sestry kritické péče nedostatečně hodnotí skóre SAPS II velmi nemocných pacientů v reálném životě

Abstrakt

pozadí. Spolehlivé skóre závažnosti JIP bylo dosaženo různými zdravotnickými pracovníky, ale není známo nic o přesnosti skóre závažnosti v reálném životě registrovaných netrénovanými sestrami. Metod. V tomto retrospektivním multicentrickém auditu tři recenzenti nezávisle přehodnotili 120 skóre SAPS II. Korelace a shoda součtových skóre / proměnných mezi recenzenty a mezi sestrami a zlatým standardem recenzentů byly hodnoceny globálně a pro tertily. Byly stanoveny Bland a Altman (zlatý standard—sestry) součtových skóre a regrese rozdílu. Byl vypočítán logistický regresní model identifikující rizikové faktory pro Chybná hodnocení. Test. Korelace pro součet skóre mezi recenzenty byla téměř dokonalá (průměr ICC = 0.985). Průměrné (±SD) skóre součtu SAPS II registrované sestrou bylo oproti zlatému standardu (pro rozdíl) s nižším ICC (0,81). Bland a Altman testu byl + s signifikantní regrese mezi rozdíl a zlatý standard, s uvedením celkové nadhodnocení (podhodnocení) nižší (vyšší; > 32 bodů) skóre. Nejnižší dohody byl nalezen v high SAPS II tertiles pro hemodynamiky (k = 0.45–0.51). Závěr. V reálném životě, skóre SAPS II registrovaných sestrami je nepřesné. Přesnost skóre nebyla spojena s charakteristikami sester.

1. Úvod

simplified acute physiology score II (SAPS II) je pravděpodobně stále nejčastěji používané skóre v Evropě porovnat, kriticky nemocného pacienta závažnost a—jeho rozšířené podobě —zhodnotit klinický průběh a výsledek . Kromě toho se SAPS II stala klíčovou složkou pro definování stupně úhrady nemocnic v Německu a analogický postup je naplánován ve Švýcarsku na začátek roku 2012 . Vzhledem k různým důsledkům, přesnost při hodnocení skóre SAPS II je nanejvýš důležitá.

Odpovídající interrater spolehlivost SAPS II byly hlášeny v několika studiích a malé rozdíly v hodnotách některých SAPS II proměnných mezi pozorovatelé zjistili významné rozdíly ve skóre . Akutní Fyziologie a Chronické Zdravotní Ohodnocení II skórovací systém (APACHE II), byla ještě rozsáhle studovány a spolehlivé celkové skóre APACHE II bylo dosaženo pomocí různých zdravotnických pracovníků (trénoval nemocnice abstractors, zdravotní sestry, rezidentních lékařů, a intensivists) . Bylo prokázáno, že spolehlivost se dále zvyšuje školením i mnohostranným multidisciplinárním zásahem do zlepšování kvality . Všechny tyto výsledky však odkazují na dobře definované nastavení studie se specificky vyškolenými pozorovateli a pouze jedna studie dosud měřila přesnost skóre závažnosti registrovaného lékařem v reálném životě.

na našich jednotkách intenzivní péče (JIP) je skóre SAPS II ručně hodnoceno specializovanými sestrami kritické péče. Tento postup je vyžadován přesně 24 hodin po přijetí nebo náš elektronický lékařský záznamový systém brání dalšímu použití pro dotyčného pacienta. Hodnocení sester byla vybrána, aby byly v souladu s lékařskou a organizační nedostatky (malé Ika s nezkušený junior lékaři na krátkodobé rotace a současné úkoly navíc o všechny během noční směny, žádné trvalé JIP specialista) a protože specializované zdravotní sestry jsou přítomny v jednotkách intenzivní péče na všechny hodiny a dny a jsou zvyklí osobně zvládnout většinu SAPS II proměnných (získávání fyziologických dat a laboratorní testy, s jejich nahrávání v pacientů grafy).

cílem naší studie bylo (1) posoudit spolehlivost zdravotní sestra registrovaná SAPS II skóre v reálném životě, (2) rozpoznat náchylné k chybám proměnných, a (3) představit vhodný zlepšení intervence.

