DISKUSE
existují Nejistoty ohledně rozsahu a reverzibility poškození ledvin, které se vyskytuje během darování po oběhové smrti. Tyto nejistoty jsou často zhoršuje, když ledviny jsou také podrobeny dlouhodobé CITs vzniklé při pokusu o místě ledvin často vede ke snížení sazby přijetí. Pomocí dat SRTR o spárovaných transplantacích ledvin v letech 1998 až 2013 jsme našli podobné DCG bez ohledu na rozdíly v CIT mezi spárovanými ledvinami od dárců DCD. Naše výsledky naznačují důležitý důkaz, že navzdory výskytu dalších ischemických příhod z důvodu obnovy ledvin typu DCD, ledviny s prodlouženým CIT nabízejí příjemcům přijatelné výsledky a jsou potenciálním zdrojem pro rozšíření fondu dárců. Kromě nedostatku dávce závislý účinek s CIT rozdíly až do 15 hodin, jsme také zjistili, že rozsah absolutní CIT, že je přípustné bez dopadu DCGS DCD ledvin je nejméně až 30 hodin. Delší cit mohou být také snesitelné, ale nebyly robustně analyzovatelné kvůli malé velikosti vzorku případů s CIT déle než 30 hodin. Tato zjištění mají důležité důsledky pro transplantační centra s ohledem na využití DCD ledvin s očekávaným prodlouženým CITs. Ledviny, které jsou v současné době vyřazeny z důvodu CIT, pravděpodobně poskytnou pacientům významný přínos. Vnímání, že tyto ledviny jsou příliš vysoké riziko, které nemusí být plně podpořené empirickými důkazy, může mít led zahodit, vzhledem k tomu, že výsledky této studie by mohly potenciálně upozornit na užitečnost těchto orgánů.
Dárce ledviny vystaveny mírným stupněm hypoxie/hypoperfuzi v důsledku povinné teplé ischemické čas, v případě DCD, jsou obecně myšlenka mít reverzibilní urážky.9-11 většina důkazů ukazuje, že u ledvin vybraných k transplantaci je dlouhodobé přežití štěpu srovnatelné u příjemců ledvin od dárců DCD ve srovnání s ledvinami mrtvých dárců mozku.11,12 navzdory těmto optimistickým údajům jsou ledviny od dárců DCD obecně nedostatečně využívány, přičemž 23% obnovených DCD ledvin ve Spojených státech je nakonec vyřazeno.1 zatímco DCD ledviny mohou být vyřazeny z mnoha důvodů, zejména pokud je počáteční ischemická příhoda vnímána jako nevratná, dalším pravděpodobným důvodem odmítnutí je prodloužená CIT.13 Naše zjištění nedostatku nepříznivý účinek CIT na dlouhodobé přežití štěpu ledvin s předchozí ischemické události je v souladu s mnoha dalšími výzkumy o vlivu CIT na štěpu výsledky, které také naznačují absenci účinku CIT na přežití štěpu, alespoň do té míry, že CIT prahy jsou praktikována.3,14-17 naproti tomu nedávná analýza registru ve Velké Británii zjistila zvýšené riziko ztráty štěpu z oběhových úmrtí (ale ne mozkových mrtvých) dárců s prodlouženým CIT3; nicméně, hlavní omezení této studie je pravděpodobné, neschopnost vícerozměrné modely přesně nastavit pro významné dárce kvality zkreslující jevy, které nemusí být vždy kodifikované ve standardních registrů, problém, který je zmírnit pomocí párových ledvin analýzy. Dvě nedávné studie ze Spojeného království zkoumaly transplantace DCD v letech 2002 až 2009. Ačkoli došlo ke zvýšení míry DGF, dlouhodobé výsledky byly mezi 2 skupinami podobné.18,19 Naše data naznačují, že vzhledem k dostupnosti DCD s rozsah VTIP, který je považován za přijatelný, další „urážku“ studené ischemie nemění dlouhodobou funkci těchto orgánů.
