Spontánní ruptura sleziny tepny aneurysma ošetřena slezina-zachování postupu: případ hlásit

Abstrakt

Sleziny tepny aneurysma je vzácné a život ohrožující stav, v případě samovolného prasknutí. Je uveden vzácný případ takového prasknutí, úspěšně léčeného endovaskulárním postupem. 21letý muž se po epizodě ztráty vědomí představil pohotovostnímu oddělení. Po počáteční konzervativní léčbě se u něj o 12 hodin později vyvinula hemodynamická nestabilita se souběžnou difúzní bolestí břicha. CT břicha odhalilo prasklou aneuryzmu slezinné tepny, která byla okamžitě ošetřena embolizací cívky. Pacient měl bezproblémové zotavení a byl propuštěn 12. den po zákroku. Ačkoli otevřená chirurgie je volbou léčby v případech prasklých aneuryzmat slezinné tepny, endovaskulární embolizace může být také považována za bezpečný postup s nízkou mírou komplikací a úmrtnosti.

Úvod

aneuryzma slezinné tepny je nejčastější viscerální aneuryzma, ale přesto je vzácným stavem s prevalencí 0,1–2%, což představuje obtížnou diagnózu. Je definován jako dilatace >1 cm nádoby a je spojena s portálem nebo systémová hypertenze, hormonální změny během těhotenství, fibromuscular dysplazie, intravenózní zneužívání drog a jiných podmínek; to může být klasifikovány buď jako pravé aneurysma a pseudoaneurysmatu . Obvykle je diagnostikována u pacientů >50 let a je čtyřikrát častější u žen .

spontánní intraperitoneální ruptura je život ohrožující stav, který se může objevit ve 2-10% případů a má úmrtnost 40%. Otevřená chirurgie stále zůstává zlatým standardem pro léčbu takových případů; endovaskulární techniky však také získaly přijetí, protože mají nižší morbiditu a úmrtnost než otevřené techniky .

zde uvádíme případ prasklé aneuryzmy slezinné tepny u 21letého muže s původně zavádějícím klinickým stavem. Endovaskulární embolizace byla léčbou volby a měla příznivé výsledky bez dalších komplikací.

kazuistika

21letý muž s nerovnoměrnou anamnézou přišel na pohotovostní oddělení naší nemocnice po epizodě, ve které ztratil vědomí. Pacient byl hemodynamicky stabilní, krevní tlak a srdeční frekvenci v mezích normálu; EKG neodhalilo žádné abnormality, a to buď. V době prezentace byl v dobrém neurologickém stavu a nezmínil žádnou bolest hrudníku nebo břicha. Krevní laboratorní vyšetření ukázalo normální hodnoty hemoglobinu, hematokritu, glukózy a dalších markerů. Poté byl přijat na interní oddělení k dalšímu vyšetřování.

Dvanáct hodin později, pacient si stěžoval, difúzní bolest břicha, zatímco pokles hemoglobinu byla pozorována (9.5 mg/dL), a hemodynamické nestability je uvedeno, zvýšení srdeční frekvence 100 tepů za minutu. Zpočátku byl léčen intravenózními tekutinami; poté byl spatřen chirurgický posudek. Klinické vyšetření odhalilo výraznou citlivost odrazu na všech břišních kvadrantech a snížené zvuky břicha. Aby bylo možné vyšetřit možnost intraperitoneálního krvácení a zvážit stabilitu pacienta, bylo indikováno nouzové břišní CT vyšetření s i.v. kontrastem. CT vyšetření odhalilo přítomnost prasklé aneuryzmy proximální slezinné tepny o rozměrech 26 mm × 18 mm, 6 cm od jejího původu(obr. 1).

