srovnání různých kardioplegických strategií v chirurgii srdečních chlopní: kdo vyhraje „arm-wrestling“?

Cardioplegic zatčení představovalo jeden z nejdůležitějších (asi největší) úspěch kardiochirurgie v posledních 40 let, protože to dovoleno, na jedné straně, proveditelnost léčbě všech patologií srdce se zastavil a nekrvavý srdce a pak k zajištění, ve stejnou dobu, infarkt ochranu při ischemické období. Obvykle používané kardioplegické roztoky mohou být krystaloidní nebo krevní. Custodiol® řešení, nazývané také histidin-tryptofan-ketoglutarát (HTK) nebo Bretschneider řešení, je zvláštní druh dlouhodobě působící intracelulární krystaloidní cardioplegia (CCP), které se liší od jiných extracelulární cardioplegic řešení, protože jeho nízký obsah sodíku a draslíku, které způsobují diastolický srdeční zástava prostřednictvím hyperpolarizace z plazmatické membrány myocytů. Nízká hladina sodíku řešení se zdá efekt nejnižší energetický obrat ve srovnání s vysokou draslíku cardioplegia (1), histidin působí jako vyrovnávací paměť anaerobní metabolity produkované během ischemické období, ketoglutarát je použit jako prekurzor pro produkci ATP, tryptofan jako membrána-stabilizator a mannitol ke snížení buněčného edému a jeho radikálů vlastnosti. Custodiol®, kromě toho, pro jeho atraktivní schopnost poskytovat dlouhou infarktu ochranu s jedním infuze je široce používán v komplexní srdeční operaci a pro zachování orgánu umožňuje provádění složitých postupů bez přerušení. Na druhé straně, na bázi krve cardioplegic řešení (jako Calafiore-cardioplegia) se vyznačují vysokou hladinu draslíku, jako depolarizace faktor navozující zástavu srdce v diastole (2). Tento druh cardioplegia, které mohou být podávány s kontinuální nebo přerušovaný tok a na tělo nebo nízká teplota, zdá se, že poskytovat „více fyziologické“ srdeční zástava, protože krev by mohla snížit škodlivé účinky dlouhodobé ischemie (3,4). Podle jiných se zdá, že kardioplegie s vysokým obsahem draslíku “ era “ končí kvůli objevení škodlivých účinků na ischemický myokard (5).

V posledních letech, mnoho studií analyzovány výhody a nevýhody těchto dvou typů cardioplegic řešení v různých oblastech srdeční chirurgie (6), a to jak v dospělých a v pediatrii (7,8), s cílem najít unikátní a společné označení, ale dnes debata je stále otevřena a to zejména ve ventilu operaci. Ve skutečnosti, zatímco literatura roje klinické šetření o využívání cardioplegic strategie v koronární tepnu obejít (CAB), chirurgie (9), tam je málo a konfliktní studie porovnávající jejich použití ventilu operaci.

nejnovější recenze o tomto tématu patří Hoyer et al.,, kde to byl analyzován jeden-centrum zážitek na 7,263 pacienti podstoupili izolovanou aortální chlopně operace s cílem porovnat chladnokrevně cardioplegia (BCP) a studené CCP (10). Mezi pacienty, kteří užívali jeden ze dvou typů cardioplegia, průzkumné analýzy vyplynulo, že skupina léčených chladné BCP měl vysoké procento přidružených komorbidit jako cukrovka, onemocnění periferních cév (PVD) nebo chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Kromě toho, hlavní indikace pro použití BCP zdálo se, že byly poruchou srdeční funkce (LVEF <30%, NYHA ≥III) nebo před srdeční operaci asi za rozšířený názor, že občas BCP poskytuje vyšší infarktu zachování vzhledem k jeho více fyziologické vlastnosti a kapacitu přenosu kyslíku (4,11). Zdá se, že je to v souladu také s Braathen et coll. kde procento pacientů s LVEF >50% byly vyšší, i když statisticky nevýznamný, ve skupině léčených s KSČ (12), ale ne s Viana et al. to, na druhou stranu, uvádí nižší procento pacientů s poruchou srdeční funkce (Těžká dysfunkce LV nebo NYHA > II) v CCP skupiny ve srovnání s BCP skupiny (13).

