Two-stage procedure in the treatment of late chronic hip infections – spacer implantation

PDF

Int J Med Sci 2009; 6(5):253-257. doi:10.7150/ijms.6.253

Review

Mohamed Sukeik , Fares S. Haddad

Oddělení Ortopedie, University College London Hospital, 235 Euston Road, London, NW1 2BU, Spojené Království

Infekce po totální endoprotézy kyčelního arthroplasties (THA) je devastující komplikací, s významnými důsledky pro pacienty a pro systémy zdravotní péče. V poslední době se dvoustupňový postup s použitím Prozatímních distančních vložek impregnovaných antibiotiky stal nejoblíbenější léčbou pozdních chronických infekcí kyčelního kloubu po THA s úspěšností přes 90%. V této recenzi, budeme diskutovat o různých typů rozpěrek používaných v léčbě chronicky infikovaných THA a k závěru, že hip podložky jsou účinné v léčbě kyčelního kloubu infekce.

Klíčová slova: Total hip arthroplasty, infekce, léčba, distanční, antibiotikum, naložili cement,

Úvod

Periprosthetic infekce po THA je katastrofální komplikaci, která představuje obrovskou výzvu pro ortopedické společenství. Diagnóza je často obtížná, protože není k dispozici žádný test zlatého standardu; diagnóza se tedy opírá o posouzení klinického projevu chirurgem, zjištění o fyzikálním vyšetření a interpretaci příslušných vyšetřování. Cílem léčby je pokusit se zachránit končetinu a zachovat funkci kloubů ve stárnoucí populaci s více komorbiditami a vysokým rizikem vzniku perioperačních komplikací. Pozdní chronické infekce kyčle byly definovány jako infekce, které se projevují více než 4 týdny po operaci, na rozdíl od akutních infekcí vyskytujících se do 4 týdnů po operaci .

Léčba Chronické Hip Infekce poté, THA

možnosti Léčby pro chronické kyčelního kloubu infekce poté, THA vyvinuli z jednostupňové přímé výměny na dvě fáze a v poslední době multi-fázi revize kloubu v několika střediscích. Dilema identifikace pacientů, kteří jsou vhodní pro jednorázovou versus vícestupňovou revizi, zůstává nevyřešeno. Dlouhodobé supresivní antibiotika a záchranné postupy jako girdlestone kloubu, artrodéza a amputace byly také použity u pacientů s vysokým operativní rizika a u pacientů, kteří jsou ochotni mít další postupy.

Zatímco single-fázi revize má dobré výsledky, dva-fázi reimplantace zůstává zlatým standardem pro léčbu chronicky infikovaných THA dnes jako úspěšné eradikaci infekce je více než 90% . Kromě toho, že umožňuje uncemented rekonstrukce a použití štěpu v druhé fázi, což je důležité zejména s ohledem na četnost femorální a acetabulární vady spojené s THA infekcí .

cílem dvoustupňové revize je eradikace zbytkové bakterie po odstranění protézy a pečlivé chirurgické debridement v první fázi, následuje určení infikujícího organismu z biopsie tkání, stanovení antibiotické citlivosti a vhodné nastavení systémová antibiotická terapie před reimplantace.

načasování druhé fáze je variabilní, ale je v podstatě založena na klinické, radiologické a laboratorní důkazy, že infekce byla překonána s FW a CRP hladiny vrací k normálním hodnotám.

Antibiotikum Naložili Cement

použití antibiotik naložené cementem (ALC) ve formě distanční během intervalu doručit antibiotika lokálně se stala populární, jak to má zvýšená míra kontroly infekcí dosáhnout až 95% v několika studiích . Řada papírů je stanovena schopnost ALC dodat mnohem vyšší lokální koncentraci antibiotik, než je možné pomocí systémové terapie zároveň zabraňuje nečistoty z usazují v potenciál společných prostor a snižuje riziko vzniku měkkých tkání kontraktur . Nedávné studie naznačují, že ALC může odstranit potřebu systémových antibiotik v intervalu, čímž se sníží náklady a nemocnost.

kostní cement Palacos byl široce používán, protože jeho vynikající eluční vlastnosti a odolnost proti lomu ve srovnání s jinými typy cementu . Nicméně, Ensing et al v nedávné studie ukázaly, že Kopál kostní cement má lepší uvolňování gentamicinu, a proto mohou být více účinné v prevenci biofilm formation, než Palacos.

