Věci, které děláme Bez Důvodu: Výchozí Použití Hypotonická Údržbu Intravenózních Tekutin v Pediatrii

„Věci, které děláme pro to Žádný Důvod,“ série recenze praktiky, které se staly společné části nemocniční péče, ale které mohou poskytnout malou hodnotu pro naše pacienty. Postupy přezkoumány v TWDFNR série nepředstavují „černé a bílé“ závěry nebo klinické praxe standardy, ale jsou určeny jako výchozí místo pro výzkum a aktivní diskuse mezi hospitalists a pacientů. Zveme Vás k účasti na této diskusi. https://www.choosingwisely.org/

PREZENTACE

12-month-old žena je přijat pro akutní bronchiolitida s zvýšená dechová práce a snížení perorální příjem. Při vyšetření je mírně dehydratována s hladinou sodíku 139 mEq / L a dostává se bolus 20 mL/kg 0, 9% fyziologického roztoku. Vzhledem pacient je špatná ústní příjem, přiznání stážista objednávky údržby intravenózní (IV) tekutin a ptá se jí, senior obyvatel, které IV tekutiny by měly být použity. Student medicíny v týmu si klade otázku, zda by byla vybrána jiná IV tekutina pro 2 týdny s podobnou prezentací.

ÚVOD

Údržba IV tekutiny jsou průběžně infuze zachovat extracelulárního objemu a elektrolytů rovnováhy, když tekutiny nemohou být přijata ústně. Naproti tomu resuscitační IV tekutiny jsou podávány jako bolus pacientům ve stavech hypoperfúze k obnovení extracelulárního objemu. Daná koncentrace IV tekutiny může být kategorizována jako přibližně stejná (izotonická) nebo nižší než (hypotonická) koncentrace sodíku v plazmě. Složení elektrolytů běžně používaných IV tekutin viz tabulka 1. Dextróza je po infuzi rychle metabolizována a neovlivňuje tonicitu.

Proč Si Myslet, Hypotonická Údržby IV Tekutiny Jsou Správnou Volbou

V roce 1957 publikace Holliday a Segara položil základ pro údržbu IV tekutin a elektrolytů požadavky dětí a byla počátečním katalyzátorem pro použití hypotonická údržby IV tekutiny.1 tento rukopis tvrdil, že hypotonické IV tekutiny mohou dodávat vodu a sodík potřebné ke splnění dietních požadavků na údržbu. Toto tvrzení vedlo k převládajícímu používání hypotonických udržovacích IV tekutin u dětí. Naproti tomu izotonickým IV tekutinám bylo zabráněno vzhledem k obavám z elektrolytů překračujících potřeby údržby.

obavy z nezamýšlených důsledků přetížení tekutin-edém, hypernatrémie a hypertenze sekundární ke zvýšené zátěži sodíku-vedly některé k vyloučení izotonických IV tekutin.2, Když prezentovány s běžné klinické scénáře pacientů s rizikem nadměrné antidiuretického hormonu (ADH; také známý jako arginin vasopresin), dětské obyvatele vybral hypotonická (místo izotonický) IV tekutiny 78% času.3

Proč Izotonický Údržby IV Tekutiny Jsou Obvykle Správná Volba Pro Děti

Obecná doporučení pro hypotonická IV tekutiny jsou primárně založeny na teoretických výpočtech z tekutin a elektrolytů požadavky zdravých jedinců, a studie nebyly ověřeny použití hypotonická IV tekutiny v klinické praxi.1 akutně nemocní pacienti jsou vystaveni riziku nadměrných hladin ADH z mnoha příčin (viz tabulka 2).2 výsledkem je, že téměř každý hospitalizovaný pacient je vystaven riziku nadměrného uvolňování ADH, což je činí zranitelnými vůči rozvoji hyponatrémie. Syndrom nevhodné sekrece ADH (SIADH) nastává, když nenosmotické/nehemodynamické podněty spouštějí uvolňování ADH, což vede k nadměrné retenci volné vody a výsledné hyponatrémii. Schwartz a Bartterův hlášeny první dva případy SIADH v roce 1957, když hyponatrémie vyvinut v nastavení bronchogenní karcinom.4 ačkoli publikace Holliday a Seger uznala potenciál intoxikace vodou, byla napsána před touto zprávou a předtím, než byly jasně pochopeny účinky ADH na hladiny sodíku hospitalizovaných pacientů.2 SIADH je nyní uznáván jako jedna z nejčastějších příčin hyponatrémie u hospitalizovaných pacientů.5, 6

Četné studie prokázaly, že u pacientů, kteří dostávají hypotonické tekutiny mají výrazně vyšší riziko vzniku hyponatrémie, než u pacientů, kteří dostávají izotonické tekutiny.7,8 vzácnou, přesto závažnou komplikací iatrogenní hyponatrémie je hyponatremická encefalopatie, která nese vysokou míru morbidity nebo mortality.9 prevence hyponatrémie je nezbytná, protože časné příznaky hyponatremické encefalopatie jsou nespecifické a lze je snadno vynechat.2

