Venlafaxin na Migrénu

Timothy C. Hain, M. D.• Page last modified: listopad 20, 2020 • Ty mohou být také zájem o naše mnoho stránek, na migrény, na tomto místě,

Venlafaxin (Effexor). Velmi účinný při migréně a závratě spojené s migrénou.

tento antidepresivum ze skupiny SNRI je velmi účinnýpro prevenci migrény a má relativně málo vedlejších účinků. (Diamond, Pepper et al. 1998; Nascimento 1998; Adelman, Adelman et al. 2000; Bulut, Berilgen et al.2004; Ozyalcin, Talu et al. 2005; Tarlaci 2009; Salviz 2015; Li et al, 2017). Jsme především favorthis lék pro vizuální závislost symptomcommonly vidět v migrény, ale také u osob s úzkostí a u těch, kteří mají přizpůsobeny vestibulární poruchou.

přestože jsme zjistili, že venlafaxin je velmi účinný, má tendenci být méně oblíbený jinými autory. Například Dr. Stefan Evers z neurologického oddělení v německém Munsteru (2008) uvedl v „znaleckém posudku“, že venlafaxin je „droga druhé volby“. Dr. Evers uvedl lék jako první volbu (Flunarizin), který nebyl v USA nikdy schválen kvůli vážným bezpečnostním hlediskům. Protože zde v Chicagu považujeme venlafaxin za velmi účinný, možná rozdíly spočívají v protokolu. Dr. Evers doporučuje poměrně vysoké dávky–75 až 150, zatímco používáme mnohem menší dávky. Další možností je, že naši pacienti mají více závratě (asi 100%) než jiné studie na migrénu a může se stát, že to funguje lépe pro závratě s migrénou. Nedávná studie Salviz et al (2015) naznačila, že venlafaxin byl mnohem účinnější než Propranolol pro „vestibulární migrénu“. Li et al (2017) navrhl, že venlafaxin byl lepší než flunarizin a kyselina valproová pro vestibulární migrénu.

obvyklá dávka venlafaxinu je malá-pohybuje se mezi 12, 5 mg a 75 mg / den, užívaná ráno. Obvykle začínáme osoby s 1/3 uvolnění času (37.5) a titrovat nahoru každý týden. Jinými slovy, obvyklý předpis pro generický venlafaxin vypadá takto:

venlafaxin 37,5 xr kapsle.

začněte s 1/3 tobolky QAM pro první týden.
Zvyšte na 2/3 tobolky pro druhý týden.
užívejte plnou tobolku od 3. týdne a dále.

to může být také předepsáno jako venlafaxin ER.

Aby se zabránilo konfliktu s dobře míněné, ale neinformovaný lékárníci, jsme dát tyto instrukce na almužnu, a jen dát na předpis: „Start up podle návodu na almužnu“. Tím se zabrání telefonním hovorům.

venlafaxin mírně zvyšuje krevní tlak a je neutrální z hlediska hmotnosti.

venlafaxin často snižuje návaly horka v menopauze. (Evans et al, 2005) na druhé straně jsme se setkali s pacienty, kteří se neustále cítí „horkí“. Důkazy pro jiné non-hormonální léčby, jako jsou byliny, které snižují návaly horka, není silná (Franco et al., 2016)

už Jsme se setkali s problémy abstinenční u osob, kteří přestat effexor ve větších dávkách, než 37.5 mg, ale téměř nikdo s nízkou dávkou 37,5 obecně používá pro migrény. Nejvíce znepokojující abstinenční příznak je „head zaps“. (Papp et al, 2018). Tomu lze téměř vždy zabránit pouhým downtaperingem stejným způsobem, jakým byl uptapered.

také Jsme se občas vyskytují sebevražedné myšlenky u dospělých na venlafaxin navzdory dobré bolest hlavy řízení a bez předchozí depresí, jsme se přestat lék nebo snížit dávku, v této situaci (viz také Todder a beaune toto, 2007). 150 mg) jsme se setkali s pacienty, u kterých se vyvinula mánie. Z tohoto důvodu si myslíme, že je nejlepší pokusit se udržet dávku/den na 75mg nebo méně. Pokud by pacient mohl mít prospěch z více venlafaxinu než 75 mg / den, možná kvůli depresi, dáváme přednost tomu, aby byl sledován psychiatrem. Venlafaxin je také někdy spojován s „podivnými sny“. Tento nežádoucí účinek je zřídka nesnesitelný a pravděpodobně souvisí s vyšší hladinou adrenalinu spojenou s touto rodinou léků.