zjistili jsme, že navzdory korelaci CIT s DGF byl DCGS podobný bez ohledu na rozdíly cit 15 hodin nebo více než cit první transplantované ledviny. DGF byl jasně spojen s delší hospitalizací a zvýšeným využitím zdrojů, ale obvykle se zotavuje bez dlouhodobého pokračování. DGF byl spojován s nadměrnou štěpu selhání v některých studiích, ale moc to je pravděpodobně způsobeno dárce kvalita není úplně představovaly v vícerozměrných modelů. Předchozí analýza ledvin mate naší skupinou zaznamenala nepřítomnost účinku DGF indukovaného CIT na přežití štěpu.15 Další studie Kayler et al20 prokázala, že při použití dat SRTR, ačkoli míry DGF byly vyšší se zvyšující se CIT, celkové přežití štěpu s DGF a bez DGF bylo podobné. Tato analýza byla taková v současné studii a při pohledu do kohorty na dárce standardních kritérií DCD opět, i když bylo více DGF, to neovlivnilo přežití štěpu. Podobně, i přes terminál VTIP spočívající v DCD varhany procesu obnovy, což vede k DGF sazby o více než 50%,17,21 bylo prokázáno, že přežití štěpu sazby jsou podobné mezi mozkové smrti a DCD standardní kritéria dárců, což naznačuje, že ischemické poranění je obvykle reverzibilní léze.11,12 Dále společné přesvědčení, že DGF „příčiny“ progresivní pozdě zhoršení není podporován fenotyp údaje: biopsie studie problémových transplantace ukazují, že většina pozdě štěpu jsou ztráty připadající definovatelné entity, jako je odmítnutí, nonadherence, a opakující se onemocnění, a ne fenotypu pozdě nevysvětlitelné zhoršení souborům s příponou DGF byl identifikován.22,23
pokud jde o přežití pacientů, naše analýza prokázala nepříznivou souvislost delší CIT s mortalitou pacientů v 1 delta cit skupině (≥10), ale ne v ostatních 3 skupinách. Absence jasného trendu napříč rozdíly v CIT naznačuje absenci vztahu CIT a úmrtnosti. Také jsme zaznamenali nežádoucí asociace déle CIT s příčinou přežití štěpu a stejné delta CIT Group (≥10); na základě tvaru Kaplan-Meierovy křivky, je to patrně především vlivem úmrtnosti. Tyto nesourodé nálezy mohou také souviset se zkreslením výběru u typů příjemců, kteří dostávají DCD ledviny s dlouhým CIT. I když naše analýzy byly upraveny pro známé příjemce zkreslující jevy, tam může být další neměřené faktory rizika nebo kombinace dárce a příjemce vlastnosti, které ovlivňují výsledky, ale nejsou zachyceny v naší vícerozměrných modelů. Alternativně může být vyšší úmrtnost způsobena horší funkcí v důsledku příjmu delšího štěpu CIT-DCD; to však není možné zjistit kvůli absenci dlouhodobých údajů o kvalitě štěpu.
akutní rejekce nebyla v naší studii spojena s CIT u příjemců DCD ledvin. Vzhledem k tomu, že naše výsledky porovnat nedávné registru analýzy, že nenašel sdružení CIT s akutní rejekce,21 jiní našli pozitivní asociace včetně 20% zvýšení upravené odmítnutí rizika s CIT déle než 36 hodin,8 a 4% zvýšené riziko akutní rejekce za každou hodinu CIT., 24. a vyšší neupravené akutní rejekce sazby pro druhý transplantovaných mate ledvin (28.1% vs 22.3%, příslušně, P < 0.01),25 podporují hypotézu, že dlouhodobé skladování v chladu následek zvýšení imunogenicity alotransplantátu. Zprávy zkoumající vztah s DCD a akutní odmítnutí jsou smíšené.3,26-28 Naše výsledky by mohly naznačovat, s ohledem na rozporuplné výsledky v literatuře, že naše chápání vztahu mezi ischemické poranění a akutní rejekce je nejasný.