Díky poměrně stabilní hemodynamický stav pacienta, a skutečnost, že naše instituce je vybaven tak, aby poskytnout endovaskulární přístup, otevřené operace byla vyloučena jako první léčebná volba; poté byla provedena angiografie s embolizací aneuryzmatu a proximální slezinné tepny. V lokální anestezii (lidokain roztoku 2%, Astra Zeneca, Athény, Řecko), perkutánní punkce pravé společné stehenní tepny, a selektivní katetrizace sleziny tepny byla provedena pomocí 4-F Simmons 1 katétr (Cordis, Tipperary, Irsko). Následná angiografie odhalila aneuryzma, ale pokus o průchod mikrokatetrem (Progreat®, Terumo, Leuven, Belgie) distálně přes aneuryzma selhal. Embolizace aneuryzmatu sám a proximálního slezinná tepna bylo rozhodnuto, a 2D a 3D mechanicky odnímatelným fibrovaných micro cívky (Interlock-18, Boston Scientific, Cork, Irsko), a N-butyl-kyanoakrylátu (NBCA) lepidlem (Histoacryl®, Hnědá, Hessen, Německo) byly použity, zachování všech zástavy plavidla pro slezinu.

po embolizaci byl pacient stabilizován a při zobrazování nebyly pozorovány žádné známky krvácení do břicha. Poté byl převezen na naše chirurgické oddělení k dalšímu intenzivnímu sledování a léčbě intravenózními tekutinami a krevními transfuzemi. Jeho zotavení zůstalo bez komplikací, protože se u něj neobjevilo další krvácení. On byl propuštěn na 12. den po embolizaci v dobrém stavu; follow-up vyšetření na 8-měsíční prokázalo zachování sleziny, kompletní odstranění výdutě a žádné jiné abnormální nálezy (Obr. 2).

diskuse

aneuryzma slezinné tepny je nejčastější aneuryzma viscerální tepny. To může zůstat asymptomatické a diagnostikována jako vedlejší nález; nicméně, zvýšení jeho velikosti, zejména nad 2 cm v průměru, se zvyšuje riziko prasknutí . To může způsobit hemodynamickou nestabilitu a bolest břicha, zjištění, která náš pacient zpočátku neukázal, což vedlo ke zpožděné diagnóze. Mezi další příznaky patří nevolnost, zvracení, horní nebo dolní gastrointestinální krvácení a anémie .

Při otevřené operaci zůstává zlatým standardem pro léčbu, nedávné multicentrické studie na trans-katétr, arteriální embolizace ukázal, že pouze 6% pacientů prezentovány komplikací, jako je akutní zánět slinivky břišní, sleziny myokardu, absces nebo intraperitoneální hematom, a tam byl žádné in-hospital mortality . Endovaskulární přístup může být nejrychlejším způsobem, jak zastavit krvácení, protože představuje splenickou ischemii prostřednictvím revaskularizace vedlejšími větvemi .

Endovaskulární přístup zahrnuje cívky, holé nebo kryté stenty, NBCA a Amplatzer cévní plug, s nebo bez zachování mateřské tepny toku . V našem případě byla nutná proximální a distální okluze, aby se zabránilo jakémukoli krvácení zpětného toku kolaterálními cévami.míra úspěšnosti embolizace se pohybuje od 55% do 100%, ale mohou nastat komplikace, jako je postembolizační syndrom, infarkty sleziny a střeva, abscesy a migrace embolizačního materiálu. Anatomické charakteristiky, jako je krátký široký krk a malý průměr nebo vinutostí plavidel může také ohrozit použití těchto technik . Lze se však vyhnout splenektomii s následným rizikem infekcí a ohromující sepse s vysokou úmrtností.

Na závěr endovaskulární léčba prasklé sleziny tepny aneurysma je bezpečný a proveditelný postup, který může být provedena okamžitě v lokální anestezii, a to je považováno za jemnější ve srovnání s otevřenou operací. I když otevřená technika je stále považována za zlatý standard, endovaskulární techniky by mohla být přednost v závislosti na stavu pacienta, anatomické vlastnosti a na lékařské znalosti.

Prohlášení o střetu zájmů

autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.

příspěvky autorů

E. E., V. S. A N. L.: popis léčby pacienta; K. K. A M. K. bibliografický výzkum; K. K. vypracoval rukopis. Všichni autoři kriticky revidovali rukopis, schválili konečnou verzi, která má být zveřejněna, a souhlasí s odpovědností za všechny aspekty práce.

financování

žádné.

Publikováno Oxford University Press a JSCR Publishing Ltd. Všechna práva vyhrazena © autoři 2020.