důležitým faktorem, které ovlivňují distribuci a účinnost cardioplegic řešení, mimo chemické složení, je anatomické stavu koronárních strom a myokardu; infact, i když v izolované aortální chlopně chirurgických pacientů koronární tepny jsou obvykle zdarma hemodynamický významná stenóza, distribuce cardioplegia může být zatíženo mikrocirkulace poruch, které jsou obvykle přítomny v hypertrofied srdce (14). V případech, dobrá volba, aby se zabránilo špatné rozložení cardioplegia by mohl být BCP, že pro jeho vlastnosti, umožňují přerušovaný antegrade/retrográdní správy, i když Ascione et al. prokázáno, že také pouze antegrádní intermitentní podávání studeného BCP může být užitečné u pacientů s hypertrofovaným srdcem podstupujících operaci aortální chlopně (15). Hoyer et al. v této souvislosti uvádí statisticky významný rozdíl v podílu pacientů, kteří obdrželi anterográdní/retrográdní cardioplegia mezi dvěma skupina, která byla vyšší u BCP pacientů (10). Podle jiných se dokonce zdá, že teplý BCP poskytuje vyšší ochranu myokardu při operaci opravy aortální chlopně (AVR) ve srovnání se studeným BCP (16). Øvrum et al. naopak, ukázalo se, že retrográdní studená BCP nebyla lepší než retrográdní studená CCP u pacientů podstupujících AVR (17).

Jak již bylo zmíněno, je jasně patrné, jak tam jsou hodně rozporuplné výsledky o porovnání mezi krystaloidní nebo krevní cardioplegic řešení v srdeční chirurgii zejména proto, že populace nebo výsledek proměnné jsou obecně různé u různých děl.

ve studii Hoyer et al., autor analyzoval retrospektivně 825 odpovídajících pacientů, aby se co nejvíce zabránilo výběrovým předsudkům. Pacienti podstoupili izolovanou AVR a zacházet s HTK roztoku nebo Calafiore Cardioplegia byly dodatečně zahrnuty; ústřední PROTISTRANY byly readministered pokud aortální křížové svorky přesáhl 90 min při BCP, v kontrastu s původní protokol (2), byla podána po ochlazení na 15 °C. Výsledky byly analyzovány především klinice: ve skutečnosti, pooperační úmrtnost (OM, smrt do 30 dnů od operace), re-průzkum krvácení, nízký srdeční výdej syndrom (LCOS), intra-aortální balónková pumpa (IABP) implantace, extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) implantace, nástup infarktu myokardu nebo srdeční arytmie byly studovány jako nepřímé ukazatele poškození myokardu bez ohledu srdeční enzymy vydání, jak se často děje u jiných autorů. OM, asi 2%, byl stejný mezi oběma skupinami, stejně jako pro ostatní proměnné výsledku; u pacientů s BCP byly o něco častěji pozorovány pouze srdeční arytmie. Na těchto základech, autoři došli k závěru, že se zdá, že se žádný rozdíl v myokardu ochranu pomocí studené krve nebo krystaloidní cardioplegia v mitrální chirurgie, v souladu s dalšími zprávami nalézt v literatuře. Braathen a kol. prokázáno, že HTK v elektivní operaci mitrální chrání myokard stejně dobře ve srovnání s opakující se antegrade studené BCP podle pooperační sérové hladiny myokardiální enzymy (12); zjistil pouze významné zvýšení spontánní komorové fibrilace po odstranění křížové svorky u pacientů užívajících HTK, které však neovlivnily uvolňování enzymů myokardu ve srovnání s BCP. Na rozdíl od pozorování je práce Sakata et al. (18): hlásil adekvátnější ochranu myokardu v chirurgii mitrální chlopně poskytovanou HTK solutions ve srovnání s BCP, protože ve skupině CCP bylo více spontánní defibrilace a nižší požadavek inotropní. Gaudino a kol. na druhé straně dospěl k závěru, že řešení HTK nabízí nižší ochranu RV ve srovnání s teplým BCP, zejména v srdcích s depresivní předoperační funkcí RV, u pacientů podstupujících operaci mitrální chlopně (19). Fannelopa a kol. byly nalezeny stejné výsledky (11) pro to, co se týká ochrany LV u prasete.