byly příležitostně hlášeny „serotoninový syndrom“ vyvolaný kombinací effexoru a triptanů (viz abortivy), stejně jako rodina antidepresiv „SSRI“. Zdá se nepravděpodobné, že by k tomu došlo při použití malých dávek typických pro profylaxi migrény (37, 5 až 75 denně), ale doporučuje se opatrnost.

nevíme o žádné zprávy (od roku 2014), které naznačují, že tam jsou větší vedlejší účinky při kombinaci dvou noradrenergní léky ve stejnou dobu, jako je PŘIDAT typ drog (např. amfetamin), a venlafaxin. I když neexistují žádné zprávy, zdá se nám to relativně nerozumné a pravděpodobně to povede k problémům, jako je hubnutí a hypertenze. Pokud to někdo potřebuje, doporučujeme navštívit lékaře, který je odborníkem na farmakologii těchto léků.

většina lékových interakcí s venlafaxinem souvisí s jeho metabolismem nebo jeho mechanismem účinku.

venlafaxin má komplexní metabolismus ! Hloubkovou diskusi o metabolismu venlafaxinu z Colvardu (2014) najdete zde : https://cpnp.org/resource/mhc/2014/01/key-differences-between-venlafaxine-xr-and-desvenlafaxine-analysis“.

venlafaxin je metabolizován v játrech na několik metabolitů, včetně desvenlafaxinu (O-desmethylvenlafaxinu) a několika menších metabolitů. Venlafaxin a jeho hlavní metabolit (desvenlafaxin) dělají podobné věci jako serotonin a norepinefrin, jsou selektivními inhibitory transportérů serotoninu a norepinefrinu, takže tato konverze nemusí být nutně předmětem obav. Nicméně, desvenlafaxine má mnohem vyšší účinnost než venlafaxinu u těchto čerpadel (tj. asi 4:1 rozdíl v noradrenalinu čerpadla, stejně jako zhruba 2:1 větší afinitu na serotonin čerpadla). Jinými slovy, metabolismus způsobuje zpožděné zvýšení účinku na neurotransmitery. Navíc je to rozumně možné, že jeden z ignorován metabolitů venlafaxin, produkován v játrech, je ten, který má anti-migréna aktivity, jako některé další SNRI-SSRI jsou neúčinné pro migrény (např. duloxetin).

hlavní jaterní enzym, který dělá konverzi venlafaxinu desvenlafaxine je CYP2D6 cytochromu P450, ale tam jsou také některé drobné metabolismus prostřednictvím CYP1A2, CYP3A4 a CYP2C19 enzymy. Podle Colvarda (2014) se zhruba 55% jedné dávky venlafaxinu převede na desvenlafaxin. Desvenlafaxin je inaktivován v játrech a venlafaxin i desvenlafaxin jsou také (hlavně) vylučovány ledvinami. Enzym cytochromu CYP2D6 se v populaci liší a asi 7% kavkazské populace se nazývá špatné metabolizátory (PM), kteří mají buď zvýšené nebo snížené hladiny CYP2D6. Afroameričané a Asiaté mají mnohem menší prevalenci špatných metabolizátorů. FENOTYPIZACE CYP2D6 lze provést za zhruba 250 USD.

protože venlafaxin a desvenlafaxin působí podobně, ale desvenlafaxin je účinnější (zejména v noradrenergním místě), může to vést k relativně větší či menší účinnosti mezi venlafaxinem a desvenlafaxinem. Tento závěr samozřejmě závisí na předpokladu, že účinnost migrény souvisí buď s jejím účinkem na serotoninový nebo norepinefrinový transportér – což dosud nikdo neprokázal. Dalo by se také očekávat, že jaterní metabolismus venlafaxinu na desvenlafaxin může mít za následek relativně větší afinitu k norepinefrinu a více adrenergních vedlejších účinků (jako je třes). Další způsob, jak dát to je, že jeden by se očekávat, že více nežádoucích účinků (jako je třes) od čehokoli, co zvyšuje poměr desvenlafaxine na venlafaxin, jako jsou předepisovány desvenlafaxine sám, nebo je-li rychlému metabolismu.