2. Metody

2.1. Pacienti a Nastavení

Toto je retrospektivní multicentrické studie, prováděné v rámci Oddělení Intenzivní Péče Medicíny Ente Ospedaliero Cantonale, Ticino, Švýcarsko. Naše oddělení skupiny smíšené Ika od 4 regionální fakultních nemocnic (Bellinzona, Locarno, Lugano, a Mendrisio), má celkem 34 lůžek a stará se o zhruba 3200 dospělých pacientů za rok. Mezi 159 sestrami (s různým stupněm povolání) je 70% registrováno v kritické péči, zatímco zbývající jsou registrované sestry s průběžným specifickým školením. Poměr sestra / pacient je obvykle 1: 1,5. Sestrám není nabízen Žádný strukturovaný vzdělávací program týkající se SAPS II.

bodování SAPS II se provádí poloautomaticky: (1) ruční získávání dat: pro diagnostické informace (Typ přijetí, základní proměnné onemocnění) mají sestry úplný přístup k lékařským grafům. Fyziologické údaje (srdeční frekvence, systolický arteriální tlak, infekce močových frekvence, tělesná teplota, okysličení stav a Glasgow Coma Scale) a laboratorní nálezy (kompletní přístup do všech proměnných na elektronický zdravotní záznam systém) jsou postupně dokumentovány zdravotní sestry na denní průzkum pacient grafy, ze kterých jsou nakonec získat pro zápis SAPS II skóre. (2) pro každou proměnnou musí sestra vybrat nejvíce uvažovanou možnost (mezi nejnižší a nejvyšší hodnotou), která je nakonec zapsána do systému elektronických lékařských záznamů. Postupně tento systém automaticky vypočítá konečné skóre. Identifikace zapisovače sestry je zajištěna osobním kódem.

pacienti ≥ 18 let, kteří byli přijati na naši JIP mezi lednem 2010 a říjnem 2010, byli způsobilí. S ohledem na retrospektivní, neintervenční návrh této studie zajištění kvality, Kantonální Etická komise nevyžadovala Žádný informovaný souhlas.

2.2. Protokol studie

Mezi 2386 způsobilé pacientů primární řešitel náhodně vybráno 30 pacientů na JIP projevující se následující hlavní výtok diagnostika (počet pacientů): septický šok (5), akutní ischemické cévní mozkové příhody (3), akutní infarkt myokardu (3), kardiopulmonální zástava (3), akutní srdeční selhání (3), akutní respirační selhání v důsledku zápalu plic (3), chronická obstrukční plicní nemoc (2), akutní pankreatitidu (2), polytrauma (2), arytmie (2), a u pacientů s ICU pobytu méně než 24 hodin (2). Grafy pacientů byly poté získány zaměstnanci odpovídajících místních služeb kontroly kvality a shromážděny pro přezkum “ in loco.“

Dva zkušené, deska-registrované intensivists a jedna kritická péče registrovaná zdravotní sestra speciálně vyškoleni pro používání SAPS II vytvořil strukturované podobě na recenzi, která byla v zásadě vychází z původní definice proměnných potřebných pro SAPS II . Následující problémy byly přesněji specifikovány, aby správně odrážely dysfunkci orgánů: (1) v případě nepřetržitého vasopresorická léčba pro hemodynamické nestability během prvního dne, definice byly upraveny podle prvků navržených v SOFA skóre , (2) srdeční zástava vede k JIP přijetí bylo považováno za rovná srdeční zástavě v rámci JIP v pořadí k zamyšlení zvýšené úmrtnosti; (3) využití laboratorní zkoušky prováděné bezprostředně před JIP vstupné bylo povoleno, jako follow-up testy v našich jednotkách intenzivní péče jsou obecně prováděny opatrný a selektivní přístup; (4) senzorické a motorické afázie kvůli akutní ischemické cévní mozkové příhody u pacienta s jinak adekvátní provádění uvažován pro výpočet Glasgow Coma Scale.

