Subtalárních a talonavicular artrodézu prostřednictvím jediného mediální přístup pro korekci závažné planovalgus deformity

Trojí artrodéza z talocalcaneal, talonavicular, a calcaneocuboid kloubů se používá k léčbě následků paralytické onemocnění.1-3 cílem je dosáhnout plantigrade noha stabilní v čelní rovině. Dále byl použit k obnovení bolestivé a deformované zadní nohy. Byly hlášeny dobré výsledky.4-10 byly však popsány různé komplikace, včetně problémů s hojením ran a povrchových infekcí na boční straně.4,5,7-9,11 v dlouhodobém horizontu byla zaznamenána vysoká prevalence následné artritidy sousedních kloubů4,5,7-9 a ztráta korekce4,5,12. Tradiční technika zahrnovala dva řezy, aby se spojily tři klouby. Jediný mediální přístup, zachování kalkaneokuboidálního kloubu, může vést ke srovnatelně dobrým výsledkům a může snížit riziko degenerace sousedních kloubů.13,14 může snížit komplikace laterální rány, zejména u vysoce rizikových pacientů.14-16 cílem této studie bylo posoudit, radiologicky, do jaké míry izolované subtalárních a talonavicular společné fúze může opravit deformity zadní části nohy, a přezkoumá časné komplikace po operaci.

Pacienti a Metody

v období od července 2005 do července 2007, 30 pacientů (10 mužů a 20 žen; 32 m) s velkým pevným valgus deformity té korekce fusion subtalárních a talonavicular kloubů prostřednictvím jediného mediální přístup. Jejich průměrný věk byl 71 let (52 až 86). Průměrné sledování bylo po dobu 21 měsíců (13 až 37). Čtyři pacienti také vyžadovali medial displacement calcaneal osteotomy. Léčbu pěti pacientů s revmatoidní artritidou v kombinaci s metotrexátem pokračoval v perioperační období, s ústní steroidní léky omezena na 10 mg, pokud je to možné, čtyři pacienti měli diabetes mellitus. Všichni pacienti byli klinicky a radiologicky hodnoceni podle standardních protokolů našeho oddělení, které zahrnují předozadní a boční rentgenové snímky celé nohy nesoucí váhu. Pacienti s předchozí artrodézu zadní části nohy, nebo s navazující kratší než 12 měsíců, byli ze studie vyloučeni.

technika provozu.

byla použita modifikace přístupu popsaného De Wachterem et al13 a Jengem, Tanksonem a Myerson17. 6 cm dlouhý kožní řez byl vyroben z navikulární ke kotníku, paralelně a přibližně 5 mm nad šlachy tibialis posterior. Plášť šlachy byl otevřen a šlacha zkontrolována. Ve 12 případech s výraznou tendinózou byla šlacha vyříznuta. Tobolka talonavikulární byla poté naříznuta. K otevření kloubu byl umístěn rozmetadlo dorso-bočně, které bylo následně odmlčeno dlátem. Dále byla patní stěna vystavena sustentaculum. K-drát byl vložen do základny sustentaculum a poté použit k umístění rozmetadla přes talokalcaneální kloub. Dávejte pozor, abyste nepoškodili přední vlákna deltového vazu, subtalárních kloubů byla otevřena a obnažil s dlátem a kyretou, a obnažené kloubní plochy pernaté nebo vrtané s 2,0 mm vrták. Kostní štěpy odebrané z ipsilaterálního iliakálního hřebenu byly vloženy v pěti případech. Noha byla poté držena v neutrální poloze a k-dráty byly použity k zajištění korekce. Pokud korekci valgózní deformity bylo považováno za nedostatečné, mediální posun osteotomie calcaneum bylo přidáno před subtalar byla opravena. To bylo zapotřebí ve čtyřech případech. Pro osteotomii byl zvolen další boční přístup. Boční řez byl mírně zakřivený a asi 1 cm zadní a rovnoběžný s peroneálními šlachy. Malý Hohmann navíječ byl vložen na plantární aspekt calcaneum a další přes calcaneum v dorzální konkávnosti. K vytvoření osteotomie byla použita oscilační pila a osteotom k dokončení řezu. K mobilizaci fragmentu byl poté použit velký rozmetač laminy. Nakonec byl Hohmann navíječ použit k mediálnímu posunutí kalkaneální tuberosity asi 1 cm. Převislá kost byla poklepána kolíkem a kladivem. Fixace byla dosažena kanylovanými kompresními šrouby. Podkožní tkáně a kůže byly uzavřeny přerušenými stehy.

tři kanylované tlačné šrouby 4,0 mm pro talonavikulární kloub a dva kanylované 6.5 mm kompresní šrouby (Newdeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey) pro subtalárních kloubů byly použity k dosažení stabilní fixace (Obr 1 a 2). V případech, kdy byla provedena patní osteotomie, byl přidán druhý zadní šroub pro zajištění tuberosity. Prodloužení tendo Achillis bylo provedeno ve třech případech. Prodloužení peroneálních šlach14, 15 nebylo nutné.

prosté rentgenové snímky.

