Komentář k Příspěvku-Finasterid Syndrom | Tanger

Arogance je produktem úzké vidění a nevědomosti.

Jerome Groopman, Jak Lékaři

post-Finasterid syndromem (PFS) byl prohlašoval, že se vyskytují u mužů, kteří přijali ústní finasterid buď k léčbě vypadávání vlasů nebo benigní hyperplazie prostaty. Hlášeny příznaky tvrdil, že i nadále, navzdory ukončení finasterid patří: ztráta libida, erektilní dysfunkce, snížení velikosti penisu, penilní zakřivení nebo snížení pocit, gynekomastie, atrofie svalů, kognitivní poruchy, silně suché kůže, a deprese. Podmínka údajně může mít vliv na život měnící na trpící a jejich rodiny, jako je ztráta zaměstnání a rozpad romantických vztahů nebo manželství, a zároveň je spojena se sebevraždami.

vědecká komunita dosud tento stav neuznává, ačkoli jedinci, kteří trpí syndromem, mají velmi výrazné a relativně homogenní příznaky.

Zatímco výskyt přetrvávající sexuální, mentální, a fyzické nežádoucí účinky, které se i nadále, navzdory ukončení finasterid není známo, je pravděpodobné, že více než 1000 mužů po celém světě zažívají účinky. Tento odhad je založen na počtu registrovaných uživatelů z příslušného Internetového fóra www.propeciahelp.com.

Post-Finasterid Syndrom Foundation (www.pfsfoundation.org) je nezisková organizace zaměřená na pomoc financování výzkumu v oblasti charakterizace, základní biologické mechanismy a procedury pro PFS a zároveň zlepšit povědomí veřejnosti o stavu.

koncept PFS vyplynul ze zpráv především nedermatologů, neuroendokrinologického výzkumu a úvah, kazuistik a nekontrolovaných studií. Ty byly nedávno zkoumány skupinou odborníků na vlasy. Jejich vyšetřování věrohodnosti syndromu bylo založeno na komplexním přehledu příslušné lékařské literatury. Autoři zjistili, že přetrvávající sexuální nežádoucí účinky byly zdokumentovány pouze v nízké kvalitě studia se silnou zaujatost výběru, zatímco významný nocebo efekt byl zaznamenán u pacientů, kteří informováni o možné nežádoucí účinky finasterid. Od té doby PFS získala nepřiměřenou pozornost, zejména z nelékařských společenství, a právní opatření byla přijata proti výrobce Propecia (Merck), posílení společné víře v pravost stavu, autoři dospěli k závěru, že prospektivní studie s cílem určit skutečný výskyt a četnost problém jsou povinné, a že dermatologové musí být zahrnuty v další vyšetřování a poradní rady Post-Finasterid Syndrom Foundation, protože představují hlavní primární předepisující finasteridu pro léčbu vypadávání vlasů.

další klíčoví opinion leaders zcela zpochybňují důvěryhodnost PFS, zatímco zpochybňují a veřejně zesměšňují jeho autory. Popření nejistoty, sklon nahradit jistotu nejistotou, je pozoruhodná lidská psychologická vlastnost. Je adaptivní i maladaptivní,a proto vede a riskuje zavádějící. Přičemž nejistota v úvahu může zvýšit lékaře terapeutické účinnosti, protože to ukazuje, jeho poctivost, jeho ochota, aby se více angažovala s jeho pacienty a kolegy lékaře, a jeho závazek k realitě situace, spíše než se uchylovat k daňovým únikům.

v každém případě je PFS zjevně problém, který je třeba řešit. Studie nízké kvality nepotvrzují ani nevyvracejí stav jako platnou nosologickou entitu. Proto by bylo stejně nevhodné odmítnout PFS jako nesmyslné, protože je démonizovat Finasterid pro léčbu vypadávání vlasů mužského vzoru.

