Více než 20 let zkušeností s aortální homograft v aortální chlopně během akutní infekční endokarditida†

ÚVOD

Aortální homografts bylo navrženo jako nejlepší chlopně náhrada aortální chlopně (AVR) v prostředí akutní infekční endokarditida (AIP) aortální chlopně, vzhledem k jejich vnitřní odolnost vůči infekci , a to zejména v přítomnosti periannular absces. Nicméně, složitost intervence, snížení dostupnosti a, ne poslední, obavy o zhoršení strukturálního salda v průběhu času mají omezené jejich široké využití.

cílem této studie bylo vyhodnotit více než 20-leté zkušenosti s aortální homograft implantace u pacientů s akutní endokarditidou aortální s zvláštní pozornost prediktory dlouhodobé přežití a homograft reoperace.

materiály a metody

od ledna 1990 do prosince 2014 podstoupilo 363 pacientů operaci aortální chlopně pro AIE v nemocnici St Luc v Bruselu: 290 z nich (79.9%) podstoupila AVR (214 biologické ventil, 71 mechanické protézy a 5 autograft) a 73 (20.1%) aortální chlopně. Aortální homograft byl implantován 112 (38,6%) pacientům, kteří představují kohortu studie. Chirurgická indikace a volba náhrady aortální chlopně byly společně projednány naším chirurgickým týmem. Většina homograftů byla implantována dvěma chirurgy (Gebrine El Khoury a Jean Rubay) během studijního období. Obecný přístup naší skupiny lze popsat následovně. Když endokarditida vyvolala omezenou a lokalizovanou lézi na normálním hrotu (např. perforace hrotu a žádná kalcifikační degenerace), ventil byl obecně opraven perikardiální náplastí. Biologické a mechanické ventily byly obecně nejvíce znevýhodněných osob, v závislosti na věku pacienta, v případech omezené infekce k ventilu, nebo v případech, absces, když aortální homograft nebyl k dispozici. Aortální homografts byly preferovány ve většině nativní a protetické endokarditida, kde se infekce rozšířila i mimo ventil směrem k aortální annulus a okolní srdeční strukturu.

charakteristiky pacientů a operativní údaje

demografické charakteristiky pacientů ve studii jsou shrnuty v tabulce 1. Čtyřicet šest pacientů (41.1%) mělo infekci na umělou chlopní endokarditida (PVE) a 66 (58.9%) na nativní aortální chlopně endokarditida (NVE). U pacientů s PVE byli starší než ty s NVE (64.6 ± 1.5 vs 54.2 ± 1.7, P < 0.001), měli vyšší výskyt abscesu (65.2 vs 43.9%, P = 0.03) a vyšší prevalence současné postupy (40.9 vs 20.0%, P = 0.02), a nejčastější technika homograft implantace byla volně stojící root (86.9 vs 50.8%, P < 0.001). Při předoperačním hodnocení srdeční ozvěny mělo 45 pacientů (40,1%) diagnózu abscesu. Nicméně, na operaci, absces byl nalezen v 59 (62.7%) pacientů, 65.2% (n = 30), z PVE a 43,9% (n = 29) NVE.

A causative organism was identified in 101 patients (90.2%), whereas 10 patients (8.9%) mělo negativní krevní kultury.

diagnóza infekční endokarditidy byla založena na klinických, echografických a biologických nálezech podle revidovaných kritérií Duke. Operace byla indikována podle nejaktuálnější American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) pokyny v každém okamžiku; urgentní operace byla považována za pro pacienty se srdeční nebo septický šok, těžká chlopně regurgitace, velkých a mobilních údržba zeleně, periannular absces, progresivní srdeční selhání, systémové embolizace nebo rezistence na léčbu antibiotiky. Podíl různých indikací pro provoz je znázorněn v tabulce 1.

Opakování ventil infekce byly klasifikovány podle roku 2015 Evropské Kardiologické Společnosti (ESC) Pokyny týkající se řízení infekční endokarditidy (relapsu odkazuje k opakování epizody endokarditidy způsobené stejný mikroorganismus, vzhledem k tomu, že reinfekce je nová epizoda způsobená různými mikroorganismy).