Hmotnost-ložiska předozadní (AP) a boční rentgenový snímek celé nohy byly převzaty a hodnoceny s vysokým rozlišením monitoru pomocí DICOM/PACS (TBS Computer-Systeme GMbH, Waa-kirchen, Německo) recenze aplikace E-Film (Le SA Neg, Chexbres, Švýcarsko).

korekce deformity v AP a laterálních polohách nesoucích váhu byla měřena porovnáním předoperačních rentgenových snímků s snímky pořízenými při konečném sledování. AP talonavicular pokrytí úhel,18 AP talus-první metatarzu úhel,18 boční talus-první metatarzu úhel,18 boční talocalcaneal angle18 a patní rozteč angle19 byly měřeny. Byla zaznamenána přítomnost nebo nepřítomnost fúze talokalcaneálních a talonavikulárních kloubů. Rentgenové snímky byly hodnoceny ortopedickým chirurgem s certifikací na desce (BH) pracujícím v oddělení nohou a kotníku, který nebyl přímo zapojen do klinických aspektů studie.

klinické hodnocení.

rány byly hodnoceny během hospitalizace a dva, šest a 12 týdnů po operaci. Byly zaznamenány důkazy o infekci nebo rozpadu rány. Nakonec byli pacienti požádáni, aby ohodnotili úspěch postupu (spokojeni/nespokojeni).

Statistická analýza.

data byla analyzována pomocí SPSS Verze 9.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) a SigmaPlot 2004 pro Windows (Systat Software Inc., Chicago, Illinois). Experimentální data jsou prezentována jako průměr (sd), s minimálními a maximálními hodnotami a 95% intervaly spolehlivosti (CI). Abychom zjistili, zda data odpovídají Gaussově normálnímu rozdělení, provedli jsme Kolmogorov-Smirnovův normálnost. Nepárové dvouocasé studentské t-testy byly použity k analýze rozdílů mezi pre – a pooperační opatření. Hodnota p < 0,05 byla považována za statisticky významnou.

výsledky

radiologické parametry a analýzy jsou shrnuty v tabulce I. Průměrná AP talonavicular pokrytí úhel výrazně zlepšila z 32° (sd 18) (95% CI 25 až 38) pre-operativně až 12° (sd 12) (95% CI 7 na 16) po operaci (p < 0.001). Průměrná AP talus-první metatarzu úhel výrazně zlepšila od 16° (sd 11) (95% CI 12 až 21° (pre-operativně do 7° (sd 11) (95% CI 3 do 12 let) po operaci (p < 0.001). Střední boční talus-první metatarzu úhel výrazně zvýšil od -19° (sd 12) (95% CI -23 -14) pre-operativně až -8° (sd 8) (95% CI -11 -5) pooperačně (p < 0.001). Tam bylo významné zlepšení (p < 0,001) ve střední boční talocalcaneal úhel 41° (sd 9) (95% CI 38 až 42) pre-operativně až 30° (sd 6) (95% CI 28 až 32) po operaci. Průměr patní rozteč úhel 18° (sd 6) (95% CI 15 až 20) byl pozorován pre-operativně a 18° (sd 5) (95% CI 16 až 20) po operaci (p = 0.360).

u Všech pacientů ukázala, radiologický důkaz unie v jištěného spoje, jak je znázorněno v pooperační rtg snímky pacienta je znázorněno na Obrázcích 1 a 2. Žádný pacient neměl symptomatický kalkaneokuboidní kloub nebo malunion. Průměrná doba do definitivní radiologické fúze byla 13 týdnů (6 až 30). Celkové klinické výsledky byly hodnoceny jako vynikající u 16 pacientů (53%), dobré u devíti (30%), spravedlivé u čtyř (13%) a špatné u jednoho (3%).

komplikace.

Komplikace byly omezeny na problémy s povrchní hojení ran u tří pacientů, kteří byli následně léčeni antibiotiky po dobu sedmi dnů. U jednoho pacienta s diabetem se vyvinul tlakový vřed související s obsazení. U ostatních, kteří neměli již existující revmatoidní artritidu nebo diabetes mellitus, se po hematomu vyvinula povrchová infekce. Nebyly však zaznamenány žádné hluboké infekce, dehiscence nebo poruchy rány. Odstranění šroubů bylo provedeno ve čtyřech případech a v jednom případě bylo zaznamenáno zlomení šroubu v talonavikulární fúzi. U žádného z pacientů nedošlo ke ztrátě korekce.