There are many other CYP2D6 antidepressants — such as fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine, amitriptyline, doxepin, maprotiline, clomipramine, imipramine, and trimipramine. Other interactors include many beta blockers and opiods. Venlafaxine and desvenlafaxine have relatively minor effects on the CYP2D6 enzyme — causing other substrates (e.g. desipramine) to increase modestly.

Léky, které jsou metabolizovány v játrech může snižovat přeměnu venlafaxinu desvenlafaxine, a snížit čistý účinek drog na serotoninu a noradrenalinu, protože desvenlafaxine je silnější na tyto receptory. To může být důvod, proč se zdá, že topiramát přidaný k venlafaxinu pro léčbu migrény někdy zhoršuje depresi. To také znamená, že lékové interakce s venlafaxinem obecně nemají výsledek v jednom moc účinek drog, jako většina interakcí snížení konverze do více aktivní formě venlafaxin (desvenlafaxine). To zvyšuje bezpečnost tohoto léku.

Léky, které zvyšují serotonin a adrenalin může způsobit nežádoucí účinky v důsledku příliš mnoho těchto neurochemikálie, když v kombinaci s venlafaxinem. Prakticky existuje mnoho lidí na venlafaxinu v kombinaci s různými jinými adrenergními agonisty a velmi málo pacientů se zdravotními problémy sledovatelnými k této kombinaci. Kritičtější literatura podporuje myšlenku, že tato léková interakce je značně nadměrně diagnostikována. Tak tento „serotoninový syndrom“ se zdá být overdiagnosed v pohotovosti nastavení hledají jednoduché vysvětlení, a tím, ochranné lékárníci, kteří pilně zkontrolujte, zda lékové interakce v jejich počítačové systémy, ale tam jsou pravděpodobně několik skutečných případů.

venlafaxin, pokud se podává na migrénu, by měl být vysazen před otěhotněním. Existuje několik důvodů. Za prvé, migréna obvykle remituje během těhotenství. Za druhé, může existovat riziko vrozených vad. Briggs et al (2017) uvádí, že „lidské studie naznačují riziko ve 3. trimestru“. Nedávná studie také naznačila riziko během časného těhotenství (Anderson et al, 2020).

venlafaxin je obecně považován za bezpečný u kojících matek (viz drugs.com site https://www.drugs.com/pregnancy/venlafaxine.html). Není schválen pro léčbu dětí.

Beta-blokátory lze kombinovat s venlafaxinem s minimálními vedlejšími účinky souvisejícími s jejich interakcí. Jak bylo uvedeno výše, mohly by interagovat snížením konverze venlafaxinu na desvenlafaxin, což by možná snížilo účinnost venlafaxinu. Nicméně, nedávné údaje naznačují, že beta-receptory jsou rozhodující pro antidepresivní účinnost u neuropatické bolesti (Yalcin et al., 2009), a z tohoto důvodu, vyhrazujeme si tuto možnost, dokud nežádoucí účinky jsou zaznamenány.

alternativy k venlafaxinu ER, které jsou také léky typu SNRI / SSRI.

SNRI/SSRI type antidepressants

Drug	Effectiveness for migraine	Comment
venlafaxine (Effexor) ER	good
desvenlafaxine (Pristiq)	good	more expensive metabolite of venlafaxine
duloxetine (Cymbalta)	poor	might work in higher doses
milnacipran (Savella)	unsure	mainly used for fibromyalgia, high náklady
Fetsima	nejistý	optický izomer Savelly, vysoké náklady, vysoké vedlejší účinky (nevolnost).

nechceme prospěch použití non-doba uvolnění venlafaxin (nejlevnější forma), v důsledku nežádoucích účinků. Je mnohem častější setkat se s počátečními třesy s generickými. To je pravděpodobně způsobeno „špičkou“ hladin léků ve srovnání s formou s prodlouženým uvolňováním. Na druhou stranu, poté na „start up“ problémy jsou pryč, mnoho lidí dělat dobře na non-ER varianta venlafaxin. Dalo by se také očekávat, že kvůli nespavosti bude méně problémů se spánkem, s tím, že se tento lék užívá v AM.