Operativní techniky

Většina operací byla provedena prostřednictvím střední sternotomii, standardní kardiopulmonální bypass a teplé krve cardioplegia; studená kardioplegie byla použita u 23 pacientů (20,5%) a zejména v prvním období studie (do konce roku 1999).

hlavním cílem operace bylo úplné odstranění všech infikovaných tkání a rekonstrukce poškozených srdečních struktur. Subcoronary implantace a válec zařazení techniky byly většinou použity v prvním období studie a když ne absces komplikované operaci; kdykoliv absces byl přítomen, technika volba byla volně stojící kořenové implantace.

Homografty byly všechny kryokonzervovány a poskytnuty Evropskou Homograftovou bankou (EHB, Brusel, Belgie).

sledování

údaje z klinického sledování byly shromážděny dotazníkem zaslaným všem pacientům. Pokud dotazník nebyl vrácen nebo neúplný, byl navázán telefonní kontakt s pacientem nebo doporučujícím lékařem. Následná hospitalizace a údaje o rutinních návštěvách byly shromážděny z nemocničních záznamů a zpráv kardiologů. Doba sledování byla vypočtena buď na smrt, nebo na poslední ověřený kontakt s pacientem. Doba sledování událostí souvisejících s chlopní byla vypočtena až do posledního platného posouzení těchto komplikací a pacienti byli v době smrti cenzurováni. Úplnost sledování byla vypočtena podle Clark et al. a byl 93,5%. Medián doby sledování v této sérii je 7,8 roku (IQR 4,7–17,6) a kumulativní sledování je 782,5 pacientoroků. Morbidita a mortalita byly hlášeny podle pokynů společnosti hrudních chirurgů z roku 2008 / Americké asociace pro hrudní chirurgii / Evropské asociace pro kardio-hrudní chirurgii . Brzy mortalita byla definována jako jakákoliv smrti dochází během pobytu v nemocnici nebo během prvních 30 dní po operaci, zatímco jiné smrti byl považován za pozdní smrti. Klinickými výsledky zájmu byly časná a pozdní smrt, reoperace chlopně, rekurentní infekční endokarditida a tromboembolické a krvácivé příhody související s chlopní.

Statistická analýza

všechny spojité proměnné byly normálně distribuovány po ověření pomocí Shapiro-Wilkova testu a byly hlášeny jako průměr ± SD. Kategorické proměnné byly hlášeny jako proporce. Přežití bylo odhadnuto pomocí Kaplan-Meierova odhadu. Pro identifikaci významných prediktorů časné a pozdní smrti byl vytvořen model proporcionálního rizika (Coxova regrese). Proměnné, které byly významné v univariable analýzy byly zahrnuty v proměnných modelu spolu s klinickými ty smysluplné (jako je věk a pohlaví, ačkoliv jsou významné či nikoli na univariable test). Studentův t-test byl použit k detekci významné rozdíly mezi skupinami pro kontinuální proměnné a χ2 nebo Rybářů přesné testy (když jedna nebo více buněk měl očekávaný počet 5 nebo méně) pro analýzu rozměrů.

výsledky byly považovány za statisticky významné při dvouocasé P-hodnotě ≤0,05. Všechny analýzy byly provedeny pomocí STATA 11.2 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

výsledky

časná morbidita a mortalita

jedenáct pacientů (9 .8%) požadované hrudi re-průzkum krvácení v bezprostředním pooperačním období, vzhledem k tomu, že 1 pacient (0.9%) vyžaduje naléhavé bypass koronárních ischemických komplikací. Kromě 2 pacientů, kteří měli předoperační kompletní atrioventrikulární (A-V) blok, 11 pacientů (o 9,8%), měl pooperační diagnóza úplného A-V bloku a podstoupil permanentní implantace kardiostimulátoru do 30 dnů.

