Obecné
Kožní mladistvý xanthogranuloma je společný ‚histiocytární‘ porucha, ale podrobný přehled literatury odhalí jen malý počet případů systémové juvenilní xanthogranulomatosis v novorozeneckém období a méně než 15 případech spinální JXG . I když je kožní JXG obecně považován za omezený stav, systémový JXG může být spojen s významnou morbiditou a příležitostnými úmrtími, takže je nutná agresivní lékařská péče . Pro ilustraci tohoto bodu, jsme zprávu o dvě postižené děti, obě narozené do 1 roku v Rakousku, kteří byli potvrzen JXG.
originalita našeho pozorování je klinicky atypická a zcela odlišná prezentace tohoto vzácného onemocnění multisystémovou a multisystémovou povahou jeho patologie. Navíc ilustruje obtížnost klasifikace této poruchy, protože klinická a radiologická prezentace je nespecifická. Proto je korelace s histopatologií povinná a zlatý standard pro diagnostiku JXG.
klinické spektrum
u prvního pacienta popisujeme kožní JXG, který následuje po benigním průběhu a postupné regresi léze bez léčby. Diagnóza byla stanovena rychle, i když kožní léze nebyly typické pro JXG. Typickým projevem je osamělá erytematózní nebo nažloutlá, dobře ohraničená kožní papule na hlavě, krku nebo trupu. Náš pacient představil borůvkové muffinové skvrny. Byla provedena excizní biopsie lézí a byla stanovena diagnóza JXG. Absence typické nažloutlé barvy byla způsobena nedostatkem xanthomatizace kvůli nezralosti lézí. Tedy, v tomto případě spolu s další čtyři kazuistiky v literatuře se uvádí, že diagnóza JXG by měly být zahrnuty do diferenciální diagnózy klinické prezentace blueberry muffin baby.
S druhým pacienta informujeme o jeden z mála zdokumentovaných případů (méně než 45) vrozené systémové JXG , projevující se sníženou celkový stav, mše v chrámu, horečka, ztráta hmotnosti a diskrétní kožní projevy. Protože typických lézí na MRI (léze v lebku a obratle plana) a problémy se získáním použitelné biopsie pro adekvátní histopatologická analýza, diagnóza systémové JXG byl odložen o několik týdnů. Navzdory skutečnosti, že fatální případy systémového JXG-zejména postižení centrálního nervového systému a jater – byly hlášeny jen zřídka , je nezbytná rychlá diagnóza a léčba.
Zobrazovací
V souladu s dalšími zprávami diagnostické práce-up s ultrazvuk ukázal dobře definované, homogenní, hypoechogenní léze bez prokazatelného krevní oběh v dermis (Pacient 1) nebo vnitřnosti (Pacient 2) v obou pacientů .
zobrazování magnetickou rezonancí (1,5 T) prokázalo široké rozšíření onemocnění. V literatuře je vylepšení popsáno jako spolehlivý rys lézí JXG . Typické zobrazování se pohybuje od iso-k hyperintenzi na T1 a iso-k hypointenzi na T2 . MRI nálezy u našeho Pacienta 2 ukázal velký hrudní nádor konglomerátu na T1 a T2 lehce hyperintenzivní svalů, dále více nodulární léze v játrech, hyperintenzivní v TIRM a T2 a hypointense v T1-vážených sekvencí. MRI zobrazování je nespecifické a variabilní. Je to však první možnost lokalizace léze.
Cytogenetika
molekulární cytogenetické nálezy u Pacienta 2 se systémovými JXG ukázal 9p-(ptercen), 9p-(p21.3p21.1) a 9q přestavby (9q33.3qter) pozitivní, což by mohlo být možné chromothripsis region zapojen do rakoviny a vrozených chorob. MYCN onkogen nevykazoval žádnou indikaci pro amplifikaci (2p / MYCN negativní). K dnešnímu dni je málo známo o genetickém profilu juvenilního xanthogranulomu. Předchozí studie však uváděly, že systémový JXG vykazoval více genomických změn, zatímco solitární JXG má obvykle normální genomické profily .
histopatologické rysy
vzhledem ke svému typickému klinickému vzhledu je diagnóza JXG stanovena klinicky ve většině případů. Jeho heterogenní vzhled však může způsobit nesprávnou diagnózu. Pro potvrzení klinických nálezů je nezbytná kožní biopsie pro histologii a imunostaining. Nicméně, ani to není vždy poskytne jasný výsledek, protože více než 100 různých podtypů histiocytóza s širokou škálou histologické a imunohistochemické prezentaci byly popsány.