Při míchání cementu s antibiotiky, je důležité nechat jako mnoho velkých krystalů neporušené, jak je to možné vytvořit více porézní směs pro zvýšení antibiotické eluční rychlost a naneste cement v pozdní fázi polymerace, aby se zabránilo interdigitation do kosti pro usnadnění extrakce na 2. fázi revize . Vakuové míchání při současném zvýšení mechanické pevnosti cementu snížením pórovitosti může také snížit rychlost eluce antibiotik .

Antibiotika přidána do kostního cementu jsou zvoleny podle citlivosti infikujícího mikroorganismu, ale konvenčně, musí splňovat kritéria stanovená v Murray, včetně: antibiotikum bezpečnost, termostabilita, hypoallergenicity, rozpustnost ve vodě, adekvátní baktericidní spektrum a dostupnost ve sterilní formě prášku. Přidání antibiotik rozpuštěných v kapalině snižuje mechanické vlastnosti ALC, což může zvýšit možnost zlomenin distanční vložky. Hsieh et al , nicméně, po němž následuje až 42 pacientů podstupujících dvoustupňové revize kloubu pro periprosthetic infekce v nedávné době, a dospěl k závěru, že začlenění kapalina gentamicinem kostní cement distanční vedla k účinné dodávání léčiv s systémové bezpečnosti. Mezi nejčastěji používaná antibiotika v ALC patří tobramycin, gentamicin a vankomycin . Kombinace vankomycinu a jednoho z aminoglykosidů poskytuje široké spektrum pokrytí organismů, které se běžně vyskytují s hlubokými periprostetickými infekcemi, a zároveň snižuje vývoj rezistentních kmenů . Zejména stafylokoky rychle rozvíjejí rezistenci, a proto by se nikdy neměla používat jednorázová antibiotická léčba . Je také důležité mít na paměti, že pokud ALC byly použity pro primární řízení, bakterie způsobující infekce mohou již přežít vysoké koncentrace antibiotika, a bude pravděpodobně být odolný, pokud stejné antibiotikum se používá v distanční cementu .

Při použití v dočasné distanční, antibiotické dávky až do 20 g na 40 g kostního cementu, může být dosaženo bez hlášeny systémové nežádoucí účinky vzhledem k tomu, plísňové infekce, 100 až 150 mg amfotericin B je obvykle přidán do 40 g kostního cementu kromě jiných antibiotik vybrán . Mechanická pevnost cementu nicméně; je ovlivněna poměrem, v němž antibiotika jsou smíchány do cementu, a proto je celková dávka antibiotika by neměla přesáhnout 10% hmotnosti cementu, aby se zabránilo zlomeniny cementový spacer .

implantace ALC distanční zkracuje dobu trvání systémová antibiotická terapie, která snižuje pravděpodobnost, systémové toxicity a může mít za následek snížení vzniku rezistentních organismů . Podobně se také zabrání komplikacím spojeným s prodlouženou ležérností v důsledku včasné mobilizace . Dvoustupňové revize kloubu pomocí ALC ale bez dlouhodobé systémové antibiotické terapie byla také hlášena podle Stockley et al v nedávné studii 114 nemocných léčených pro chronické THA infekcí. Infekce byla úspěšně eradikována u 100 pacientů (87,7%) při průměrném sledování po dobu dvou let.

Distanční

Rozpěrky jsou klasifikovány jako statické nebo non-formulování distanční, medulární hmoždinky, a artikulovat nebo mobilní distanční. I přes vynikající eluční vlastnosti ALC korálky , oni jsou zřídka obhajoval v dnešní době vzhledem k souborům zkrácení končetin způsobuje vyšší energetické požadavky pro chůzi, ztráta tkáně letadla, smluvně měkkých tkání a jizvy, které výsledky v obtížnosti identifikace a odstranění je na 2. stupni řízení .