30denní mortalita pro celou kohortu byla 13,4% (95% CI 7,7-21,1%; n = 15). Osm pacientů z 59 s abscesem zemřelo brzy po operaci, což představuje 30denní riziko úmrtí 13,6% (95% CI 6,0-24,9%) v přítomnosti abscesu. Na druhé straně, u 7 z 53 pacientů bez absces zemřel brzy na riziko smrti 13,2% (95% CI 5.4–25.3%). Rozdíl ve 30denní mortalitě mezi těmito dvěma skupinami nebyl statisticky významný (P = 0, 9). Podobně 9 ze 46 pacientů s PVE zemřelo brzy po operaci, což představuje 30denní riziko úmrtí 17, 4% v přítomnosti PVE. Ve skupině NVE zemřelo 6 z 66 pacientů brzy na 30denní riziko úmrtí 9,1%. Podobně rozdíl v časné mortalitě mezi těmito dvěma skupinami nebyl statisticky významný (P = 0,15). Na univariable Cox regresní analýzy, nikdo z věku, pohlaví, PVE, přítomnost abscesu, technika homograft implantace, související postupy a kauzální patogen byly významné prediktory předčasného úmrtí.

Pozdní úmrtnost

Dva pacienti byli ztraceni následovat-up, a proto, 95 pacientů (84.8%) byly k dispozici pro dlouhodobé analýzy.

pozdní mortalita pro celou kohortu byla 28,4% (n = 27); „srdeční“ smrt byla diagnostikována u 11 pacientů (40,7%). Celkové dlouhodobé přežití byl tedy o 80,1% (95% CI 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% CI 52.4–72.8%) a 53.8% (95% CI 40.6–65.3%) na 1, 5, 10 a 15 let, resp.

Na univariable Cox regresní analýzy celé kohorty, pouze věk byl významný prediktor pozdní úmrtí (HR 1.04, 95% CI 1.02–1.07, P = 0,01), vzhledem k tomu, absces, ženské pohlaví, kauzativní patogen a umělou chlopní endokarditida nebyly.

při zvažování pouze pacientů, kteří přežili perioperační období, byl absces významným rizikovým faktorem pozdní mortality. Přesto byl ve skupině abscesů nalezen vyšší podíl žen a protetické chlopně ve srovnání se skupinou bez abscesu (29,4 vs 7%, P = 0,004 a 47,1 vs 28,2%, p = 0,05). Proto po úpravě podle věku, pohlaví a protetické chlopně byl absces spojen s HR 3,2 pozdní smrti(95% CI 1,3-8,1, P = 0,01).

reoperace aortálního homograftu

pozdní reoperace se objevila u 16 pacientů (16.8%) ve střední době 11,6 let (IQR 8,3–14,5) po první operaci. Reoperace byla nutná v 14 případech (87.5%) pro strukturální degenerace ventilu (SVD; 3 stenóza a 11 blití), a ve 2 případech (12.5%) pro nový díl endokarditida. Žádný pacient při reoperaci nezemřel.

Cox regresní analýzy, mladý věk byl významný rizikový faktor pro reintervention (HR 0.96, 95% CI 0.92–0.99, P = 0.02), vzhledem k tomu, že přítomnost abscesu, PVE, technika implantace homograft, související postupy, pohlaví a opakování endokarditida nebyly.

recidiva endokarditidy

nová epizoda endokarditidy se objevila u 5 pacientů (5, 3%): 1 na mitrální chlopni, 3 na aortální chlopni a 1 na obou. Čtyři případy byly reinfekce a 1 byl relaps (infekce MRSA). Tři z 5 pacientů potřebovali reoperaci, 1 byl lékařsky léčen a 1 zemřel na septický šok bez operace.

tromboembolické a hemoragické příhody

během sledování se u 7 pacientů (7,3%) vyskytla ischemická cévní mozková příhoda, zatímco u 2 (2,1%) došlo k přechodnému ischemickému ataku. Dále 2 pacienti (2,1%) měli hemoragickou cévní mozkovou příhodu a 2 (2,1%) pacienti měli periferní krvácení. Míra arteriální embolie a velkého krvácení v kombinaci byla 1,7% na pacienta-rok.