Na závěr, jak vyplývá z analýzy literatury, diskuse o účinnosti Custodiol a BCP při infarktu ochranu a na střednědobý nebo dlouhodobý klinický výsledek v aortální chlopeň chirurgie je stále otevřený, i když tam jsou některé body dohody. Custodiol®, v tomto ohledu, se zdá být atraktivní pro jeho schopnost dát dlouho infarktu ochranu a nekrvavý a bez hnutí operační pole po jednotlivé dávce aplikace; to je velmi důležité pro open-srdce postupy, jako je AVR nebo ve všech minimálně invazivní přístupy, kde jasný a ničím nerušený výhled je obzvláště důležité, a kde opakující se použití BCP není opravdu vhodný (20). V tomto ohledu, v našem centru zkušenosti Custodiol® se běžně používá, dokonce i v vrozené srdeční operaci, pro všechny procedury prováděny s torakotomie přístup jako minimálně invazivní náhrada aortální chlopně. Na druhé straně se zdá, že použití studeného BCP je preferovaným přístupem u pacientů se zhoršenou srdeční funkcí; ve skutečnosti, zatímco srdce zůstává zcela ischemická během dlouhé zatčení získané s Custodiol®, přerušované podávání krve na bázi cardioplegic řešení, zdá se, že poskytuje lepší infarktu ochranu zejména pro vysoké kyslíku a metabolitů-nosnost. Tyto výsledky jsou sdíleny také Hoyer et al. to zjistilo vynikající dlouhodobé přežití, když byl BCP použit intraoperačně u pacientů s nízkým LVEF podstoupil AVR. Podobně, Jin a kol. uvádí se, že u těchto pacientů lze zabránit pooperační infuzi katecholaminu, pokud je dosaženo ochrany myokardu studeným BCP (21).

stručně řečeno, ústřední PROTISTRANA se zdá produkovat dobré operativní a pooperační výsledky jako BCP a to jak v myokardu ochranu a v peri-OM a pooperační komplikace, takže každý případ musí být individuálně hodnocen. Nejlepší cardioplegic řešení, ve skutečnosti, zůstává jistě stále neznámý, a to zejména pro aortální chlopeň operaci, ale další vyšetřování o pacienti s mnoha komorbiditami, jako je porucha srdeční funkce, která může výrazně ovlivnit citlivost myokardu k ischémii-reperfuzního poškození, jsou možná nezbytné.

potvrzení

žádné.

poznámka pod čarou

střety zájmů: autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.

