Použití kožní náhrady při léčbě ruky a horní končetiny | Tanger

Acelulární Přípravky

Integra® je dvouvrstvá membrána, která je vyrobena převážně kolagen získaný z hovězích šlach a malé procento chondroitin-6-sulfát (ze žraločí chrupavky). To je tří-dimenzionální matrici, která umožňuje pacientovy vlastní buňky a tkáně (fibroblasty, lymfocyty, makrofágy, a kapilár) migrovat do ní a začlenit v průběhu 2-3 týdnů. Může být zabalen se silikonovou ochrannou fólií nebo samostatně. Kromě toho je nyní k dispozici síťovaná forma, která vylučuje potřebu „krustování koláčů“.“Je navržen tak, aby pokrýval rány plné tloušťky a může být umístěn přímo na kritické struktury, jako jsou nervy, tepny, malé oblasti kostí a šlachy. Autografting s dělenou tloušťkou kůže může být aplikován na Integra® po inkorporaci, což je obvykle 2-3 týdny po aplikaci. Ukázalo se, že topická terapie negativním tlakem (NPWT) urychluje neogenezi a snižuje dobu „odběru“ Integra® . Klinické hodnocení pokožky 2 roky po aplikaci prokázalo vynikající spokojenost pacienta s měkkostí, pohyblivostí a vzhledem. Histologická analýza ukázala nepřítomnost adnexálních struktur, zatímco kolagenová a elastinová vlákna byla univerzálně přítomna .

Integra® se hojně používá u pacientů s popáleninami, kde je často nutné významné pokrytí rány . Kvůli složité anatomie a křehkou rovnováhu struktur v ruce, Integra® má ukázaný slib v léčbě pacientů s kožní defekty horní končetiny. Na rozdíl od rozdělení tloušťky kožních štěpů, neo-dermis, která tvoří s Integra minimalizuje migraci fibroblastů a způsobují méně zranění kontraktura a adhezí k podkladové struktury, a tím umožňuje lepší klouzání šlachy . Kromě toho může být na Integra® aplikován kožní štěp bez oka, který nakonec poskytne kosmeticky přitažlivější výsledek.

Weigert et al. retrospektivně hlášené výsledky s použitím Integra® pro traumatické rány rukou v sérii 15 případů . Všechny rány byly spojeny s expozicí kostí, kloubů a/nebo šlach a intervaly sledování se pohybovaly od 10 do 37 měsíců. Štěpování kůže bylo provedeno v průměru 26 dní po aplikaci Integry. Třináct z 15 vyústilo v úspěšný kosmetický a funkční výsledek. Bylo také zveřejněno několik kazuistik o jeho použití v chirurgii rukou . Carothers et al. popsané stohování Integra® k pokrytí rány dlaně po resekci nádoru . Byl úspěšně využit při pokrytí syndaktylie rekonstrukce Apert a může být použit k pokrytí defektů v místě dárce pro velké chlopně nebo rekonstrukce tkáně . Navíc Azzena a kol. popsal případ, kdy byla Integra® použita k zajištění pokrytí deglovingového zranění ruky .

komplikace s Integrou® jsou vzácné, ale nejčastější je ztráta nebo částečná ztráta dermálního substrátu. To je nejčastěji způsobeno nadměrným pohybem mezi štěpem a lůžkem rány nebo infekcí. Heimbach et al. zaznamenal celkovou míru infekce 3.1 % ve své sérii a poznamenal, že to byl nejčastější důvod pro snížení odběru . Před umístěním přípravku Integra®je třeba dbát na to, aby lůžko rány nebylo kontaminováno.