DISKUSE

Navzdory pokroku v lékařské ošetření, AIP aortální chlopně často vyžaduje chirurgický přístup, a to zejména v případě extravalvular zapojení do infekčního procesu . Chirurgická léčba je v této souvislosti stále ovlivněna vysokou mortalitou a morbiditou, zejména u pacientů s infekcí protetické chlopně . Riziko recidivy navíc zůstává znepokojující komplikací, která se pohybuje mezi 2 a 6% . Protože jejich přirozenou odolnost vůči infekci , homografts jsou považovány za, podle různých autorů , optimální ventilu nahradit, zatímco jiní věří, že protetické ventily, zda xenografts nebo mechanické ventily, poskytnout srovnatelné nebo lepší výsledky než aloštěpy . Dosud však literatura neprokázala žádný významný rozdíl mezi homograftem, biologickou a mechanickou protézou a dokonce ani pokyny ESC 2015 nenaznačují žádný univerzální přístup .

Naše studie ukazuje, že navzdory velké složitosti zásahu a vysoký výskyt periannular absces, předčasné úmrtnosti po AVR s homograft v akutní infekční endokarditida aortální (AIAE) je podobná s biologickou nebo mechanickou protézu jak je uvedeno v další sérii . Klieverik a kol. byla zjištěna nižší 30denní úmrtnost, ale jejich kohorta byla mladší, s nižším výskytem perivalvulárního abscesu a nezahrnovala endokarditidu protetické chlopně. Zajímavé je, že jsme nenašli žádný významný rozdíl v 30denní úmrtnosti mezi NVE a PVE. Proto, i když je PVE obvykle považováno za vyšší riziko předčasné smrti, použití homograftu v našich zkušenostech bylo spojeno s podobným perioperačním rizikem v obou skupinách.

dále byly hlavními pooperačními komplikacemi v naší sérii re-průzkum hrudníku pro krvácení a permanentní implantace kardiostimulátoru pro kompletní A-v blok, podobně jako výsledky Perrotta et al. bez rozdílů mezi PVE a NVE.

To je také zajímavé vidět, že v našem seriálu, žádný pacient trpěl infekční opakování během prvních 30 pooperačních dní a pouze 5 pacientů prezentovány infekce recidiva během sledování, z nichž pouze 1 byla relapsu. S svobodu od opakování přes 95% v 10 letech, jsme pozorovali významně nižší míru recidivy než série s převládající využití mechanické protézy a takových xenografts . Tyto výsledky potvrzují naši současnou strategii v léčbě akutní aortální endokarditidy. Přestože jsme nezměnili obecné přijaté indikace pro operaci, věříme, že načasování je nezbytné. Jakmile je indikace pro operaci potvrzena, operace by neměla být dále zpožděna. Důvodem pro časné operaci je především snížit komplikace v důsledku infekce (hemodynamické destabilizaci, septický šok v důsledku vysokého výskytu abscesu a náhlé smrti způsobené dokončena A-V blok). Je zřejmé, že chirurgie je v této akutní fázi velmi náročná vzhledem k křehkosti tkání (stále infikované) a extravalvulární a extrakardiální lokalizaci. Za těchto okolností je riziko perioperační kontaminace a pooperačního šíření významné. Někteří autoři připouštějí, že v tomto nastavení je nejdůležitějším krokem radikální debridement a úplná excize infikované tkáně, zatímco volba protézy hraje menší roli . Pokud vezmeme v úvahu, ve skutečnosti, že AIP je často spojena s periferní septické embolizace, stav, který může způsobit trvalé bakteriemie a rané infekční recidivy po chirurgickém zásahu, mohli bychom logicky najít v homograft dobrým spojencem bojovat proti přetrvávající infekci.