desvenlafaxine pro migrény

blízký příbuzný Venlafaxin je desvenlafaxine, důkladně projednán výše pod metabolismus části. Tento lék může být nahrazen venlafaxinem jako časovým uvolňováním a je spojen s menšími interakcemi s jinými léky a předvídatelnější odpovědí. Hlavním problémem je, že není snadné se zužovat nahoru nebo dolů, protože nepřichází v kapsli s korálky.

máme podezření, že desvenlafaxin má více vedlejších účinků typu „norepinefrin“ než venlafaxin, protože má vyšší afinitu k transportéru norepinefrinu. Desvenlafaxin je aktivní metabolit venlafaxinu – konverze probíhá v játrech prostřednictvím CYP2D6. Biologická dostupnost desvenlafaxinu je vyšší než venlafaxin poté, co se podílí na metabolismu. Počáteční dávka desvenlafaxinu (50 mg) je tedy mnohem vyšší než počáteční dávka venlafaxinu, kterou doporučujeme (12, 5). Z tohoto důvodu obvykle přecházíme na desvenlafaxin ER, pouze pokud venlafaxin selže při nižší dávce. Logicky však může fungovat i zvýšení venlafaxinu.

několik pacientů si stěžovalo na stažení. To dává smysl, protože stažení je závislé na dávce s venlafaxinem a 50 mg přípravku pristiq má více „aktivní složky“ než 37,5 venlafaxinu. Jednoduše nevěříme návrhům, že pristiq nemá abstinenční syndrom.

desvenlafaxin je k dispozici pouze jako značkový lék a bohužel pouze jako tableta spíše než jednodušší kapsle s korálky. To znamená, že desvenlafaxin nelze „rozdělit“, aby ho lidé mohli postupně zvyšovat. Dalším důvodem, proč nepoužívat desvenlafaxin. Budeme asi muset počkat, až generic vyjde, jako „korálek“ technologie venlafaxin by se zdát, dokonale vhodné pro desvenlafaxine taky-prostě zvolil nešťastný způsob doručení.

spodní řádek pro desvenlafaxine je, že si myslíme, že by to mělo být vyhrazena jako fallback pro venlafaxin, a to především pro jednotlivce, kteří nereagují, nebo možná u lidí, kteří užívají mnoho dalších léků, které potenciálně interagují s P-450 systému a snížení konverze venlafaxinu do jeho silnější bratranec, desvenlafaxine. Stojí to mnohem víc než venlafaxin, pravděpodobně má více vedlejších účinků kvůli zvýšené afinitě k norepinefrinu a nelze jej „rozdělit“.

další SNRI/SSRI na migrénu

další společné SNRI, Cymbalta (duloxetine) je minimálně účinný pro migrény (Taylor et al, 2007). Bylo však hlášeno jako „účinné“ pro chronickou bolest hlavy v kombinaci s depresí (Volpe et al, 2008) a také bylo hlášeno jako účinné v poměrně vysokých dávkách u jedinců bez deprese (Young et al, 2013). Náš názor na to je, že to pravděpodobně funguje na migrénu, ve velmi vysokých dávkách. To by naznačovalo, že je to norepinefrinová afinita venlafaxinu, která je pro migrénu účinnější než duloxetin, protože duloxetin má nízkou afinitu k norepinefrinu. Tato logika znamená, že pokud již někdo užívá vysoké dávky duloxetinu, není nutné je naléhavě převádět na venlafaxin.

zatím si prostě nejsme jisti jinou SNRI – – Savellou (milnacipran), která byla schválena pro fibromyalgii. Jen málo lidí užívá Savellu kvůli vysokým nákladům a také proto, že je „schválena“ pro fibromyalgii, která omezuje pokrytí. Engel (2014) uvedl, že to bylo slibné, ale muselo být zahájeno ve velmi nízkých dávkách. To by zapadalo do vzoru, který jsme si všimli u venlafaxinu (nízké dávky jsou nejlepší při spuštění).