Více než 15 prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií (Rct), zahrnující přes 2 000 dětí prokázaly, že izotonické IV tekutiny jsou více účinné v prevenci nemocniční hyponatrémie, než hypotonické tekutiny a nejsou spojeny s rozvojem tekutin přetížení nebo hypernatrémie. 2014 metaanalysis obsahující 10 Rct a zahrnující více než 800 dětí zjistil, že když ve srovnání s izotonické tekutiny, hypotonická IV tekutiny představují relativní riziko pro 2.37 hladiny sodíku klesnout pod 135 mmol/L a relativní riziko 6.1 pro úroveň klesnout pod 130 mmol/L. Čísla potřebná k léčbě (NNT) izotonickými IV tekutinami k prevenci hyponatrémie v každé skupině byla 6 a 17.7 Cochrane review publikoval v roce 2014 představila srovnatelné nálezy, prokazující, že hypotonické tekutiny měl 34% riziko vzniku hyponatrémie, srovnání, izotonické tekutiny měl 17% riziko vzniku hyponatrémie a NNT šesti zabránit hyponatremii.8 ve velkém RCT provedeném v roce 2015 s 676 dětskými pacienty, McNabb et al. zjistil, že když ve srovnání s pacienty, příjem izotonické tekutiny, ty příjem hypotonické tekutiny, měli vyšší výskyt vzniku hyponatrémie (o 10,9% oproti 3.8%) s NNT 15, aby se zabránilo hyponatrémie s použitím izotonické tekutiny.10 publikované studie byly pravděpodobně poddimenzovány k detekci rozdílu v občasných nežádoucích výsledcích hyponatrémie záchvatů a mortality.

Na základě těchto údajů, bezpečnost pacientů upozornění doporučil zamezení hypotonické tekutiny ve Spojeném Království (UK) a Austrálie, a v roce 2015 UK, pokyny pro děti, nyní doporučují izotonické tekutiny pro potřeby údržby.11 ačkoli mnoho z výše uvedených studií zahrnovalo převážně kriticky nemocné nebo chirurgické pediatrické pacienty, riziko hyponatrémie u hypotonických IV tekutin se zdá být podobně zvýšené u nechirurgických a nekriticky nemocných pediatrických pacientů.10.

Pro pacienty s rizikem nadměrné uvolnění ADH, některé podporují použití hypotonická IV tekutin na nižší než údržba sazba teoreticky snížit riziko hyponatrémie, ale tato praxe nebyla účinná v prevenci hyponatrémie.2,12 pokud pacient není ve stavu přetížení tekutinou, jako je městnavé srdeční selhání, cirhóza nebo selhání ledvin; izotonické udržovací IV tekutiny by neměly vést k přetížení tekutinou.3 dostupné důkazy pro vedení udržovací IV volba tekutin u novorozenců nebo malých kojenců je omezená. Nicméně, vzhledem k výše uvedeným důvodům, obecně doporučujeme předepisování izotonických IV tekutin pro většinu v této populaci.

která izotonická IV tekutina by měla být použita?

koncentrace sodíku (154 mmol/L) 0,9% fyziologického roztoku, izotonické IV tekutiny, se přibližně rovná tonicitě vodné fáze plazmy. Většina studií hodnotících riziko hyponatrémie s údržbou IV tekutiny použili 0.9% fyziologického roztoku jako studoval izotonický IV tekutiny. Plasma-Lyte a Ringerův laktát jsou nízkochloridové, pufrované / vyvážené roztoky. Bylo prokázáno, že plazmatický Lyte ( = 140 mmol/L) je účinný při prevenci hyponatrémie. Ringersův laktát je mírně hypotonický (=130 mmol / L) a jeho podávání je spojeno se snížením sérového sodíku.13 výsledná ředicí a hyperchloremická metabolická acidóza se s větší pravděpodobností vyvine při použití velkých objemů 0,9% fyziologického roztoku při resuscitaci než při použití vyvážených roztoků.2, Zda dlouhodobé použití 0,9% fyziologického roztoku údržby IV tekutin může vést k této stejné nežádoucí účinek zůstává neznámý vzhledem k nedostatečné důkazy.2 Retrospektivní studie s použitím vyvážených roztoků prokázaly souvislost se sníženou mírou akutního poškození ledvin (AKI) a mortalitou ve srovnání s 0, 9% fyziologickým roztokem. Nicméně, RCT s více než 2000 dospělých pacientů JIP neprokázaly žádné změny v sazbách AKI v těch, které obdržel Plasma-Lyte v porovnání s těmi, kteří obdrželi 0.9% roztoku chloridu sodného.14