Finasterid představoval významný průlom v léčbě vypadávání vlasů u mužů na základě pochopení základní patofyziologie a pozorování příslušného genetického defektu 5-alfa reduktázy. Klinické studie odhalily jak vysokou účinnost léčby, tak velmi příznivý bezpečnostní profil, kterým se stanoví léčivo jako léčba první linie vypadávání vlasů u mužů. V nejnovější studii publikované v roce 2012, Sato a Takeda informoval o účinnosti a bezpečnosti 1 mg ústní finasterid pro léčbu mužské vzor vypadávání vlasů v doposud největší populační studii z předmětu 3177 Japonských mužů. Účinnost byla hodnocena globálním fotografickým hodnocením a údaje o bezpečnosti byly hodnoceny rozhovory a laboratorními testy. Celkový účinek na růst vlasů byl zaznamenán 87,1%, u nichž se vlasy výrazně zvýšily u 11,1%, mírně u 36,5% a mírně u 39,5%. Míra odpovědi se zlepšovala se zvyšujícím se trváním léčby. Nežádoucí účinky se vyskytly u 0,7% mužů. Sedm mužů přerušilo léčbu na základě poměru rizika a přínosu. Nebyly pozorovány žádné specifické bezpečnostní problémy spojené s dlouhodobým užíváním. Autoři dospěli k závěru, že u japonských mužů se ztrátou vlasů mužského vzoru udržuje 1 mg perorálního finasteridu používaného k dlouhodobé léčbě progresivní růst vlasů bez rozpoznaného vedlejšího účinku.

Nakonec, dutasteride byla navržena pro zvýšení účinnosti při léčbě mužské vzor vypadávání vlasů v důsledku jeho dvojí 5-alfa-reduktázy, inhibice, tedy schopné snížení hladiny dihydrotestosteronu ve větší míře, než finasterid. Příslušných klinických studiích prokázal převahu 0,5 mg ústní dutasteride oproti 1 mg ústní finasterid v léčbě mužské vzor vypadávání vlasů, a účinnost u mužů s mužským vzorcem vypadávání vlasů neposlušným na finasterid, přičemž je dobře snášen.

Nicméně, odmítnutí pacienta, stížnosti, nemluvě o tom, že skupiny postižených jedinců, i když nepochopitelné, je nebezpečné ze dvou důvodů: za prvé, to popírá omylnosti všech lékařů a za druhé, to se rozdělí mysl od těla.

přetrvávající neurologické účinky jiných léků jsou dobře známy, jako jsou tardivní dyskineze související s použitím fenothiazinů k léčbě chronické schizofrenie.

Tam je tělo vědeckých důkazů ze studií na hlodavcích, které finasterid může snížit koncentraci několika neuroaktivní steroidy důležité pro neurogeneze a neuronální přežití. Důležitým neurosteroidem je alopregnanolon (ALLO), metabolit dihydroprogesteronu. ALLO je silný ligand inhibičního GABA-barbiturátového receptoru. Receptory GABAA mají variabilní citlivost na ALLO v prostředí neurosteroidního stažení, stresu, sociální izolace a stárnutí. Méně alo, v důsledku léčby finasteridem, by mohlo změnit GABAergní přenos s důsledky pro neuronální progenitory a mladé neurony. Je zajímavé, že mechanismy nevratných tardivních dyskinezí z fenothiazinů mohou být podobné mechanismům, které jsou základem přetrvávajících vedlejších účinků finasteridu: u potkanů léčených fenothiazinem haloperidol vyvolat orofaciální dyskineze, současné podávání progesteronu zabránit tento nežádoucí účinek, zatímco předčištění krysy s finasterid zvrátit tento ochranný účinek, což dokazuje významnou roli progesteronu dráhy a jeho metabolitů. Od neurosteroids jsou věřil mít anxiolytikum, antidepresivum, a zlepšení paměti vlastnosti a hrají roli v neuroprotekci, snížení neurosteroid biosyntéza prostřednictvím inhibice enzymu 5-alfa reduktázy nutné syntetizovat tyto neurosteroids, může přispět k příslušné psychiatrické nežádoucí příhody.

Proto, studii zkoumající vlastnosti mužů, kteří se hlásí přetrvávající sexuální nežádoucí účinky po finasteride využití pro léčbu vypadávání vlasů, ukázal, depresivní nálada, a mozku funkční magnetické rezonance zjištění jsou konzistentní s těmi, pozorované v depresi, a žádný důkaz o nedostatek androgenů, snížení periferní androgenní akce, nebo přetrvávající periferní inhibice steroidní 5-alfa-reduktázy enzymy. I když vyšetřovatelé vyloučeno, muži, kteří byli v depresi, před zahájením finasterid, že přiznat, že neví, zda depresivní nálada byla v příčinné souvislosti s finasterid, vypadávání vlasů sám o sobě, nebo nocebo efekt.

prozatím, jak se máme vypořádat s PFS? V každém případě, zda to představuje nocebo reakci nebo skutečný nepříznivý účinek léku, je irelevantní, zatímco nejlepší způsob, jak zmírnit emoční úzkost související se ztrátou vlasů, je účinně léčit stav, který způsobuje problém.

proto nestačí pouze diskutovat o věrohodnosti PFS, nikoli pouze bagatelizovat jeho význam. Spíše, je třeba pro praktická doporučení k zařazení takové důležité otázky, jako:

• výběr Pacientů a rizika,

• Vhodné informace pro pacienta

• Jak reagovat v případě nežádoucích účinků souvisejících s

• Další otázky: plodnosti malignity

• Vedení PFS

• Alternativy, konkrétně použití lokální finasterid.

do dnešního dne neexistují žádné prediktivní faktory pro riziko rozvoje PFS a žádná známá léčba poruchy.

na Základě jejich vyjádření, že sloučeniny interferující s pohlavních hormonů může snížit sexuální aktivace a reakce v závislosti na ruku, preference a sexuální orientace, jako je tamoxifen k léčbě rakoviny prsu a bicalutamid pro rakovinu prostaty, respektive, Motofei et al. navrhl, že preference rukou a sexuální orientace mohou nabídnout možné Predikční faktory pro nepříznivé účinky finasteridu u plešatosti u mužů, přičemž homosexuální muži s pravou rukou jsou vystaveni zvýšenému riziku. Základem tohoto předpokladu by bylo, že sexuální hormony, sexuální orientace, handedness, a poznání mohou být vzájemně propojeny, pravděpodobně kvůli celkovým lateralizovaným procesům mozku. Nicméně, přičemž se odhaduje četnost 87%-92% right-handedness v obecné populaci v úvahu, tento atribut by se zdát nevhodné pro riziko předpověď. Navíc, dotazování na sexuální preference jednotlivce pro terapeutické rozhodování riskuje výčitku sexuální diskriminace. Alternativně, studii o vztahu číslice (nebo 2D: 4D) v poměru k frekvenci finasterid související s duševní a sexuální nežádoucí účinky byl navržen, aby sloužil jako náhradní marker, by měl tuto hypotézu vážně pravdivé. Poměr 2D: 4D představuje poměr délek 2. (indexu) a 4. (prstence) prstu měřeného od středu spodního záhybu (kde prst spojuje ruku) ke špičce prstu. Tento 2 D: Poměr 4D je některými považován za hrubé měřítko pro prenatální expozici androgenu, s nižšími poměry 2D: 4D ukazujícími na vyšší prenatální expozici androgenu.

co je důležitější, bylo by vhodné zjistit, historie deprese nebo sexuální dysfunkce před zahájením léčby, protože již existující duševní poruchy mezi finasterid uživatelé mohou dát této podskupiny pacientů, u kterých je zvýšené riziko vzniku emoční poruchy týkající se finasterid terapie. Dále se doporučuje opatrnost při předepisování ústní finasterid male-to-female transsexuálové, od deprese, úzkosti, suicidální myšlenky jsou zvláště časté u pacientů s gender dysforie.

psychologické účinky vypadávání vlasů může být obtížné klinicky odlišit od již existující psychopatologie. Dále Maffei et al. našli prevalence poruch osobnosti u pacientů s mužský vzor vypadávání vlasů podstatně vyšší než v obecné populaci, s tři různé osobnostní profily:

• Podezřelé, s grandiózní pocit vlastní důležitosti, obsedantní, a sociálně stažen

• Impulzivní, identity neuspořádané, a sociálně znevýhodněné

• Dramatické, emocionální a závislí.

Konkrétně, pacienti s poruchami osobnosti mají tendenci vyzkoušet více utrpení, ztráta vlasů, než nondisordered pacientů, protože tito jedinci postrádají bezpečné sebevědomí a efektivní zvládání dovedností, a proto mohou být zvláště citlivé na nepříznivé účinky vzor vypadávání vlasů. Nakonec tito pacienti mají tendenci být více obtížné zvládnout s ohledem na zacházení s jejich vypadávání vlasů:

• Pacient souladu problémy jsou problémem u pacientů s paranoidní, vyhýbavou, nebo pasivně-agresivní (negativistic) poruchy osobnosti

• Nocebo účinky jsou častější u pacientů s paranoidní, pasivně-agresivní (negativistic), nebo předstíranému poruchou osobnosti

• Nadhodnocené myšlenky jsou typické pro pacienty s předstíraný nebo narcistické poruchy osobnosti.

porozumění a zapojení pacientů je ústředním bodem optimálního výběru léčby a aktivní role pacienta v léčbě. Vzdělávání pacientů je více než jednoduchý přenos informací. Porozumění, emoce, spokojenost, vztah, a empatie patří mezi zúčastněné faktory. To maximalizuje přínos a bezpečnost pacienta.