) Statické/nonarticulating distanční

Statické nebo jednoduchý blok podložky umožňují místní dodání vysoké koncentrace antibiotika a zároveň funkci udržet společný prostor pro budoucí revizi postupů. Usnadňují chirurgickou disekci v době reimplantace a umožňují dodávku antibiotik volby podle citlivosti . Nevýhodou statické spacer je, že neumožňuje fyziologické hybnosti kloubu, což vede v periartikulárních zjizvení a svalové kontraktury přidání do nemocnost a podstatné poškození pacientů běžné denní činnosti v průběhu dlouhodobé léčby. Další nevýhodou statické distanční vložky je ztráta kostní hmoty připisovaná migraci blokové distanční vložky. Na druhé straně statické rozpěrky byly spojeny s menší generací trosek ve srovnání s mobilními rozpěrkami .

b) Medulární hmoždinky

zúžený cement hmoždinky vyráběl z trysky cement zbraň poskytuje vynikající tvar a velikost pro distanční vložku, aby být vložen do dřeňového kanálu během léčby infikovaných THA. Na konci hmoždinky je ponechána malá žárovka, aby se zabránilo migraci hmoždinky dolů femorálním kanálem a usnadnilo se odstranění. Po vložení, boční artrodézu blok nebo artikulační spacer může být vložen. Nevýhody zahrnují potenciál proximální femorální migrace a skutečnost, že je nelze použít u pacientů s těžkou ztrátou femorální kosti .

c) Mobilní/artikulovat distanční jako protézy antibiotika-naložený akrylové cementu (PROSTALAC)

primárním cílem této techniky je zachovat funkce a měkkých tkání napětí mezi fázemi pro usnadnění druhé fázi reimplantace postup. Bylo také hlášeno, že snižuje úbytek kostní hmoty ve srovnání se statickými rozpěrkami . Duncan a Beauchamp poprvé popsali úspěšné použití PROSTALAC pro 2stupňovou revizi infikované THA. Cement femorální hlavy kloubový s kostí acetabulárního lože způsobující erozi a nepohodlí kostí. Proto byla zavedena acetabulární cementová složka; prevence ztráty acetabulární kosti s teoretickou výhodou vyššího eluování antibiotik v důsledku kontinuálního tření cementových složek a vzniku nových povrchů eluujících antibiotika. Artikulace cementu na cementu však omezila pohyb a způsobila nepohodlí. Na PROSTALAC systém se nyní skládá z omezené cementované acetabulární komponenty a femorální komponentu s modulární hlavou, který je vyroben uvnitř operativně s ALC okolní nerezové oceli endoskelet, pomocí řady forem. Dostatečný stupeň eluce antibiotik z PROSTALAC byla měřena po dobu více než 4 měsíců, kdy alespoň 3.6 g tobramycin na 40 g kostního cementu a 1 g vankomycinu jsou používány . Při poskytování vysoké dávky lokálních antibiotických doručení, tento systém také umožňuje dřívější uvolnění prostředků z postele a akcelerované rehabilitace a propuštění z nemocnice mezi fází léčby vyhnout se komplikace spojené s delším pobytu v nemocnici a imobilizace . Nedávno byla k dispozici možnost použití předem vytvořeného ekvivalentu PROSTALAC s pevným obsahem antibiotik s nízkou dávkou. K dispozici jsou také prefabrikované formy různých velikostí, které umožňují chirurgovi vybrat dávku a obsah antibiotik. Nicméně, nevýhody vytvarované mobilní distanční patří omezení implantát velikosti a antibiotikum dávka, často umožňuje dodání pouze jediné antibiotikum, na které organismy léčen, nemusí být citlivé . Mobilní rozpěrky vytvořené v operačním sále mají výhodu nastavitelného dávkování antibiotik. Nevýhody těchto rozpěrek obsahovat další čas k sestavení implantátu na operačním sále, tím vyšší je riziko zlomenin v důsledku cement heterogenity a nekonzistence v míchání a potenciální riziko toxicity při podávání vysokých dávek antibiotik jsou přidány do cementu . Různé návrhy artikulovat distanční byly také použity, včetně re-implantaci vyříznut protetické komponenty po peroperační sterilizace a speciálně navržen tak, opakovaně použitelné silikonové nebo kovové formy na kovovém endoskeletons jako rush kolíky a Kirschner dráty s celkově dobré výsledky .