Dvě nedávné, single-centrum, prospektivní studie srovnávala používání Ringer laktát nebo Plasma-Lyte pro resuscitaci s 0,9% fyziologickým roztokem. Jedna studie se skládá z 15,802 kriticky nemocných dospělých, a druhá byla složená z 13,347 noncritically dospělé. Obě studie ukázaly, že vyvážená řešení snížila sazby z hlavních ledvin nežádoucí příhody (definované jako složeného z úmrtí z jakékoli příčiny, nové renální substituční terapie, nebo trvalé poškození ledvin) do 30 dnů.15,16 dostupné publikované pediatrické studie naznačují, že 0,9% fyziologický roztok je účinná udržovací IV tekutina pro prevenci hyponatrémie, která není spojena s hypernatrémií nebo přetížením tekutin. Další pediatrické studie porovnávající 0.Je zapotřebí 9% fyziologického roztoku s vyváženými roztoky.

kdy bychom měli používat hypotonické IV tekutiny?

Hypotonické tekutiny mohou být zapotřebí u pacientů s hypernatrémie a zdarma-vodní deficit nebo ledvin-se soustředí vada s probíhající močovou zdarma-ztráty vody.2 zvláštní pozornost je třeba věnovat výběru udržovacích IV tekutin u pacientů s onemocněním ledvin, onemocněním jater nebo srdečním selháním, protože tyto skupiny byly z některých studií vyloučeny.12 tito pacienti mohou být vystaveni riziku zvýšené retence soli a tekutin jakoukoli IV tekutinou a je třeba omezit množství tekutin. Příjem tekutin pacientů s hyponatrémií, sekundární k SIADH potřebuje blízký management; tito pacienti prospěch z celkové omezení tekutin namísto standardní údržby IV tekutiny sazby.2

co bychom měli místo toho dělat?

údržba IV tekutiny by měly být používány pouze v případě potřeby a měly by být zastaveny, jakmile již nejsou potřebné, zejména s ohledem na nedávný nedostatek 0, 9% fyziologického roztoku.17 podobně jako u všech léků by měly být udržovací IV tekutiny individualizovány podle potřeb pacienta na základě indikace IV tekutin a komorbidit pacienta.2 je třeba zvážit kontrolu hladin elektrolytů pacienta za účelem sledování odpovědi na IV tekutiny, zejména během prvních 24 hodin po přijetí, kdy je riziko hyponatrémie nejvyšší. Izotonické tekutiny s 5% dextróza by měl být použit jako vyživovací IV tekutiny ve většině hospitalizovaných dětí vzhledem k jeho prokázané výhody v sestupném kurzu nemocniční hyponatrémie.7,8 hypotonické IV tekutiny by se neměly používat jako výchozí udržovací IV tekutina a měly by být používány pouze za určitých okolností.

doporučení

• v případě potřeby by měly být udržovací IV tekutiny vždy přizpůsobeny každému jednotlivému pacientovi.
• u většiny akutně nemocných hospitalizovaných dětí by izotonické IV tekutiny měly být udržovací IV tekutinou volby.
• zvažte monitorování elektrolytů, abyste zjistili účinky udržovacích IV tekutin.

závěr

enterální udržovací kapaliny by se měly používat v první linii, pokud je to možné. I když hypotonická IV tekutiny jsou historicky údržby IV tekutiny volby, tato třída IV tekutiny je třeba se vyhnout pro většinu hospitalizovaných dětí snížit významné riziko iatrogenní hyponatrémie, která může být závažné a katastrofální komplikací. Pokud je to nutné, izotonické tekutiny by měly být použity pro většinu hospitalizovaných dětí vzhledem k tomu, že tyto kapaliny významně snížené riziko za příčinou hyponatrémie. Vrací se náš případ prezentace, snížit riziko hyponatrémie, senior resident by měl doporučit počáteční izotonické tekutiny v 12-měsíc-starý a teoretických 2-týden staré až perorální příjem může být zachována.

Myslíte si, že se jedná o praxi s nízkou hodnotou? Je to opravdu „věc, kterou děláme bezdůvodně“? Dejte nám vědět, co děláte ve své praxi, a navrhněte nápady pro další témata“ věci, které děláme bezdůvodně“. Připojte se prosím do konverzace online na Twitteru (#TWDFNR) / Facebook a nezapomeňte „to líbí“ na Facebook nebo retweet na Twitter.

zveřejnění

autoři nemají žádný relevantní střet zájmů hlásit. Za žádný aspekt této předložené práce nebyly obdrženy žádné platby ani služby od 3. strany. Autoři nemají žádné finanční vztahy se subjekty v biomedicínských arena, který by mohl být vnímán vliv, nebo to dát vzhled, jež mohou potenciálně ovlivnit, co bylo napsáno v této předložené práce.