máme značné zkušenosti s používáním Integra® v našich praktikách horních končetin a ukázalo se, že je cenným nástrojem, který je snadno použitelný. Důležité pro použití přípravku Integra® je příprava rány na pokrytí, protože musí být bez nečistot a infekce a musí mít vhodné lůžko pro příjem produktu. Dosažení tohoto cíle obvykle zahrnovalo sériové debridementy a použití podtlakových obvazů. Ve většině případů jsme použili dvojvrstvou matici rány Integra®. Vyžaduje 1-2 minuty přípravy produktu namočením do fyziologického roztoku. Před manipulací s přípravkem a aplikací je třeba vyměnit chirurgické rukavice. Matrix je pak řez do velikosti tak, že ne více než 1-2 mm matice překrývá zdravé tkáně a je pak připojeno na rány s stehy nebo sponky pojištění, nejsou tam žádné mezery mezi štěpem a hlubších zranění. Silikonová vrstva je umístěna povrchně k ráně. Pokud se použije velká oblast pokrytí přidruženým produktem s velkou matricí, může být štěp krustován, aby se umožnil drenáž. Alternativně může být pro velké vady použit štěp před oky. Na matrici by měl být aplikován kompresní obvaz nebo obvaz NPWT spolu s imobilizací dlahy místa příjemce. Potřeba obvazu NPWT je založena na velikosti a hloubce rány a také na typu použité matice Integra. Větší rány, s hlubší, více konkávní morfologii, a ty, které vyžadují více vrstev matice štěpu prospěch z léčby NPWT. Matrice vyžaduje 2-3 týdny zrání před pokrytím kožního štěpu. Obrázky 1 a and22 ukazují dva případy, kdy byla Integra® úspěšně použita v komplexních ranách horní končetiny.

Matriderm® je složen z hovězí kůže potažené elastinu. Má tloušťku 1 mm a skládá se z elastinu typu I, III a V. I když není k dispozici v USA, Snadno se používá v Evropě. Je určen k pokrytí ran v jednostupňovém postupu, obvykle kombinovaném s tenkým kožním štěpem s dělenou tloušťkou. Hašlík a spol. popsali své zkušenosti s použitím Matriderm® pro pokrytí 17 pacientů s ranami rukou a zápěstí . Všechny rány byly spojeny s expozicí kritických struktur. Celková míra odběru byla 96% a výsledky související s pacientem byly vynikající bez omezení týkající se funkce ruky. Heckmann a kol. hlášeno série deseti pacientů, kteří podstoupili léčbu ran vystavených kostem nebo šlach pomocí Matriderm® . Devět z deseti se uzdravilo bez nutnosti dalšího rekonstrukčního zásahu. Autoři však dospěli k závěru, že funkčnost není lepší než tradiční klapky pro pokrytí pokožky. Cevelli a kol. porovnání použití Matriderm® s transplantaci kůže versus kožní roubování sám a poznamenal, rychlejší re-epitelizace v Matriderm® plus kožní štěp skupiny na 2 týdny po aplikaci . Kromě toho byla kvalita jizvy lepší ve skupině ošetřené přípravkem Matridem®. Tyto výsledky byly zopakovány ve studii zkoumající použití Matriderm® s kožním štěpením pro popáleniny přes hřbet ruky . Schneider a kol. porovnání Integra® s Matriderm® v krysím modelu . Obě skupiny byly léčeny ve dvoustupňovém postupu a byla hodnocena rychlost a kvalita vaskularizace. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v rychlosti a kvalitě vaskularizace a epitelizace.

Permacol® je zesítěná kožní náhražka isokyanátového kolagenu odvozená od skotu. Má tloušťku 0,75 mm. Macleod et al. zkoumal použití Permacol® ve studii na potkanech a v porovnání to do tenkého střeva submukózy a glycerol-ošetřené sterilizovány ethylenoxidem prasečí dermis . Štěpy byly odstupňovány podle stupně akutního a chronického zánětu, fibrózy a stromální odpovědi. Kromě toho byla hodnocena vaskularita a stupeň zvětšení kolagenu 20 týdnů po implantaci. Autoři dospěli k závěru, že Permacol® byl dobře snášen, pokud jde o zánětlivou odpověď, ale stupeň vaskulárního růstu byl omezen. Kromě toho dospěli k závěru, že Permacol® sliboval, ale může těžit z modifikace na podporu rychlejšího stupně vaskularizace. Permacol® byl také použit jako interpoziční štěp po trapeziektomii při léčbě bazální artritidy palce. Belcher a Zic provedli srovnávací studii mezi samotnou trapeziektomií a interpozicí Permacol®. Studie bohužel musela být přerušena kvůli nežádoucím reakcím pacientů v 6 ze 13 případů léčených přípravkem Permacol®. Musely být odstraněny tři implantáty a histologie odhalila významné reakce cizích těles. Skupina léčená interpozicí Permacol® měla větší bolest a menší spokojenost ve srovnání se samotnou trapéziektomií. Zdá se, že ideální použití Permacolu je pro hlubokou strukturální náhradu, například při opravě kýly.