pacienti jsou často znepokojeni vedlejšími účinky, když se zdráhají podstoupit léčbu, a někteří lékaři také přeceňují vedlejší účinky. Navíc, významné nocebo efekt byl odhalen u pacientů, kteří byli informováni o potenciální sexuální nežádoucí účinky, než začnete finasterid v porovnání s pacienty, kteří nebyli informováni. Samozřejmě je nejdůležitější informovat pacienty o možných nežádoucích účincích, jejich četnosti a vhodném řízení. Skutečným problémem by však měl být základní zdravotní stav, který je v mysli pacienta často přemístěn strachem z léčby. Pacienti musí přijmout širší perspektivu, dlouhý pohled, ne vizi zúženou strachem. Úkolem lékaře je pomoci pacientovi zjistit, co opravdu chce, a poté použít sílu přesvědčování, aby pacientovi ukázal cestu. Na délku, způsob, jakým lékař vyjadřuje svá doporučení, může silně ovlivnit volbu pacienta a mít vliv na výsledek léčby.

nakonec musí být volba lékaře v souladu s filozofií života pacienta. To se zejména vztahuje na předpis ústní finasterid pro léčbu mužské vzor vypadávání vlasů, kde se volba musí být provedena pro dlouhodobé a systémové léky se známým (sexuální vedlejší účinky, gynekomastie, deprese) a neznámá rizika (PFS, mužské neplodnosti, rakoviny prsu) pro léčbu v podstatě kosmetické stavu.

v každém případě nežádoucích účinků by měla být léčba perorálním finasteridem ukončena. Protože plazma půl života dutasteride (3-5 týdnů) je výrazně delší než finasterid (závislé na věku, od 5 do 8 h), s ohledem na možné nežádoucí účinky týkající se terapeutické 5-alfa-reduktázy, inhibice, je vhodné začít u pacientů na ústní finasterid, a pouze tehdy, pokud jsou výsledky neuspokojivé, na 6 měsíců a tolerance, je dobré, aby přechod z finasterid se dutasteride. Konečně, u mužů ve věku 40 let a více může být zvážen přechod z perorálního finasteridu na topický minoxidil v očekávání častějších problémů souvisejících se sexuální funkcí souvisejících s věkem. I když finasterid se ukázala být také účinné při stárnutí mužské, tak to dělá s nižší stupeň účinnosti za cenu vyšší frekvence sexuální nežádoucí účinky, zatímco léčba jasné výhody aktuální minoxidil řešení jsou uvedeny ve starší věkové skupině, která má zachovány některé vlasy.

Konečně, tam byly určité obavy nad PFS, týkající se mužské neplodnosti a rozvoj rakoviny.

V dvojitě zaslepené, placebem kontrolované multicentrické studii 181 mužů 19-41 let randomizováno 1 mg finasteridu nebo placeba po dobu 48 týdnů, poté následuje 60-týden volna-lék období žádné významné účinky 1 mg finasteridu na koncentrace spermií, celkového počtu spermií na ejakulát, spermie pohyblivost nebo morfologie byly nalezeny v analýze sekvenční vzorky spermatu. Nicméně některá nedávná pozorování naznačují, že u subfertilních pacientů mohou být účinky léku zesíleny. Proto může být poradenství zvláště důležité pro muže, kteří užívají Finasterid a plánují těhotenství. Pokud je problém s plodností, lze zvážit provedení počtu spermií před a během léčby perorálním finasteridem. Nakonec, tam byly případy neplodných pacientů s azoospermie nebo těžká oligospermie, který ukázal výrazné zlepšení koncentrace spermií po vysazení finasteridu.

studie rakoviny prostaty a prevence (PCPT) byla mezníkem studie, která se snažila vyhodnotit morbiditu a mortalitu rakoviny prostaty s použitím perorálního finasteridu. Vyšetřovatelé náhodně přiřazena 18,882 muži 55 let nebo starší s normální digitální rektální vyšetření a prostatický specifický antigen (PSA) na úrovni 3,0 ng/ml nebo nižší, aby zacházení s finasteridu (5 mg/den) nebo placebo po dobu 7 let. Biopsie prostaty byla provedena, pokud roční hladina PSA upravená o účinek finasteridu překročila 4,0 ng / ml nebo pokud bylo digitální rektální vyšetření abnormální. Karcinom prostaty byl zjištěn u 803 z 4368 mužů na finasteridu skupiny, kteří měli data pro finální analýzu (18,4%) a 1147 z 4692 muži v placebové skupiny, kteří měli tyto údaje (24.4%), pro 24,8% snížení prevalence více než 7-leté období (95% interval spolehlivosti, 18.6%-30.6%; P < 0.001). Nádory Gleasonova stupně 7 nebo více byly častější ve skupině s finasteridem než ve skupině s placebem. Sexuální nežádoucí účinky byly častější u mužů léčených finasteridem, zatímco močové příznaky byly častější u mužů užívajících placebo. Snažit se zmírnit obavy z nárůstu počtu high-grade nádorů zjištěných v původní PCPT, dlouhodobou mortalitu ze všech příčin se mezi PCPT účastníků byla dále zkoumána. Výsledky byly uklidňující s celkovou 15letou mírou úmrtí 22% jak ve skupině s finasteridem, tak v kontrolní skupině. Vyšetřovatelé nebyli schopni hlásit úmrtnost specifickou pro rakovinu prostaty.