2.3. Sběr a vyhodnocení dat

analýza byla provedena třemi vyšetřovateli pomocí výše uvedené šablony. Proces přezkumu byl proveden ve dvou krocích. Během první fáze vyšetřovatelé nezávisle zkoumali grafy od všech 30 pacientů a hodnotili skóre SAPS II. Výsledky byly vyhodnoceny, rozdíly mezi posudky recenzentů byly nakonec vyřešeny diskusí a bylo dosaženo konečného konsensu (zlatý standard). Druhý krok sloužil k posouzení shody mezi skóre SAPS II registrovaná sestrou (získáno z elektronického systému lékařských záznamů primárním vyšetřovatelem) a zlatý standard.

tento postup byl opakován na všech čtyřech JIP pro celkem 120 pacientů. Pro každého pacienta byly zaznamenány následující údaje: (1) součtové skóre SAPS II, (2) každá položka skóre SAPS II, (3) rozdíly v úsudcích recenzentů a (4) rozdíly mezi skóre SAPS II registrovaným sestrou a zlatým standardem. Následující proměnné byly získány pro sestry, které provedly hodnocení SAPS II: centrum, Rod, certifikace, a trvání specifické odborné praxe.

2.4. Statistická analýza

proměnné jsou vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka (SD), pokud není uvedeno jinak. A byl považován za statisticky významný. Všechny analýzy byly provedeny pomocí statistického softwaru Stata, release 11.0 (Stata Corporation, College Station, TX, USA) a Statview (SAS institute Inc., Cary, NC, USA).

2.4.1. Validace Zlatý Standard

Dohoda mezi hodnotiteli byla hodnocena průměrná opatření interclass korelační koeficient (ICC) (Spearman-Brown korekce) pro spojité proměnné (součet bodů) a vážené kappa statistik (a 95% intervalu spolehlivosti) pro analýzu různých SAPS II položek. Kappa byly vypočteny pouze pro položky, u nichž se více než 20% hodnot lišilo od výchozích hodnot . Průměrná shoda pro skóre součtu a pro položky mezi recenzenty byla posouzena výpočtem jejich průměrného procenta identických klasifikací mezi dvojicí recenzentů. Dokonalá shoda byla definována jako identická kategorizace součtových skóre a položek. Rozdíly mezi recenzenty byly analyzovány podle SAPS II tertile (nízké, střední a vysoké) a podle jejich mechanismu.

2.4.2. Srovnání skóre SAPS II hodnocených sestrou a zlatého standardu

rozdíly v součtových skóre byly hodnoceny párovým t-testem. Průměrná hodnota rozdílu (s 95% CI) a průměrný absolutní rozdíl (tj. střední hodnota rozdílu) mezi SAPS II součet skóre (zlatý standard minus sestry) byly vypočteny.

shoda mezi sestrami a zlatým standardem byla hodnocena jako mezi recenzenty. Dohoda byla definována jako identická kategorizace součtových skóre a položek. Kappy a dohody byly analyzovány podle SAPS II tertile (nízká, střední a vysoká) a ICC součtu skóre byly analyzovány podle SAPS II tertile a do centra. O SAPS II součet skóre modifikovaný Bland a Altman analýzy s on-osa zlatého standardu a na osu rozdíl mezi oběma součet skóre (zlatý standard minus sestra hodnota) byla provedena, dokončena do regresní analýzy mezi SAPS II zlatý standard a SAPS II zlatý standard minus sestra hodnota součtu skóre. Bodový graf mezi rozdíl v předpokládané úmrtnosti počítá s SAPS II gold-standard sum-skóre minus úmrtnosti předpovídal SAPS II zdravotní sestra-registrovaná součet skóre (o -axis) a SAPS II zlatý standard součet skóre (o -axis) byla provedena. Rozdíl mezi předpokládanou úmrtnost (vyplývající z SAPS II součet skóre: zlato-normy minus sestra vnímané hodnoty) byl modelized, pomocí vzorce identifikovány v regresní analýze je popsáno výše.