Diskuse

V této retrospektivní recenze, izolované talonavicular a subtalárních společného fúze pomocí jediného mediální přístup pro korekci hindfoot deformity vyústila v dobré radiologické výsledky a několik raných komplikací. Významné zlepšení bylo pozorováno ve všech úhlových měřeních, s výjimkou úhlu stoupání paty. Unie byla dosažena u všech nohou v průměru 13 týdnů po operaci a časné komplikace byly omezeny na problémy s povrchovým hojením ran.

Historicky, trojí artrodéza byla použita k léčbě následků paralytické onemocnění, s cílem vytvořit stabilní, plantigrádní nohy.1-3 tato technika byla později rozšířena k nápravě bolestivých deformit a artritických kloubů. Trojitá artrodéza tradičně zahrnuje dva řezy a technika prošla od prvního popisu pouze omezenou modifikací.4,7,11 nedávné studie naznačují, že dvojitá artrodéza u neparalytických nohou může dosáhnout srovnatelně dobrých výsledků při zachování kalkaneokuboidálního kloubu.13,15,20

tradiční dva-řez technikou bylo prokázáno, že zvyšují riziko zbytkové supinace deformity u pacientů s těžkou peritalar subluxace.21 jediný mediální řez umožňuje lepší vizualizaci a expozici příčných tarzálních kloubů.11,12 Malunion nebyl pozorován u žádného z našich pacientů. Zjistili jsme, že tento přístup pomáhá mobilizovat a snižovat klouby. Vylepšená vizualizace usnadňuje debridement kloubů bez ohrožení posteromediálních struktur, zejména šlachy flexor hallucis longus. Umístění řezu přímo nad vrchol deformity umožňuje dobrou kontrolu polohy tavených spojů.

Předchozí studie transverzální tarzální a subtalárních fúze u pacientů s artritické změny nebo hindfoot deformity popsal vysoká míra spokojenosti pacientů, se zlepšením funkce. Vyskytly se však různé komplikace, zejména u pacientů s těžkou deformitou plochých nohou.4,5,7-9,11 porucha boční rány byla také problémem.4,5,7-9,11 to může nastat, pokud korekce deformity vede ke zvýšenému napětí na boční straně nohy. Jediný mediální řez sníží riziko problémů s hojením ran, zejména u pacientů s těžkou deformitou nebo nedostatečnou laterální kůží.13-16

studie mrtvoly ukázala, že velká část deformity může být opravena, jakmile je talonavikulární kloub adekvátně snížen.22 autoři dospěli k závěru, že izolovaná talonavikulární fúze je stejně účinná jako trojitá artrodéza nebo talonavikulární a kalkaneokuboidní fúze při korekci všech aspektů deformity plochých nohou.22 při těžké deformitě je však zbytkový patní valgus často přítomen i po adekvátní redukci talonavikulárního kloubu. Zbývající valgus deformity zadní části nohy lze řešit subtalárních fúze, která může být rozšířená o mediální posun osteotomie calcaneum.

úspora kalkaneokuboidního kloubu má několik výhod. Snižuje provozní dobu a riziko nejednotnosti.4,20 snížení unesené nohy je snazší, pokud není boční sloupec dále zkrácen fúzí kalkaneokuboidního kloubu. Retence kalkaneokuboidního kloubu poskytuje určitý pohyb23, 24 a tím snižuje zatížení sousedních kloubů, což může vést k artritidě.4,5,7-9 naše studie ukázala, že modifikovaná dvojitá artrodéza vedla k dobré korekci téměř všech parametrů. Také jsme pozorovali rozptýlení kalkaneokuboidního kloubu (obr. 3), což může snížit riziko degenerativního onemocnění kloubů v tomto místě. Klinická hodnocení ukázala, že žádný z pacientů po operaci nevykazoval žádné příznaky v kalkaneokuboidním kloubu.

Modifikace klasické trojí artrodéza na subtalárních a talonavicular dvakrát artrodéza pomocí jediného mediální přístup poskytuje účinnou nápravu hindfoot deformity v non-ochrnuté pacienty. Jednotné mediální expozice umožňuje dobrou vizualizaci kloubů, čímž se usnadňuje snížení a spolehlivé ovládání polohování při operaci, a komplikace s hojením ran byly řídké.