léčba asymptomatické retrosternální strumy je jedním z několika na probíhající spory v chirurgické léčbě onemocnění štítné žlázy. Nedostatek vysoké úrovni důkazů pro vedení řízení retrosternální strumy byla jasně ilustruje nedávný komplexní přezkum.1 přezkum se však nezabýval potřebou chirurgického zákroku u pacientů s „asymptomatickou retrosternální strumou“. I když většina pacientů v publikované sérii jsou symptomatické, prevalence štítné žlázy incidentalomas v krku a mediastina zvýšil se stále plodný použití zobrazovacích metod jako je ultrazvuk, počítačová tomografie a PET skenování pro podmínky, které nesouvisí s štítné žlázy. Nejistě okolní léčba tohoto stavu je umocněna nejednoznačností obklopující to, co představuje retrosternální strumu. I když malá část jsou čistě nitrohrudní,2 většina retrosternální strumy jsou rozšíření tkáně štítné žlázy z krku. Několik definic bylo navrženo objasnit význam retrosternální struma,1 z nichž některé patří strumy: (já), který sestupuje pod rovinou hrudní sání;3 (ii) s více než 50% hmoty leží pod rovinou hrudní sání;4 (iii) s hlavní nitrohrudní rozšíření vyžadující sáhl do mediastina pro disekce;1 (iv) roste do přední-vynikající mezihrudí do hloubky > 2 cm;5 nebo (v) dosažení úrovně čtvrtý hrudní obratel.6.
Tento článek předpokládá, že většina kliničtí lékaři se přihlásit k odběru první definice a podezřelý/identifikovat retrosternální struma klinické vyšetření, které může pak být potvrzena zobrazovací nebo na operaci.
non-normativní přístup je považován za standard péče v léčbě asymptomatické krční strumy v nepřítomnosti klinických rizikových faktorů nebo podezřelé/maligní cytologie.7 V kontrastu, mnoho autorů se tradičně doporučuje operaci v asymptomatické retrosternální goitre3,8,9 jako profylaxe proti dýchacích cest a žilní komprese (v důsledku krvácení nebo rychlý růst), hypertyreóza a rakoviny. Doporučení jsou založena na nekontrolovaná, observační série případů, které zahrnují pouze malou část skutečně ‚asymptomatických pacientů. V nedávné sérii 19 pacientů s retrosternální strumy, ve které pouze jeden pacient byl bez příznaků, autoři obhajoval ‚časné excize, a to i v asymptomatické případy.9 zjištění malignity a k ohrožení průchodnosti dýchacích cest ve vybraných řada pacientů s převážně symptomatická retrosternální strumy nepodporují argument pro operaci v širší populaci asymptomatických retrosternální struma, jako podíl pacientů s retrosternální struma, kteří by se rozvíjet příznaky, je do značné míry neznámý.
Rozdíly v doporučeních pro léčbu cervikální strumy a retrosternální strumy zdát paradoxní, jak tento není biologicky odlišné jednotky, ale prostě varianta (nodulární strumy) na základě jeho anatomie. Neexistuje žádný důkaz, že přirozená historie retrosternální strumy se liší od historie cervikální strumy. Studie 672 pacientů s multinodózní strumy se neprokázaly žádné zvýšené riziko rakoviny u pacientů s retrosternální strumy.2 histologické vyšetření multinodulárních strumy ukazuje přítomnost rakoviny až u 14% pacientů.10 Jeden argument pro včasné chirurgické intervence u pacientů s asymptomatickou retrosternální strumy je neschopnost získat vzorek tkáně k vyloučení rakoviny. Ačkoli incidence malignity u „asymptomatických“ strumy nebyla kvantifikována, lze očekávat, že bude nižší než u symptomatických strumy.
i když některé studie z jednoho centra prokazují nízkou nemocnost a úmrtnost po operaci pro retrosternální strumy,8, 11 velké observační studii, která zahrnovala 32,777 thyroidectomies (z nichž 1153 byly na retrosternální struma) z více center ve státě New York má přesvědčivě prokázáno, že bolest za hrudní kostí tyreoidektomie (ve srovnání s krční tyreoidektomie) byl spojen nejen se zvýšeným rizikem komplikací – jako zvratného nervu poškození (2.1% versus 0,6%, v tomto pořadí), hypoparatyreóza (o 5,5% oproti 3.5%, respektive) – a pooperační krvácení (2, 2% a 0, 9%), ale také se zvýšenou mortalitou (1, 4% oproti 0, 1%).12
výraz „asymptomatický“ může mít pro lékaře a pacienty různé konotace a musí být zvážen v kontextu celkového zdravotního stavu pacienta. Například chirurgický zákrok může být dobře indikován u pacienta s retrosternální strumou, který má dlouhodobou (i když mylnou) diagnózu „stabilního astmatu“, ale jinak je „asymptomatický“.13 v takových případech mohou nálezy z měření průtokové smyčky kromě konvenční radiologie poskytnout další důkaz obstrukce horních cest dýchacích, což může napomoci při rozhodování. Souhlasíme s tím, že radiologický důkaz významného zúžení průdušnice a potenciální obstrukce dýchacích cest může být indikací pro chirurgický zákrok u klinicky asymptomatického pacienta. To by však nemělo být extrapolováno, aby bylo zaručeno doporučení pro chirurgický zákrok u všech pacientů s asymptomatickou retrosternální strumou.