hlavním problémem použití homograftu je riziko degenerace chlopně v průběhu času. V naší kohortě byla primární příčinou reintervence strukturální degenerace vyžadující chirurgický zákrok ve střední době nad 10 let. Kromě toho je svoboda od reoperace na homograftu pro všechny příčiny podobná té, kterou uvádí Takkenberg et al. , i když pouze 32% pacientů ve své sérii mělo v době operace endokarditidu. Mladší věk při operaci byl jediným prediktivním faktorem pro reintervenci v naší sérii, zřejmě kvůli delší délce života mladých pacientů, kteří se vystavují vyššímu riziku degenerace a reintervence homograftu. Nicméně vzhledem k bezpečnosti reoperace v našich zkušenostech a dlouhodobému riziku mechanických protéz stále považujeme homograft za dobrou volbu u mladších pacientů, zejména v přítomnosti abscesu. Rossův postup je další zajímavou možností u takových pacientů s endokarditidou omezenou na aortální chlopeň, protože nabízí pravděpodobně větší odolnost vůči recidivě než homograft a lepší trvanlivost. Nicméně, tato možnost se nedoporučuje v případě prstencové zničení, protože absence tohoto anatomická podpora by mohla mít za následek včasné dilatace komory–aortální křižovatce, což vede k selhání skupině v průběhu času.

pokud Jde o dlouhodobé výsledky, naše 10 – a 15-leté přežití, včetně pacientů, kteří vyžadovali reintervention na homograft, je podobný přežití je uváděna v literatuře, a pokud vezmeme v úvahu pacienti, kteří přežili, po prvních 30 pooperačních dní, je negativně ovlivněna přítomností perivalvular absces (68.5 ± 7.1% vs 79.2 ± 8,0% po 10 letech, hodnota P = 0,04), jak je uvedeno také v předchozích zprávách . Nicméně přítomnost abscesu v době zásahu nebyla významným prediktorem předčasné smrti. To by nás mohlo ještě jednou povzbudit, abychom neváhali přistoupit k operaci i u pacientů s extrémní a skličující endokarditidou. Navíc, nebyl shledán žádný významný rozdíl v přežití mezi pacienty s předchozí AVR a ty s nativní chlopně v době operace (na 5 let 77.6 ± 7.6 vs 89.7 ± 4.0% a na 10 let 64.7 ± 13.4 vs 72.9 ± 6.7%, P = 0.8).

a Konečně, nesmíme zapomenout, že, jak je popsáno v literatuře, citlivost předoperační echo posouzení při zjišťování absces během AIAE je tak nízké, jak je 80.5% . Echo může selhat v podmínkách, např. u pacientů s chlopněmi, kde kvalita obrazu může být omezena stínu protézy sám, ve velmi akutní infekce, kdy absces je stále vyroben ze zánětlivé tkáně bez echographical důkaz dutiny, a u pacientů s přední septo-svalový absces. V takových případech s přítomností nediagnostikovaný absces, chirurg může čelit nečekané a obtížné operativní stav, kdy homograft by mohl být užitečnější než jednoduchý protetických ventilu. Opravdu, homograft může více snadno vejde do vysoce zanícené a křehké tkáně ve srovnání s takových protéz, a přední informaci mitrální chlopeň, která obvykle přichází s homograft může také umožnit snadnější rekonstrukci mitro-aortální kontinuity nakonec poškozeným absces .

omezení

jedná se o retrospektivní studii pokrývající dlouhé období, kdy je nevyhnutelné určité zkreslení výběru. Kromě nedostupnosti určitých předoperačních údajů se během těchto dvou a půl desetiletí vyvinulo lékařské ošetření a přístupy. Ve stejné linii byla dlouhodobá lékařská péče řízena hlavně jejich doporučujícími lékaři; proto rozdíly v individuální léčbě a nedostatečná standardizace mohou mít dopad na dlouhodobé výsledky.

ZÁVĚR

V této studii jsme ukázali, že použití aortální homograft v akutní aortální chlopně endokarditida je spojena s pozoruhodně nízké riziko recidivující infekce a velmi přijatelné dlouhodobé přežití. Riziko reoperace v důsledku SVD je významné po jedné dekádě, zejména u mladých pacientů. Jsme přesvědčeni, že aortální homograft je ideální pro rekonstrukce aortální chlopně a srdeční struktury poškozeny infekční proces a měl by být k dispozici v operativní místnosti, zvláště v tomto stavu, kde předoperační posouzení může selhat při detekci perivalvular absces.

poděkování

autoři děkují Corinne Coulon za její vynikající práci správce dat.

střet zájmů: žádný nebyl deklarován.