchu v místnosti byla 97%. Jeho fyzikální vyšetření bylo nepřehlédnutelné s výjimkou břišní citlivosti v pravém dolním strážci bez odskoku. Nebyla zjištěna žádná hepatomegalie, splenomegalie nebo periferní lymfadenopatie.
počáteční laboratorní hodnocení se ukázalo bílých krvinek 22,3 × 109/L, s převahou neutrofilů (80%), hematokritu 35%, hemoglobin 11.6g/dL (průměrný korpuskulární objem = 82 a střední korpuskulární hemoglobin = 26) a počet krevních destiček 51 × 109/L, Protrombinový a parciální tromboplastinový časy byly normální a d-dimery byly mírně zvýšené u je 0,72 µg/ml. Všechny biochemie v krvi, včetně enzymu konvertujícího angiotensin (ACE) v séru a proteinové elektroforézy, byly normální. Sérový C-reaktivní protein byl zvýšen o 17,3 mg / dL, ESR o 80 mm / h, fibrinogen o 851 mg / dL a feritin o 663 mg / dl. Testy funkce štítné žlázy byly normální. Analýza moči a 24hodinové vylučování vápníku a bílkovin močí byly normální. Elektrokardiogram, rentgen hrudníku, echokardiogram a arteriální krevní plyn byly také normální. Podrobné oftalmologické vyšetření včetně štěrbinové lampy vyšetření očí, očního pozadí, test s Bengálskou červení a Schirmer testu byla neprůkazná.
břišní ultrasonografie odhalila zvětšené mezenterické lymfatické uzliny o průměru 2,5 cm. Následné skenování hrudní a břišní počítačové tomografie (CT) potvrdilo přítomnost mezenterické lymfadenopatie 2.7 cm maximální průměr s hypodense center (Obrázek (Figure1A,1A ,1B),1B), bez známek zánětu střev nebo hepatosplenomegalie, s normální cévní prokrvení břišních orgánů, absence mediastinální lymfadenopatie, ascites, pleurální nebo perikardiální výpotek.
počítačové tomografické vyšetření břicha pacienta (A A B): mezenterická lymfadenopatie 2.7 cm maximální průměr s hypodense center byla zjištěna (bílé šipky)
Všechny sady hemokultur (nejméně šest), moči a stolice kultury a vyšetření vajíček a parazitů byly negativní. Protilátky na hepatitidu A, B, C, coxsackie, Střevní Cytopatického Lidské Orphan virus, herpes simplex virus, virus Epstein–Barrové, cytomegalovirus, virus lidské imunodeficience, lidský T-lymfotropní virus-1 a virus-2, Yersinia enterocolitica a Entamoeba histolytica, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Leishmania donovani, Coxiella burnetii a Rickettsia conorii byly negativní. Wright a rapid plazmatické reaginové testy byly také negativní, zatímco tuberkulinový kožní test byl pozitivní (15 mm).
pacient podstoupil endoskopie horního a dolního gastrointestinálního traktu, enteroklýzu a endoskopii kapslí bez známek zánětlivého onemocnění střev, infekční kolitidy nebo celiakie. Vyšetření žaludeční tekutiny barvením Ziehl–Neelsen nezjistilo žádné kyselé bakterie; polymerázová řetězová reakce (PCR)a kultura pro mycobacterium TB byly negativní. Tenkého střeva (jejunal a ileální) a střevní biopsie prezentovány nálezy nespecifické zánětlivé reakce, architektura střevních klků byla zachována a slizniční periodic acid-Schiff skvrnu pro detekci Tropheryma whipplei byl negativní.
A full immunologic screening with rheumatoid factor, antinuclear antibodies, antibodies to double-stranded DNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Jo-1, anti-Scl-70, anti-histones, anti-mitochondrial antibodies, anti-smooth muscle antibodies, cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), perinuclear-ANCA, anti-transglutaminase, anti-cardiolipin, and lupus anticoagulant was negative. Serum complement and levels of immunoglobulins (Igs, IgA, IgG, IgM, IgE, IgD) were normal. Výsledky genetického testování na mutaci genu familiární středomořské horečky (M694V ,V726A, M694I, M680I a E148Q) byly negativní. Kromě toho byly výsledky plného profilu nádorového markeru také normální.