byla provedena jednorozměrná analýza k definování rizikových faktorů pro výskyt chyby v bodech nebo součtových bodech, včetně Center a charakteristik sestry (pohlaví, odborná praxe a certifikace). Výsledky jsou uvedeny jako poměr šancí (nebo; 95% CI) za účelem odhadu velikosti účinku rizikových faktorů spojených s chybným odhadem. Vícerozměrné logistické regrese byl proveden v zájmu získání upravené odhady Nejvzdálenějších regionů a identifikovat faktory nezávisle spojené s chybami, včetně pro modelu vždy 3 sestra proměnných a 4 centra. Multivariační analýza byla provedena pouze pro ty položky, s dostatečnou chyby umožňující analýza: za předpokladu, že pro každou z 6 za prognostických proměnných (střediska a sestra, vlastnosti) o 5-10 události by měly být k dispozici, potřebovali jsme minimálně 30 a maximálně 90 chyby.

3. Výsledky

3.1. Zlatý Standard vytvořený recenzenty

bylo hodnoceno celkem 120 různých skóre SAPS II (1800 proměnných) a pro 171 případů divergence (9% všech proměnných) musel být zlatý standard definován konsensem. Minimální-maximální (medián) celkové skóre zlatého standardu SAPS II, nízké, střední a vysoké tertily SAPS II bylo 6-111 (38), 6-31 (22), 32-47 (38), a 48-111 (70). Dohoda o součet bodů mezi hodnotiteli byla téměř dokonalá (průměr ICC = 0.985; významná korelace ; pro významný rozdíl > 0.05). Tabulka 1 ukazuje recenzentů spolehlivost, pokud jde o jednotlivé proměnné posouzeny; přesnost byla co nejvyšší teploty a bilirubinu (perfektní dohoda = 1.0 a 0.99, resp.) a nejnižší pro systolický krevní tlak (dokonalá shoda = 0,75). Chyby v hodnocení recenzentů (Tabulka 2) byly nejčastěji pozorovány u vysokých tertilů SAPS II (79 chyb), následovaných středními (52) a nízkými tertily (40). Výskyt chyb byl v podstatě kvůli nedbalosti (49% případů), následovaný problémem souvisejícím s definicí proměnné (22%), nesprávným výpočtem (16%) a dalšími (13%). Tabulka 2 uvádí rozdíly mezi rozsudky recenzentů podle druhu chyby.

3.2. Přesnost skóre SAPS II registrovaných sestrami

střední (±SD) součet skóre SAPS II registrovaných sester byl body versus body zlatého standardu (). Asi 90% SAPS II součet skóre (112/120) byly chybné v alespoň jedné proměnné (87.5% (35/40) v nízké, 97.5% (39/40) v médiu, a 95% (38/40) v high SAPS II tertiles). Tabulka 3 ukazuje přesnost hodnocení jednotlivých proměnných ve srovnání se zlatým standardem. Celkově tam byla dobrá dohoda v proměnné sodík, teplota, věk, chronické onemocnění, leukocytů, draslík, a bilirubinu (0.83–0.97); nejnižší dohody byl nalezen v srdeční frekvence a systolického tlaku (0.45–0.51). Vypočítané kappy byly nejlepší pro věk a nejnižší pro srdeční frekvenci a systolický tlak (0, 32-0, 37). Obecně platí, že dohoda a Kappas byly nejhorší ve vysoké SAPS II tertile.

i když SAPS II součet skóre podtrhl v průběhu celé řady, tam byly značné rozdíly mezi SAPS II tertiles, v předpojatosti a zaujatosti rozptyl rozdílu (SD rozdílu) a minimální a maximální rozdíly (Tabulka 4). Rozdíly (absolutní rozdíly) se měnily také v závislosti na SAPS II tertile. Tabulka 5 ukazuje původ nadměrného a podcenění tertilů s nízkým a vysokým součtem SAPS II. Obrázek 1 potvrzuje obecnou tendenci přeceňovat nízké (≤ 32 bodů) a podceňovat vyšší součet bodů, tím, že zdůrazňuje významné regrese mezi rozdíl a zlatý standard SAPS II součet skóre (regrese, Bland a Altman analýzy: = -10.183 + 0.317*; = 0.34, ). Mezní bod mezi nadměrným a podceněním byl na 32 zlatých standardních bodech SAPS II.