1. Preusse CJ. Custodiol Cardioplegia: Jednodávkový Hyperpolarizační Roztok. Jaromír Jágr 2016; 48:15-20.
2. Calafiore AM, Teodori G, Mezzetti A, et al. Intermitentní antegrádní kardioplegie teplé krve. Ann Thorac Surg 1995; 59: 398-402.
3. Salerno TA. Kontinuální krevní kardioplegie: možnost pro budoucnost nebo návrat do minulosti? J Mol Cell Cardiol 1990; 22: 49.
4. Follette DM, Mulder DG, Maloney JV, et al. Výhody kardioplegie krve nad kontinuální koronární perfuzí nebo intermitentní ischemií. Experimentální a klinická studie. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 76: 604-19.
5. Dobson GP, Faggian G, Onorati F, et al. Hyperkalemická kardioplegie pro dospělou a dětskou chirurgii: konec éry? Přední Fyziol 2013; 4: 228.
6. Edelman JJ, Seco M, Dunne B, et al. Custodiol pro ochranu a uchování myokardu: systematický přehled. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 717-28.
7. Giordano R, Arcieri L, Cantinotti M, et al. Custodiolový roztok a Kardioplegie studené krve při provozu arteriálního spínače: retrospektivní analýza V jednom centru. Thorac Cardiovasc Surg 2016; 64: 53-8.
8. Giordano R, Cantinotti M, Arcieri L, et al. Provoz arteriálních přepínačů a plazmatické biomarkery: Analýza a korelace s časnými pooperačními výsledky. Pediatr Cardiol 2017; 38: 1071-6.
9. Guru V, Omura J, Alghamdi AA, et al. Je krev lepší než krystaloidní kardioplegie? Metaanalýza randomizovaných klinických studií. Oběh 2006; 114: I331-8.
10. Hoyer A, Lehmann S, Mende M, et al. Custodiol versus studené Calafiore pro elektivní srdeční zástavu v izolované aortální chlopně: sklon-uzavřeno analýza 7263 pacientů. Eur J Cardiothorac Surg 2017;52:303-9.
11. Fannelop T, Dahle GO, Salminen PR, et al. Vícedávková studená okysličená krev je lepší než jedna dávka Bretschneider HTK-kardioplegie u prasete. Ann Thorac Surg 2009; 87: 1205-13.
12. Braathen B, Jeppsson A, Scherstén H, et al. Jedna jediná dávka histidin-tryptofan-ketoglutarát řešení dává stejně dobré infarktu ochranu v elektivní operaci mitrální chlopně jako opakující se nachlazení krev cardioplegia: prospektivní randomizovaná studie. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 995-1001.
13. Viana FF, Shi WY, Hayward PA, et al. Custodiol versus krevní kardioplegie při komplexních srdečních operacích: Australský zážitek. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43: 526-31.
14. Rajappan K, Rimoldi OE, Dutka DP, et al. Mechanismy koronární mikrocirkulační dysfunkce u pacientů s aortální stenózou a angiograficky normálními koronárními tepnami. Oběh 2002; 105: 470-76.
15. Ascione R, Caputo M, Gomes WJ, et al. Poranění myokardu u hypertrofických srdcí pacientů podstupujících operaci aortální chlopně za použití kardioplegie studené nebo teplé krve. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:440-6.
16. Calafiore AM, Teodori G, Bosco G, et al. Intermitentní antegrádní kardioplegie teplé krve při náhradě aortální chlopně. Jiří Surg 1996; 11: 348-54.
17. Øvrum E, Tangen G, Tølløfsrud S, et al. Studená krev versus studená krystaloidní kardioplegie: prospektivní randomizovaná studie s 345 pacienty s aortální chlopní. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38:745-9.
18. Sakata J, Morishita K, Ito T, et al. Srovnání klinického výsledku mezi roztokem histidin-triptofan-ketoglutalátu a kardioplegickým roztokem studené krve při náhradě mitrální chlopně. J Card Surg 1998; 13: 43-7.
19. Gaudino M, Pragliola C, Anselmi A, et al. Randomizovaná studie HTK versus kardioplegie teplé krve pro ochranu pravé komory v mitrální chirurgii. Skandinávie J 2013; 47: 359-67.
20. Garbade J, Davierwala P, Seeburger J, et al. Ochrana myokardu během minimálně invazivní operace mitrální chlopně: strategie a kardioplegická řešení. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 803-8.
21. Jin XY, Gibson DG, Pepper JR. časné změny regionální a globální funkce levé komory po náhradě aortální chlopně. Srovnání krystaloidních, studených a teplokrevných kardioplegií. Oběh 1995; 92: II155-62.