Po radikální debridement, odstranění všech součástí a s nejméně pěti vzorky tkáně pro bacteriologic a histologické posouzení, acetabulární komponenta je stmelil volně a stehenní fixace je dosaženo prostřednictvím press-fit nebo pozdě proximální cementování tak, že obě jsou snadno odstranit, v druhé fázi bez poškození kostní skladem. Po operaci je pacientovi umožněno mobilizovat částečné zatížení berlemi a je propuštěn domů, pokud je považován za bezpečný. Antibiotická terapie přizpůsobená citlivosti intraoperačních kultur pokračuje po dobu 4 až 6 týdnů. Rozhodnutí postupovat při vložení nového protéza je stanovena v případě, že kultura hip aspirát provádět 4 týdny po vysazení antibiotik je negativní a zánětlivých markerů navrhnout řešení infekce (ESR < 30 mm/h a CRP < 10mg/L). Ve druhém stupni je rozpěrka bez obtíží odstraněna a podkladový cementový plášť je fragmentován a odstraněn po částech, aniž by došlo k obětování kostní zásoby. Vhodné implantáty jsou pak reimplanted buď cementované nebo necementované komponenty, a štěpu může být použit v případech, závažné kostní ztráty . Po reimplantační proceduře jsou pacienti klinicky sledováni as hladinami ESR a CRP pro jakékoli známky opakující se infekce. Systémová antibiotika jsou přerušena. Nicméně, pokud ve druhé fázi existuje klinický důkaz o probíhající infekci, opakování debridement postup se provádí s novou kulturu vzorky odeslány na mikrobiologii a systémová antibiotika jsou odpovídajícím způsobem upraveny. V této fázi se po projednání možností léčby s pacientem zvažuje buď opakované zavedení PROSTALAC nebo záchranný postup.

závěry

Závěrem lze říci, že léčba pozdních chronických infekcí kyčelního kloubu po THA je náročným problémem. Zlatým standardem zůstává dvoustupňová revizní artroplastika pomocí cementových distančních vložek impregnovaných antibiotiky, která dosahuje míry kontroly infekce nad 90%. Formuloval distanční poskytnout výhody zachování délky končetin a pohyblivost kloubů, minimalizace měkké tkáně kontraktura a zjizvení, a usnadnění druhé fázi reimplantace a proto by měl být použit jako první volba léčby pro pozdní chronické kyčelního kloubu infekce.

střet zájmů

autoři prohlásili, že žádný střet zájmů neexistuje.

1. Hanssen AD, Osmon DR. hodnocení stagingového systému pro infikovanou artroplastiku kyčle. Clin Ortop. 2002; 403: 16-22

2. Callaghan JJ, Katz RP, Johnston RC. Jednostupňová revizní operace infikovaného kyčle: minimálně 10letá následná studie. Clin Ortop. 1999; 369: 139-43

3. Raut VV, Siney PD, Wroblewski BM. Jednostupňová revize infikovaných totálních náhrad kyčle s vypouštěcími dutinami. J Kostní Kloub Surg . 1994; 76(B): 721-4

4. Haddad FS, Bridgens a. infekce po náhradě kyčle: možnosti řešení. Ortopedie. 2008;31(9):907-8

5. Lin J, Yang X, Bostrom MP. Dvoustupňová výměna kyčelní artroplastiky pro hlubokou infekci. Journal of chemoterapie. 2001;13(1):54-65

6. Bottner F, Sculco TP. Infekce v revizi celková artroplastika kyčelního kloubu. Techniky v ortopedii. 2001;16(3):310-322

7. Lai KA, Shen WJ, Yang CY. et al. Dvoustupňová bezcementová revize THR po infekci. 5 recidiv ve 40 případech následovalo 2,5-7 let. Acta Ortopedie. 1996; 67: 325-328

8. Berry DJ, Chandler HP, Reilly DT. Použití kostních aloštěpů ve dvoustupňové rekonstrukci po selhání náhrady kyčelního kloubu v důsledku infekce. Jaromír Jágr (1991); 73A: 1460-1468