Klasické histologie JXG ukazuje, husté, list-jako, noncapsulated, dobře ohraničený buněčnou infiltrací, v dermis a horní část podkožního tuku, zatímco epidermis a adnexální kožní struktury jsou ušetřeni. Buněčný infiltrát obsahuje pět hlavních typů buněk (vakuoly, xanthomatized, vřeteno-tvarovaný, vroubkovaný a oncocytic) v různých poměrech (od monomorfní smíšené varianty) s různými typy obří buňky (nespecifické, cizí těleso, Touton a „ground-glass“). Vzhled většinou závisí na věku léze: zatímco časné léze vykazují monomorfní infiltrovat lipidů-zdarma makrofágy, které mohou zabírat většinu dermis, zralý léze obsahují hojné vakuolizované, pěnovité makrofágy a Touton-typ mnohojaderné obrovské buňky, zejména v dermis. Immunohistochemically, JXG léze obvykle skvrna pozitivních makrofágů značky včetně CD68, CD163, KiM1P, anti-FXIIIa, vimentinu a anti-CD4 a jsou obvykle negativní pro S-100 protein a pravidelně negativní pro CD1a a CD207 (anti-langerin), který je specifický pro Langerhansových buněk .
u pacienta 1 léze vykazovala difúzní infiltraci epitelioidních buněk, šetřící papilární dermis a periadnexální pojivovou tkáň. Existovaly monomorfní vakuolované buňky bez buněčné atypie nebo zvýšených nebo atypických mitóz. Imunohistochemické nálezy (obr. 2c) byly negativní na žírných buněk a Langerhansových buněk značky: S-100 protein, CD1a, CD207 (anti-langerin), toluidinová modř histochemie, c-kit (CD117). Markery pro makrofágy CD68 a CD163 vykazovaly významnou reaktivitu.
V Pacienta 2 diagnóza byla mnohem obtížnější a vyžaduje tři biopsie pro histologické a imunohistochemické vyšetření – včetně doporučení zprávy – chcete-li získat správnou diagnózu. První biopsie, kožní punč, ukázala eozinofily se silnou mitotickou aktivitou. Imunohistochemie ukázala pozitivitu proteinu S-100 a CD99, zatímco CD1a obarvená negativní, typická pro neoplazii skupiny Ewing/PNET. Druhý kožní biopsie z měkké tkáně léze na dítě je vlevo chrám byl poslán do referenčního centra a ukázal listy pěnovité makrofágy smíchá s mononukleárních buněk a četné obrovské vícejaderné buňky. Tam byly infiltrovány lymfocyty a neutrofily, a velmi prominentní stromální hemosiderinových depozit. Takzvaná xanthosiderohistiocytóza byla považována za morfologickou variantu xanthoma diseminatum. Malé oblasti se skládaly z více monomorfních mononukleárních buněk podobných těm, které byly pozorovány při počáteční biopsii kůže. Neexistovala atypie ani pleomorfismus a mitózy byly vzácné. Imunostaining vykazoval silnou a difúzní pozitivitu pro CD163, zatímco protein S-100 byl negativní. Byl označen jako neklasifikovaná benigní xanthogranulomatózní léze. Nicméně, vystoupení neodpovídá dobře, že konvenční juvenilní xanthogranulomatous léze, takže jsme provedli další – počítačová tomografie – asistované biopsie hmoty v zadní mediastina ukazuje buněčné infiltráty z pěnovité makrofágy s prominentními nukleoly a eozinofilní granulocyty. Imunohistochemické zpracování prokázalo homogenní a intenzivní pozitivitu CD68 a CD163, zatímco NSE a CD99 vykazovaly nespecifické reakční vzorce. CD207 (anti-langerin) a CD1a, stejně jako HMB-45 zůstaly negativní. Protein S-100 vykazoval izolované dendritické buňky pozadí; jinak zůstal většinou negativní, s výjimkou nespecifické reakce v makrofágech. Definitivní diagnózou tedy byla xanthogranulom nebo xanthogranulomatózní reakce.
ALK imunoreaktivitu byl pozorován v nový typ systémového histiocytární proliferativní onemocnění, které může navrhnout porucha ukládání a měl by být možný marker pro systémové zapojení s xanthogranulomas . V našich případech jsme provedli IMUNOSTAINING ALK, který však byl u obou pacientů negativní, takže jsme nemohli potvrdit předchozí studii naznačující, že ALK může být markerem pro systémové postižení.