Obrázek 1

Lineární regrese mezi rozdíl (zlatý standard-zdravotní sestra hodnota) SAPS II součet skóre a zlato-standardní SAPS II součet skóre. Tertily SAPS II jsou ilustrovány.

průměrná úmrtnost předpokládaná sestrou byla % versus % zlatého standardu (). Rozdíl mezi předpokládanou úmrtnost na zlatý standard a předpokládané úmrtnosti podle sestry byl 6.28% (CI -32.9 na 45,5%, rozsah -50.7 na 56.9%) a průměrný absolutní rozdíl 13.8% (CI 0,0 až 30,6%, rozmezí 0 až 56,9%). Obrázky 2(a) (scatter plot) a 2(b) (prozatímní modelization) ilustruje nad – i podhodnocení předpokládané úmrtnosti v závislosti na SAPS II (zlatý standard) sum-skóre hodnoty. Byly zjištěny značné rozdíly v zkreslení a zkreslení rozptylu rozdílu (SD rozdílu) a minimální a maximální rozdíly mezi různými středy (Tabulka 4).

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 2

(a) : Bodový graf s rozdílem v předpokládané úmrtnosti, (b) : Modelization rozdíl v předpokládané mortalityIn obě čísla na SAPS II tertiles jsou ilustrované.

Tabulka 5 ukazuje proměnné, které způsobují nadhodnocení SAPS nižší skóre (okysličení, výdej moči, močovina, bikarbonáty, a bilirubin) a podcenění nejvyšší SAPS II skóre (srdeční frekvence, systolický krevní tlak, močoviny, a Glasgow Coma Scale).

celkem 78 sester zaregistrovalo skóre 120 SAPS II. Nebyla nalezena souvislost tím, jednorozměrné a vícerozměrné analýzy mezi sester charakteristiky (zkušenosti, kvalifikace, pohlaví a center) a chybné bodování celkového SAPS II skóre, nebo jeho proměnné.

4. Diskuse

naše studie ukazuje, že skóre součtu SAPS II registrovaných sestrami je poměrně nepřesné. Celkově došlo k jasnému nadhodnocení nižších skóre SAPS II a podcenění vyšších skóre SAPS II s trendem středové tendence (jeden vyhovuje všem tendencím). Větší absolutní chyby byly provedeny ve vyšších skóre. Celková hemodynamika byla nejvíce náchylná k chybám a chybné hodnocení bylo nezávislé na charakteristikách sester. Nicméně, ve vyšších SAPS II tertiles, hemodynamika, jakož i močovina a Glasgow Coma Scale přispěl k podcenění vzhledem k tomu, že v dolní SAPS II tertile chyby v okysličení stav, výdej moči, močovina, bikarbonáty, a koncentrace bilirubinu přispěl k nadhodnocení SAPS II součet skóre.

překvapivě byla shoda hemodynamických proměnných—i když zjevně jednoduchá-nedostatečná. Naše výsledky jsou srovnatelné s výsledky Strand et al. , kteří hlášeny podobné obtíže pro Norsko junior lékaři při posuzování srdeční frekvence a systolického krevního tlaku. Matematické vysvětlení tohoto problému by mohlo být, že pět (čtyři) možnosti jsou uvedeny pro bodování systolický krevní tlak (srdeční frekvence), zatímco hodnocení ostatních fyziologických proměnných je obecně méně náročné. Dalším vysvětlením může být, že zde nejde jen o kvantitu odchylky (od běžné hodnoty), ale také o směr Nejvyššího uvažování (nejnižší versus nejvyšší hodnota).