9. Haddad FS, Muirhead-Allwood SK, Manktelow AR, Bacarese-Hamilton i. dvoustupňová necementovaná revize artroplastika kyčle pro infekci. J Kostní Kloub Surg Br. 2000;82(5):689-94

10. Hofmann AA, Goldberg TD, Tanner AM, Cook TM. Desetiletá zkušenost s použitím artikulační antibiotické cementové distanční vložky pro léčbu chronicky infikovaného celkového kyčle. J Artroplastika. 2005;20(7):874-879

11. Mladší jako, Duncan CP, Masri BA, Mc-Graw RW. Výsledek dvoustupňové artroplastiky pomocí intervalového rozpěrky na míru k léčbě infikovaného kyčle. J Artroplastika. 1997;12(6):615-623

12. McKenna PB, O ‚ Shea K, Masterson EL. Dvoustupňová revize infikované artroplastiky kyčelního kloubu pomocí zkráceného pooperačního průběhu antibiotik. Arch ortoped Surg. 2009; 129: 489-494

13. Chohfi M, Langlais F, Fourastier J. et al. Farmakokinetika, použití a omezení kostního cementu naloženého vankomycinem. Int Ortop. 1998; 22: 171-7

14. Adams K, Couch L, Cierny G, Calhoun J, Madet JT. In vitro a in vivo hodnocení difúze antibiotik z polymethylmethakrylátových kuliček impregnovaných antibiotiky. Clin Ortop. 1992; 278: 244-52

15. Kuechle DK, Landon GC, Musher DM, Noble PC. Eluce vankomycinu, daptomycinu a amikacinu z akrylového kostního cementu. Clin Ortop. 1991; 264: 302-8

16. Elson RA, Jephcott AE, McGechie DB, Verettas D. akrylový cement nabitý antibiotiky. J Kostní Kloub Surg . 1977; 59: 200-5

17. Taggart T, Kerry RM, Norman P, Stockley i. použití cementových kuliček impregnovaných vankomycinem při léčbě infekce protetických kloubů. J Kostní Kloub Surg . 2002; 84(B): 70-2

18. Masri B, Duncan CP, Beauchamp CP. Dlouhodobé eluování antibiotik z kostního cementu: studie in vivo pomocí systému PROSTALAC. J Artroplastika. 1998;13:331-338

19. Stockley jsem, Mockford BJ, Hoad-Reddick, Norman P. použití dvou-fázi výměny kloubu s depotní antibiotika v absenci dlouhodobé antibiotické terapie u infikované kyčelního kloubu. J Kostní Kloub Surg Br. 2008;90(2):145-8

20. Penner MJ, Duncan CP, Masri BA. Eluční vlastnosti in vitro u CMW a kostních cementů naložených antibiotiky a Palacos-R. J Artroplastika. 1999; 14: 209-214

21. Callaghan JJ, Salvati FA, Brause BD, Rimnac CM, Wright TM. Reimplantace pro záchranu infikovaného kyčle: zdůvodnění použití gentamicinu impregnovaného cementu a hlav. Hip proceedings třináctého otevřeného vědeckého setkání společnosti hip. 1985: 65-94

22. Ensing GT, van Horn JR., van der Mei HC, Busscher HJ, Neut. D. Kopál kostní cement je účinnější v prevenci biofilm formation, než Palacos R-G. Clin Orthop Atti Res. 2008;466:1492-1498

23. Hanssen AD, Spangehl MJ. Praktické aplikace kostního cementu naloženého antibiotiky pro léčbu infikovaných kloubních náhrad. Klinická ortopedie a související výzkum. 2004; 427: 79-85

24. Murray WR. Použití kostního cementu obsahujícího antibiotika. Clin Ortop. 1984; 190: 89-95

25. Hsieh PH, Huang KC, Tai CL. Tekutý gentamicin v distancích kostního cementu: uvolňování antibiotik in vivo a systémová bezpečnost při dvoustupňové revizi infikované artroplastiky kyčle. Deník traumatu. 2009;66(3):804-808

26. Scott CP, Higham PA. Antibiotika, kostní cement pro léčbu pseudomonas aeruginosa v kloubu kloubu: Srovnání tobramycinu a gentamicinu-naložený cementy. J Biomed Mater Res. 2003; 64B: 94-98