Diferenciální diagnózy
V Pacienta 1 hlavním příznakem byl borůvkový muffin-typ vyrážka, což je potenciálně život ohrožující stav s vážnými následky, které vyžadují rozsáhlé a rychlé diagnostické práce-up. Diferenciální diagnózy lze rozdělit do několika širokých kategorií: první kategorie zahrnuje hematologické a nehematologické malignity. Především diferenciální diagnóza mezi JXG, zejména Shapiro varianta, která je vidět v tomto případě, kožní projevy JMML může být složité a obtížné odlišit. Izolovaný myelosarkom kůže v dětství je vzácným projevem akutní myeloidní leukémie, která předchází postižení kostní dřeně týdny až měsíce. Kazuistiky v literatuře popisující klinické projevy jako borůvkové muffinové skvrny nebo příznaky infekce a anémie jsou vzácné . Histologicky je většina případů klasifikována jako monoblastická nebo myelomonocytární leukémie s atypickými mitózami. Immunohistochemically, CD43 a lysozymu skvrna velká část nádorových buněk, s MPO a CD117 je nejvíce citlivých markerů pro myeloidní diferenciaci, zatímco monocytární prekurzory důsledně silně vyjádřit CD68 a CD163 . Vzhledem k malému počtu případů izolovaného myelosarkomu u dětí jsou prognostická tvrzení obtížná. Je hlášena spontánní remise vrozeného myelosarkomu; většina případů však progredovala do AML během několika měsíců. S přihlédnutím k průběhu onemocnění u starších pacientů lze spekulovat, že prognóza je spíše nepříznivá. V přehledu všech zjištění, benigní klinický průběh Pacienta 1 (ve věku 10 měsíců byl pacient v kompletní remisi a po 3 letech stále neexistuje žádný důkaz o nemoci), všední laboratorní nálezy (normální krevní obraz), zobrazovací (dobře ohraničené, homogenní, hypoechogenní léze bez prokrvení), histologické (šetřící papilární dermis a periadnexal pojivové tkáně, jak je vidět v našem případě chybí přítomnost a počet (atypické) mitózy, nízký proliferační index Ki-67) a imunohistochemické nálezy (pozitivní pro makrofágů značky CD68 a CD163) diagnóza JXG se zdá být potvrzena a platná. Druhá kategorie zahrnuje vrozené infekce. U našeho pacienta však byla práce s TORCH negativní. A konečně, třetí skupina zahrnuje extramedulární hematopoezy v závažné fetální a novorozenecké anémie z jakékoliv příčiny, ale tam byl žádný důkaz o hemolytické onemocnění, jako AB0 či Rh neslučitelnost nebo dědičná sférocytóza.
u pacienta 2 byly histologické a imunohistochemické nálezy trochu klamné. JXG je většinou imunohistochemicky negativní na protein S-100. Nicméně, v případě, že zprávy S-100 protein pozitivní JXG informoval již v roce 1998 , doplněna o podélné pozorování v roce 2009 studii , která ukazuje, že S-100 protein reaktivita nemůže být spolehlivě použit jako definitivní marker pro odlišení JXG z jiných histiocytoses, jako Rosai-Dorfmanova nemoc (RDD) nebo neurčitý buněčná histiocytóza. Ten také vykazuje reaktivitu, přičemž v našich případech chybí další markery Langerhansových buněk, jmenovitě CD1a a CD207 (anti-langerin). Obě tyto entity často vykazují přítomnost eozinofilů, které byly v našem případě zpočátku velmi prominentní, v pravý čas jen velmi jemně přítomné. Emperipolesis je stav, který lze pozorovat v mnoha fyziologických a patologických stavů, kde krvetvorných buněk v živé a neporušené státu jsou vidět v cytoplazmě hostitelské buňky bez poškození. Obvykle JXG nevykazuje žádné emperipolisis. Dosud, vysoký stupeň emperipolis v JXG, simulující Rosai-Dorfmanovu chorobu, byl hlášen v jednotlivých sériích . Makrofágy v RDD jsou často pěnivé a mohou být mnohojaderné, takže je obtížné je odlišit od JXG. RDD vychází z dutin histiocytární makrofágy, které jsou pozitivní na S-100 protein, fascin, CD68, CD14, CD163 a HLA-DR a negativní pro CD1a a CD207. V našem případě může být pro vymezení z RDD užitečná další zvláštnost JXG, a to ukládání železa v siderofágech. Tento jev je dobře známý pro reakční vzorec xanthogranulomu, pak nazvaný xanthosiderohistiocytóza, ale podle našeho nejlepšího vědomí (dosud) nebyl popsán v RDD.