Jako obecné pravidlo, ve všech muži 45 a více, hladina PSA by měla být provedena před a po zahájení terapie s ústní finasterid, a poté každoročně. Hladina by měla klesnout o ca. 50% při zahájení léčby. V případě zvýšení >0,4 ng / ml / rok se doporučuje doporučení urologovi ke kontrole stavu prostaty. Ve skutečnosti u mužů, kteří si zvolí pravidelný screening rakoviny prostaty, použití perorálního finasteridu významně snižuje riziko rakoviny prostaty.

kazuistiky naznačují, že 5-alfa reduktázy inhibitory pro léčbu benigní hyperplazie prostaty může zvýšit riziko gynekomastie a mužské rakoviny prsu, ale epidemiologické studie byly omezené. Poslední kohortová studie s nested case-control analýzy používající UK Klinické Praxi Research Datalink ukázal, že gynekomastie riziko bylo výrazně zvýšené, pro uživatele 5-alfa reduktázy. Riziko bylo vyšší u dutasteridu než u finasteridu. Inhibitory 5-alfa reduktázy uživatelé neměli zvýšené riziko rakoviny prsu ve srovnání s neexponovanými muži.

Chcete-li dokončit, pokud jde o řízení PFS, musí být pozornost zaměřena na léčbu deprese a sexuálních symptomů. Protože není tam žádný důkaz, nedostatek androgenu, přetrvávající steroidní 5-alfa-reduktázy, inhibice, nebo androgenní necitlivosti, symptomatická finasterid uživatelů, je nepravděpodobné, že prospěch z léčby s testosteron, dihydrotestosteron, nebo jiné androgenní.

Pravděpodobně, preventivní opatření jsou více užitečné, konkrétně: upuštění od předepsání ústní finasterid u pacientů s osobní anamnézou deprese, sexuální dysfunkce, nebo problémy s plodností, a v každém případě nežádoucích účinků, okamžitě se zastaví ústní finasterid léčby. Symptomatický pacient získává terapeutický přínos již z ventilačních obav v bezpečném prostředí s ošetřujícím lékařem. Lékař by měl být opatrný, aby nebyl soudný, zesměšňování, nebo nadávat, protože to může rychle ukončit komunikaci a potenciálně zhoršit situaci.

v současné době jsou zkoumány alternativy se zvýšenou důvěrou pacientů a bezpečnostními profily, konkrétně lokální aplikace inhibitorů 5-alfa reduktázy. Lee a kol. provedl systematické vyhledávání studií týkajících se topické účinnosti léčby finasteridem, včetně kazuistik, randomizovaných kontrolovaných studií a prospektivních studií. Ve všech sedmi článků určených pro recenze, došlo k výraznému snížení rychlosti vypadávání vlasů, zvýšení celkového a terminální vlasy se počítá, a pozitivní růst vlasů posouzení s aktuální finasterid. Jak skalp, tak plazmatický dihydrotestosteron se významně snížily při aplikaci topického finasteridu. Autoři dospěli k závěru, že předběžné výsledky na lokální použití finasteridu byly omezené, ale bezpečný a perspektivní, a obhajoval pokračující výzkum v oblasti drog-dodávka, ideální lokální koncentrace a dávkování a nežádoucí účinky. Konečně, Suchonwanit et al., provedena randomizovaná, dvojitě slepá kontrolovaná studie účinnosti a bezpečnosti lokální roztoku 0,25% finasterid obohacen o 3% minoxidil vs. 3% minoxidil roztok pro léčbu mužské androgenní alopecie. Zjistili, že kombinovaný roztok finasteridu a minoxidilu je výrazně lepší než samotný minoxidil ve zlepšení hustoty vlasů, průměr vlasů, a globální fotografické hodnocení. Asi 90% pacientů léčených přípravkem kombinované řešení zažil mírné až výrazné zlepšení, s minimální vliv na plazmatické hladiny dihydrotestosteronu (přibližně 5% snížení), a žádné systémové nežádoucí účinky.