27. Anagnostakos K, Fürst O, Kelm J. Antibiotiky impregnované PMMA hip rozpěrky aktuální stav. Acta Orthopaedica. 2006;77(4):628-637

28. Kadurugamuwa JL, Sin LV, Yu J, Francis KP, Purchio TF, Contag PR. Neinvazivní optická zobrazovací metoda k vyhodnocení postantibiotických účinků na infekci biofilmem in vivo. Antimikrobní Látky Chemother. 2004;48(6):2283-2287

29. Hendriks JG, Neut D, van Horn JR, van der Mei HC, Busscher HJ. Bakteriální přežití v mezifázové mezeře v akrylových kostních cementech nabitých gentamicinem. J Kostní Kloub Surg Br. 2005; 87: 272-6

30. Springer BD, Gwo-Chin Lee, Osmon D, Haidukewych GJ, Hansen AD, Jacofsky DJ. Systémové bezpečnosti vysoké dávky antibiotik naložili cement podložky po resekci infikované kolenního kloubu. Clin Ortop Relat res. 2004; 427: 47-51

31. Phelan DM, Osmon DR, Keating MR, Hanssen ad. Zpoždění reimplantace kolenního kloubu pro kandidóza protetické infekce kloubů: zpráva ze 4 případů a přehled literatury. Klinická Infekce Dis. 2002; 34: 930-938

32. Klekamp J, Dawson JM, Haas DW, DeBoer D, Christie M. použití vankomycinu a tobramycinu v akrylovém kostním cementu: biomechanické účinky a eluční kinetika pro použití při kloubní artroplastice. Kloub. 1999;14(3):339-346

33. Diwanji SR, Kong IK, Park YH, Cho SG, Song EK, Yoon TR. Dvoustupňová rekonstrukce infikovaných kyčelních kloubů. Časopis artroplastiky. 2008; 23: 5

34. Anagnostakos K, Wilmes P, Schmitt E, Kelm J. Eluční gentamicinu a vankomycinu z polymetylmetakrylát korálky a hip distanční in vivo. Acta orthopaedica. 2009;80(2):193-7

35. Neut D, De Groot EP, Kowalski RS. et al. Gentamicinem naložený kostní cement s přidaným klindamycinem nebo kyselinou fusidovou: tvorba biofilmu a uvolňování antibiotik. J Biomed Mater ResA. 2005;73(2):165-170

36. Burnett RJ, Kelly MA, Hanssen AD, Barrack RL. Technika a načasování dvoustupňové výměny za infekci v TKA. Klinická ortopedie a související výzkum. 2007; 464: 164-178

37. Mladší jako, Duncan CP, Masri BA. Léčba infekce spojené se segmentální ztrátou kostní hmoty v proximální části stehenní kosti ve dvou fázích s použitím intervalové protézy zatížené antibiotiky. J kostní kloub Surg. 1998; 80A: 60-69

38. Duncan CP, Beauchamp C. Dočasný systém náhrady kloubů zatížený antibiotiky pro léčbu komplexních infekcí zahrnujících kyčle. Ortopedická Klinika. 1993; 24: 751-759

39. Bertazzoni Minelli E, Benini a, Magnan B, Bartolozzi P. uvolnění gentamicinu a vankomycinu z dočasných distančních lidských kyčlí ve dvoustupňové revizi infikované artroplastiky. J Antimikrobiální Chemoterapie. 2004;53(2):329-334

40. Haddad FS, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP. Léčba infikované náhrady kyčelního kloubu, složitý případ. Klinická ortopedie a související výzkum. 1999; 369: 144-156

41. Durbhakula SM, Czajka J, Fuchs MD, Uhl RL. Distanční endoprotéza pro léčbu infikované totální artroplastiky kyčle. J Artroplastika. 2004; 19: 760-7

42. Yamamoto K, Miyagawa N, Masaoka T, Katori Y, Shishido T, Imakiire A. Klinické účinnosti antibiotik-impregnované cementové rozpěrek pro léčbu infikovaných implantátů kyčelního kloubu. J Ortoped. 2003; 8: 823-8

kontakt s autorem