s tímto retrospektivním auditem jsme nebyli schopni odhalit, kterými mechanismy sestry vytvořily chyby při hodnocení skóre SAPS II. Mohli jsme však ukázat, že odborné zkušenosti a certifikace neměly žádný vliv na výskyt chyb, ani tam nebyl obecný středový efekt. Analýza nejčastějších zdrojů problémů tří recenzentů při definování zlatého standardu by mohla poskytnout určitý pohled (Tabulka 2). V tomto smyslu byla nedbalost nejčastějším zdrojem chybného posouzení. Měly by být také zváženy problémy související s definicí proměnných a nesprávným výpočtem dat (poměr okysličení, výdej moči, věk) a nedostatek zájmu o bodování. Je důležité zdůraznit, že naše skóre SAPS II registrovaná sestrou jsou založena na ručním získávání dat. Sestry se spoléhají na dříve registrované fyziologické údaje z denních grafů průzkumu pacientů a administrativních údajů z grafů lékařů. Nakonec ručně vloží proměnné do elektronického systému lékařských záznamů, který automaticky vypočítá konečné skóre. SAPS II je skóre závažnosti týkající se prvního 24 hodin po přijetí na JIP, několik dárců péče je zapojeno do sběru různých proměnných a každá z nich je náchylná k chybám.

oba, recenzenti i sestry, globálně podceňovali skóre SAPS II. Nejvíce zajímavé je, že jsme našli negativní vztah mezi výškou zdravotní sestra registrovaná součet skóre a jejich spolehlivost při srovnání se zlatým standardem: čím vyšší součet bodů více byli podceňovat. Vyloučení kritických údajů před JIP (např., srdeční zástava) může vážně ovlivnit SAPS II skóre a předpokládané úmrtnosti, stejně jako některé patologické dat jde nepromyšlené (11 bodů pro srdeční frekvence; 13 a 26 bodů pro systolický krevní tlak a Glasgow Coma Scale, resp.). Totéž by se mohlo vztahovat, i když v menší míře, pro mýlí opomenutí patologické laboratorní nálezy, získané bezprostředně před JIP přijetí (např. v ambulanci, na oddělení).

analýza korelace a dohod mezi sestra-posoudit SAPS II skóre a zlato normy, vypočte bez ohledu na pre-ICU data, ukázal jen mírně lepší výsledky (není zobrazeno). Vliv rozdílů v bodování (nadhodnocení a podcenění) může být důležitý. Ve skutečnosti můžeme identifikovat alespoň 3 oblasti zájmu. První, rozvrstvení nebo úpravy pro výzkumné účely na základě běžně (zdravotní sestra-) vyhodnotil SAPS II skóre (zejména v multicentrické studie s podporou různých systémů) by mohlo být zavádějící. Za druhé, benchmarking napříč JIP může být silně zaujatý. A konečně, náhrady založené primárně nebo sekundárně na skóre SAPS II jako v Německu nebo Švýcarsku mohou vážně trpět nepřesností hodnocení SAPS, zejména podceňováním vyšších skóre SAPS II. Ve skutečnosti v evropské studii 10% (12%) respondentů uvedlo, že jejich úhrada se spoléhala především (sekundárně) na skóre závažnosti .

bylo prokázáno, že automatické vyhledávání proměnných může zvýšit skóre díky vyšší vzorkovací frekvenci . Takový přístup by pravděpodobně také snížit počet chybějících komponent, který jinak může vést k podcenění součet skóre a předpokládané úmrtnosti . Správný přenos příslušných údajů, pokud je řádně validován, by také mohl zvýšit spolehlivost. V tomto smyslu přizpůsobujeme náš elektronický systém lékařských záznamů, abychom automaticky předpopulovali skóre SAPS II laboratorními výsledky a věkem. Kromě toho lze pomocí systému správy dat automatizovat dosažení hemodynamických a respiračních proměnných. Tento systém je však také náchylný k různým problémům. Za prvé, dovoz nesouvislých dat může nastat, pokud informace nejsou ručně ověřeny. Za druhé, protože skóre závažnosti bylo vyvinuto a kalibrováno ručně získanými daty, počítačová extrakce dat může změnit predikci výsledku . Přesné získávání a správný přenos souvisejících údajů jsou rozhodně nezbytné, ale bez dostatečné znalosti definic a jejich přesné aplikace se skóre SAPS II stěží stane velmi spolehlivým. V našem oddělení bude tedy implementován strukturovaný vzdělávací program, aby se zvýšilo porozumění a motivace. Kromě toho, zavedení interaktivní program ptá podrobně nejvyšší a nejnižší hodnotu proměnné (možná také vyžadují přesné údaje), může optimalizovat SAPS II hodnocení snížit některé chyby nazývá „nedbalost.“