pacient podstoupil laparotomii s excizí mezenterických lymfatických uzlin pro mikrobiologické a histologické vyšetření. Histologie odhalila granulomatózní lymfadenitidu s centrální hnisavou nekrózou (obrázek (Obrázek2a).2A). Gram, Giemsa, Ziehl–Neelsen a Grocott methenamin stříbrné skvrny pro detekci běžné bakterie, mykobakterie a houby byly všechny negativní. Imunohistochemické studie lymfoproliferativního onemocnění nebyly revealing. Kromě toho, že pacient je lymfatických uzlin byla zkoumána pomocí PCR a kultury pro mycobacterium TBC, atypické mykobakterie (Mycobacterium africanum i a/nebo II, M. microti, M. carnetti, M. bovis, M. avium komplex), houby a Tropheryma whipplei bez detekce patogenu. Biopsie svalu gastrocnemius byla také provedena bez identifikace sarkoidních granulomat.
biopsie mezenterických lymfatických uzlin od předloženého pacienta: tvorba histiocytární granulomy s centrální hnisavé nekrózy (hematoxylin a eosin stain,: x 100, vložte ×200)
hematologických vyšetření při vyšetřování pacienta zahrnuty mikroskopické vyšetření periferní krve film, který ukázal, žádný důkaz o lymfoproliferativní poruchy. Biopsie kostní dřeně a imunofenotypová analýza neodhalily žádné patologické nálezy. Imunofenotypová analýza periferní krve odhalila lymfopenii v důsledku současného poklesu B -, T-a NK-buněk. Hladiny beta-2-mikroglobulinu v séru byly v normálních mezích.
po rozsáhlém diagnostickém zpracování nebyla pro našeho pacienta k dispozici žádná definitivní diagnóza. Během hospitalizace pacient byl empiricky léčeni v kombinaci antimikrobiální terapie, která se skládala z ciprofloxacin a metronidazol bez odezvy, zatímco epizodické vzplanutí onemocnění charakterizované syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) a hroty zvýšené markery zánětu byly zaznamenány. Sporadicky byly hroty horečky spojeny s přechodnou makulopapulární kožní vyrážkou v horních končetinách. Z vědomí, pacienta došlo k výraznému klinickému zlepšení po podání kortikosteroidy pro krátkou dobu; kortikosteroidy byly podány vzhledem k jeho historii alergie s cílem podávat intravenózní kontrastní látky pro CT výkon. Toto časové zlepšení bylo krátce následováno relapsem onemocnění. Na základě terapeutické kritérium reakce na kortikoidy a s ohledem na výrazně pozitivní tuberkulinový kožní test ve spojení s histologie mezenterických lymfatických uzlin, který ukázal, granulomatózní nekrotizující lymfadenitidu s centrální hnisání, rozhodli jsme se podat kombinaci empirické terapie. Terapie se skládala z kortikosteroidů (methylprednisolon 16 mg) a anti-TB drogy (isoniazide 150mg/d, pyrazinamidu 30 mg/kg, ethambutol 20 mg/kg a moxifloxacin 400 mg/d). Rifampicin 300 mg / d, který byl zařazen do našeho původního schématu, byl později vysazen kvůli indukci pankreatitidy spojené s rifampicinem. Po dobu jednoho roku dostával anti-TB terapii a po velmi pomalém zužování po 11 měsících přerušil kortikosteroidy. Během tohoto období byl pacient bez příznaků, s normální hodnoty zánětlivých markerů a měl celkem usnesení mezenteriálních lymfadenopatie na CT břicha re-vyšetření na dokončení anti-TB terapie. Bohužel, 20 dní po zastavení kortikosteroidy relapsu onemocnění, a pacient měl horečku, bolest břicha, zvýšení markerů zánětu a znovuobjevení mezenterické lymfadenopatie na břišní MRI. Symptomy pacienta byly kontrolovány s 16 mg metylprednisolonu; nicméně, při pokusu o kužel methylprednisolonu 12mg asi po dvou měsících léčby, jeho příznaky relapsu nás nutí znovu zavedeme vyšší dávku kortikosteroidů. Naše druhá snaha postupně snižovat dávku kortikosteroidů, po kontrole symptomů pacienta a celkové remisi mezenterické lymfadenopatie na břišní MRI, vedlo k relapsu onemocnění, kdy dávky metylprednisolonu byla snížena na 12 mg/den. Relapsu onemocnění byl řízen rostoucí methylprednisolon dávku na 16 mg, zatímco další imunomodulační léky (anakinrou a methotrexatem) byly přidány, aby se zabránilo relapsu onemocnění během methylprednisolon se zužující. Pacient je v současné době léčen 4 mg methylprednisolonu, 100 mg anakinry denně a methotrexátem 7.5 mg po dobu dvou po sobě jdoucích dnů v týdnu a po dobu šesti měsíců došlo k úplné remisi onemocnění.