primární nefunkce byla významně pravděpodobnější u dlouhých CIT (1,63%) ve srovnání s krátkými cit (0,89%) párovanými ledvinami. I když klinická výpovědní hodnota tohoto zjištění je pravděpodobně menší, protože celkově případě sazby byly nízké, rozdíl mezi skupinami byl méně než 1%, a dlouho-termín výsledky byly srovnatelné, toto zjištění naznačuje, že PNF mezi DCD ledvin může souviset buď následky ischemicko-souběžně s delší CIT a/nebo je spojena s jinými faktory, spojené s dlouhými CIT nejsou zahrnuty do analýzy (není k dispozici v SRTR registru). Bylo hlášeno, že PNF je spojena s CIT jak u DCD, tak u dárců mrtvých mozků.30-32 holandské Orgánové Transplantaci Registru Studii 6322 pacientů po transplantaci ledviny v Nizozemsku zjistili významnou souvislost s rostoucí hodinové CIT a PNF (upravený poměr šancí, 1.05; 95% CI, 1.02-1.1) po úpravě pro první a druhý VTIP, dárce typ, DCD Maastrichtské klasifikace, dárce a příjemce, věku a pohlaví a počet retransplants.29 Macuno a colleagues30 uvedl, že celkový ischemický čas (teplé a studené času) 720 minut nebo déle (n = 69) koreluje s 19.3% PNF ve srovnání s 5,8% mezi DCD transplantace s kratší celkové ischemické krát (n = 57). Účinek CIT byl nejasný kvůli nedostatečné úpravě vtipu, který byl delší ve skupině s horšími výsledky (21 proti 7 minutám). Roodnat a coworkers31 zjistil, že mezi 1124 žijící a mrtvý mozek zemřelého dárce ledviny příjemci, upravit relativní riziko DCGS se zvyšuje s rostoucí CIT s největší rizika CIT, že v prvním týdnu a mizí po roce. Autoři navrhli, že nejvyšší riziko CIT bylo v pooperační fázi, ale neexistovalo žádné riziko za rok.
naše výsledky podléhají omezením obsaženým v pozorovacích datech. Protože příjemci jsou často nebyly vybrány náhodně, obdrží ledviny, je možné, že byli v nějaké nezměřené způsob, jak systémově zdravější taková, že snížení rizika mohla zabránit zvýšení štěpu selhání nebo smrti, a to navzdory nárůstu CIT. Je zde možnost pro zbytkové matoucí, protože příjemce-nebo centrum související faktory nejsou zachyceny v datech registru. Naše analýzy zahrnuty mnoho, ale ne všechny faktory, které mohou svěřit rizika při nebo po transplantaci, jako je implantace technika, anastomózy čas, machine perfusion, imunosuprese typ a dávkování, příjemce anatomické abnormality, a anastomóza času. Párové ledviny analýza umožňuje nastavení pro většinu dárců faktorů, ale není možné zachytit anatomické abnormality v 1 ledvin, které může vést k technickým problémům, nezávislé příjemce faktorů. Analýza nebyla schopna posoudit výběr ledvin a načasování operace provedené na základě parametrů perfúze stroje. Hodnocení charakteristik dárců DCD, které by předpovídaly špatnou prognózu při prodloužení CIT, není v rámci pářené analýzy možností. Může existovat práh CIT, při kterém se výsledky štěpu začnou zhoršovat, což by nebylo v analýze zjištěno kvůli nedostatku případů s extrémně dlouhými CITs. Tato studie zahrnovala dospělé příjemce, kteří podstoupili první transplantaci ledvin, a proto výsledky nelze zobecnit na všechny příjemce ledvin. Mezi potenciální problémy týkající se stanovení akutního odmítnutí patří chybějící nebo neúplná data, zkreslení hlášení, chyby vzorkování a techniky, míry kvantifikace, a subjektivní interpretace.
v oblasti transplantace se intenzivně zaměřuje na obnovu a umístění všech možných dárcovských orgánů. Tato studie naznačuje, že prodloužená CIT (nejméně do 30 hodin) nemá negativní vliv na dlouhodobé výsledky přežití štěpu ledvin od dárců DCD. Byla identifikována asociace prodlouženého CIT s primární nefunkcí a, ačkoli četnost událostí a rozdíly mezi skupinami byly nízké, vyžaduje další studium. Tyto údaje mohou naznačovat důležité příležitosti ke zvýšení transplantace dříve vyřazených orgánů.