naše studie představuje některé silné stránky a / nebo omezení: (1) bodování je obtížný úkol, a to i pro speciálně vyškolené recenzenty. V důsledku toho by se dalo zpochybnit náš zlatý standard. Ve skutečnosti věříme, že tento bod představuje sílu. Způsob, jakým jsme provedli tento audit (viz Oddíl 2), ve skutečnosti vyloučil jakoukoli zaujatost týkající se odborného zázemí, specifického školení pro SAPS II a praxe hodnocení. Nakonec, mezi recenzenty byla vynikající shoda ohledně skóre součtu. Analýza různé dílčí skóre odhalila téměř perfektní dohoda pro většinu proměnných a stále podstatné dohody pro systolický krevní tlak, výdej moči a Glasgow Coma Scale. Multicentrický design této studie navíc umožňuje určité zobecnění výsledků. (2) zavedení upravených definic týkajících se hemodynamické nestability (viz bod 2) mohlo ovlivnit naše výsledky. Nicméně, přesná analýza proměnné systolický krevní tlak vyplynulo, že pouze v cca 30% případů byl podtrhuje důsledku nedodržení nepřetržitého vasopresorická léčba. Navíc se domníváme, že definice této proměnné by měla být změněna. Za účelem zjištění zvýšené riziko úmrtnosti zdá se, není přiměřené, aby skóre u pacientů s normální systolický krevní tlak pod obrovské množství vazopresorů jako „pravidelné.“(3) Dalo by se také kritizovat naši skutečnou situaci, kdy sestry provádějí hodnocení skóre SAPS II. V literatuře však neexistují jednoznačné údaje, které by mohly naši metodu zmást. V unikátní studii přímo srovnávající obyvatel se zdravotní sestry tam byl žádný významný rozdíl mezi tím APACHE II skóre, nebo tím předpověděl úmrtnosti . Na druhou stranu, přesnost bodování mezi lékaři bylo hlášeno, že závisí spíše na instrukci než na odborné zkušenosti . (4) Konečně, zobecnění našich výsledků může být dále omezeno, protože se týkají SAPS II, zatímco nejčastěji používaným skóre závažnosti JIP na celém světě je skóre akutní fyziologie a chronické hodnocení zdraví (APACHE) II . Nicméně bychom chtěli zdůraznit, že dvě závažnosti skóre se rozcházejí především v přidělování bodů za různé stupně orgánové dysfunkce, a mnohem méně při volbě požadovaných položek (např. věk a nejvíce fyziologické proměnné jsou srovnatelnou).

Na závěr naše studie naznačuje, že netrénovaný péče zdravotní sestry nedostatečně posoudit, SAPS II skóre v reálném životě, a že spolehlivost není ovlivněna různým zázemím, úrovní vzdělání a pohlaví. Vyšší skóre součtu SAPS II je podceňováno a nižší skóre je nadhodnoceno. Tyto rozdíly mohou mít závažný dopad na benchmarking, výsledky výzkumu a úhradu JIP. Mnohostranný zlepšovací zásah, založený na automatickém (počítačovém) vyhledávání většiny fyziologických dat a implementaci strukturovaného vzdělávacího programu, je zaručeno. Zda se tato pozorování mohou vztahovat i na jiné skóre závažnosti nebo jiné zdravotnické pracovníky, zůstává zajímavou otázkou, na kterou je třeba odpovědět.

zveřejnění

tato práce byla provedena ve čtyřech regionálních fakultních nemocnicích Jižního Švýcarska: Bellinzona, Locarno, Lugano a Mendrisio.