EZ-Derm® (Brennen Medical, St Paul, MN) je zpracovaný kožní prasečí štěp. Může být skladován při pokojové teplotě a má trvanlivost asi 18 měsíců . I když se nestane vaskularizovaným, může podporovat epitelizaci tím, že působí jako epidermální bariéra. Stále et al. hlásil, že jeho použití vedlo ke snížení pobytů v nemocnici při léčbě pacientů s popáleninami . V průběhu času však prasečí kůže vysuší a může se ztuhnout. V důsledku toho může během procesu hojení škodlivě ovlivnit funkci a rozsah pohybu.

OASIS® (Healthpoint Ltd, Fort Worth, TX) je odvozen z prasečího tenkého střeva (jejunum) submukózy (SIS). Serosa, hladká svalovina a sliznice jsou odstraněny během jeho zpracování, a tkáň je vykreslen acelulární odchodu lešení kolagenu typu I, III, a V, glykosaminoglykanů, fibronektin, proteoglykany, a růstové faktory včetně TGF-beta a FGF-2). Je k dispozici v lyofilizované suché formulaci nebo ve vlhké (hydratované) formulaci a má tu výhodu, že má dlouhou trvanlivost . Jedné randomizované kontrolované multicentrické série zkoumány použití OASIS® s kompresivní terapie versus tlaková terapie pro hojení chronických bércových vředů . Po 3 měsících se 55 % vředů uzdravilo léčbou OASIS® oproti 34% vředů léčených samotnou kompresí . Předpokládá se, že biochemická a strukturální povaha tohoto materiálu podporuje remodelaci specifickou pro tkáň. Jeden mechanismus pro to může být zachování bioaktivních růstových faktorů v matici z dárcovských prasat submukózy, další se zdá být vstřebávání a zabudování růstových faktorů z hostitelského rány a v séru do matrice, vytváří příznivější prostředí pro hojení ran . Podle výrobce je matice rány Oasis® indikována pro chronické rány (diabetické, tlakové, žilní staze), popáleniny, trauma, chirurgické rány a rány plné nebo částečné tloušťky. Je kontraindikován u osob s anamnézou reaktivity na prasečí produkty nebo popáleniny třetího stupně .

tato matrice rány je k dispozici ve dvou formulacích: jako jedna vrstva SIS (OASIS®) a jako trojitá formulace SIS (Oasis® Ultra Tri-Layer Matrix) pro náročnější rány. Pokyny pro aplikaci podle výrobce začínají přípravou na lůžku rány, která musí být zbavena exsudátů nebo devitalizovaných tkání. Krvácení je minimalizováno. OASIS® se aplikuje na ránu tak, že celá rána je pokryta mírným prodloužením těsně za okraje rány. Matrice je ukotvena na sousední kůži pásky, stehy, sponkami nebo tkáňovým tmelem a následně rehydratována aplikací sterilního fyziologického roztoku. Na ránu se aplikuje nelepivý obvaz a změní se 7. den. Po 7 dnech je rána přehodnocena a v případě potřeby mohou být následné aplikace OASIS® pobaveny. Exsudátový gel se obvykle tvoří a objevuje se jako karamelový nebo téměř bílý gel; to by mělo být zachováno při sériových kontrolách ran, protože je součástí hojivé reakce.

MatriStem® (ACell®, Lafayette, IN) je biologická látka složená z prasečí tkáně močového měchýře. Produkt je sterilizován zářením elektronovým paprskem a zpracován na nesítěné acelulární maticové lešení. Struktura má neporušený povrch bazální membrány a povrch lamina propria. Je určen pro rány částečné a plné tloušťky, dekubitů, diabetických vředů, cévních a žilních vředů, chirurgických ran a traumatických ran. Je kontraindikován u osob s citlivostí nebo alergiemi na prasečí tkáň a u osob s popáleninami třetího stupně. Poskytuje se v lyofilizované a dehydratované formě listu a rehydratuje se ve fyziologickém roztoku. Rána se připravuje odstraněním nekrotické tkáně nebo exsudátů a osvěžuje se kolem okrajů. Rána je pak pokryta listu materiál a pak o non-přívrženec obvaz následuje absorpční obvaz jako je alginát vápenatý. Poté se aplikuje hydrogelový obvaz pro udržení vlhkosti v místě rány. Rána se poté každých 7 dní zkontroluje a v případě potřeby se aplikuje nový list MatriStem®. Materiál změní karamelovou barvu, jakmile je začleněn do hostitelské rány. Alternativní formulace je Matristem® MicroMatrix, což je prášková formulace, která může být posypána na ránu. Předpokládá se, že aplikace těchto materiálů na rány podporuje angiogenezi a buněčný nábor a diferenciaci do místa poranění . Dosud publikované lidské série chybí.

Alloderm® (AlloDerm; LifeCell Inc., Branchburg, NJ) je prodáván pro péči o rány, zatímco Graftjacket® (Wright Medical Technology, Arlington, TN) je licencován pro muskuloskeletální aplikace. Tento materiál je sklizena sterilely z lidských kadaverózních kůže, prochází proprietární zpracování k odstranění epidermis a buněčné součásti, a pak zmrazit-sušené . Protože jsou extrahovány buněčné složky, předpokládá se, že imunologická odpověď je méně pravděpodobná. Přestože má Alloderm® malou funkci jako bariéra, má sloužit jako šablona pro nativní buněčný růst pro dermální regeneraci. Může být použit v jednostupňovém procesu, ve kterém je alloderm® aplikován, následovaný aplikací tenkého štěpného štěpu; výsledky naznačují, že kontraktura rány takových konstrukcí je podobná kontraktuře pozorované u autologního kožního štěpu s tlustší dělenou tloušťkou. Alternativně může být použit bez roubování kůže . To se stalo prvním dostupné lidské odvozené z dermis produktu v roce 1994 a byl původně určen pro popáleniny; dnes jeho použití se rozšířila do rána pokrytí hlavy a krku, rekonstrukce, rekonstrukce prsu, a břišní stěny a orgánů rekonstrukční účely .

dříve se předpokládalo, že regenerační tkáňová matrice Alloderm® vyžaduje chlazení; výrobce však nyní uvádí, že po expozici -30 °C po dobu 10 dnů a 60 °C po dobu 45 dnů nebyly zaznamenány žádné nepříznivé účinky na výkon štěpu. Po otevření obalu, výrobek vyžaduje rehydrataci v teplém fyziologickém roztoku, dokud se materiál stává vláčnou. Po rehydrataci, materiál musí být použit do 4 h. Související produkt, který se stal v poslední době k dispozici je Alloderm® Regenerační Tkáňové Matrice (RTM) Připraven k použití; tento produkt je terminálně sterilizován (na rozdíl od předchozího produktu) a nevyžaduje rehydratace, ani chlazení. Je k dispozici v různých tloušťkách a velikostech (tloušťka 0,23–3,30 mm a 4 × 12 až 15 × 20 cm).

produkt má orientaci nahoru-dolů s dermální stranou, která je hladká a neabsorbuje krev a stranu bazální membrány, která je drsná a matná ve vzhledu a absorpční . Výrobce doporučuje Orientovat stranu bazální membrány směrem k dutině kožního krytu s dermální stranou ven, pokud má být použit primární uzávěr. Pokud primární uzávěr není používán nebo na pokrytí avaskulární postele, dermální strana by měla být umístěna na více prokrvené povrch s bazální membrány straně vystavena. Matrice může být pak sešita na místě pod určitým napětím. Kontraindikace pro použití zahrnují citlivost na několik antibiotik uvedených na obalu nebo polysorbát 20, protože se používají během zpracování nebo pufrování produktu . Protože se jedná o tkáň odvozenou od člověka, která je sklizena sterilně a není terminálně sterilizována, rizika zahrnují přenos nemoci nebo infekci. S tkání se zachází v souladu s FDA a státními mandáty, jakož i podle standardů Americké asociace tkáňových Bank. Sérologický screening se provádí za účelem posouzení HIV, hepatitidy a syfilisu. Kromě toho se předpokládá, že zpracování, které odstraňuje buněčné složky, snižuje riziko přenosu onemocnění. V prsu literatury, to bylo navrhl, že použití Alloderm® v souvislosti s rekonstrukcí prsu následek vyšší komplikací (seromas) i když žádné větší ztrátě tkáně expandéry a je doprovázena lepší kosmetický výsledek . Stejně tak byly uspokojivé výsledky pozorovány v aplikacích, ve kterých se AlloDerm® používá místo štěpení kůže rozdělené nebo plné tloušťky .