optickým izomerem Savelly je Fetzima. Opět si nejsme jisti, zda tento lék funguje na migrénu. Obecně řečeno, optické izomery jsou „čistší“ než originály. Fetzima má větší účinek norepinefrinu než venlafaxin, což se obecně promítá do vedlejších účinků typu“ aktivace“. Může se také promítnout do větší účinnosti migrény. Je příliš brzy na to říct. Protože Fetzima je variantou Savelly, člověk by si myslel, že pokud Savella funguje, Fetzima by také fungovala. Opět nízké dávky při spuštění se však zdají zásadní, aby se zabránilo vedlejším účinkům typu norepinefrinu (např. U několika málo lidí, kde jsme vyzkoušeli Fetzimu, se zdá, že je více nevolný než venlafaxin. Fetzima byl nový lék v roce 2014-což obecně znamená také drahý lék.

další antidepresiva pro migrénu

jsme také nejistí ohledně dvou dalších nových antidepresiv. Viibryd (vilazodon) je agonista SSRI/5HT1A. Vortioxetin má poněkud složité účinky na více 5-HT receptorů. Máme podezření, že na migrénu nefungují, ale v současné době existuje jen málo důkazů. Chcete-li to do perpsective, vynikající migréna abortivní lék, Sumatriptan, například, je selektivní 5-HT1B a 5-HT1D agonista. Vorioxetin je agonista 5HT1A jako sumatriptan, ale antagonista 5HT1D (dělá opak). Vilazodon, který má agonismus 5HT1A, může mít určitý pozitivní účinek na migrénu.

kvetiapin (Seroquel) byl také navržen jako potenciálně účinný pro smyslové přehánění. Přírůstek hmotnosti může být problémem se seroquel.

zatímco tricyklická amitriptylin a nortriptylin jsou vynikající profylaktické léky proti migréně, oba mají velmi významné vedlejší účinky. Očekávejte zejména přírůstek hmotnosti.

reference: venlafaxin pro migrénu

• Adelman, L. C., J. U. Adelman, et al. (2000). „Venlafaxinextended release (XR) pro profylaxi migrény a napětí-typbolesti hlavy: Retrospektivní studie v klinickém prostředí.“Bolest hlavy 40 (7): 572-80.
• Anderson, K. N., et al. (2020). „Mateřské užívání specifických antidepresiv během časného těhotenství a riziko vybraných vrozených vad.“JAMA psychiatrie.
• Briggs GG, Freeman RK, Towers CV, Forinash AB. Léky v těhotenství a laktaci. 11.vydání. Walters Kluver, Philadelphia. 2017
• Bulut, S., M. S. Berilgen, et al. (2004). „Venlafaxin versusamitriptylin v profylaktické léčbě migrény: randomizovaná, dvojitě zaslepená, zkřížená studie.“Clin Neurol Neurochirurg 107 (1): 44-8.
• Colvard MD. Klíčové rozdíly mezi venlafaxinem XR a Desvenlafaxinem: analýza farmakokinetických a klinických údajů. ment zdraví Clin 2014; 4 (1): 50. Dostupné na adrese: https://cpnp.org/resource/mhc/2014/01/key-differences-between-venlafaxine-xr-and-desvenlafaxine-analysis. Přístup 06. Prosince 2014.
• Diamond, S., B. J. Pepper, et al. (1998). „Serotoninový syndrom vyvolanýpřechodem z fenelzinu na venlafaxin: čtyři zprávy o pacientech.“Neurologie 51 (1): 274-6.
• Evans, M. L., et al. (2005). „Léčba postmenopauzálních návalů horka s venlafaxin hydrochloridem: randomizovaná, kontrolovaná studie.“Obstet Gynecol 105 (1): 161-166.
• Franco O a mnoho dalších. Použití rostlinných terapií a menopauzálních symptomů. Systémový přehled a metaanalýza. JAMA 2016, 315 (23)2554-2563
• Liu, F., et al. (2017). „Účinnost venlafaxinu, Flunarizinu a kyseliny valproové v profylaxi vestibulární migrény.“Přední Neurol 8: 524.
• Krymchantowski, a. V., C. Jevoux, et al. (2010). „Otevřená pilotní studie hodnotící přínosy kvetiapinu pro prevenci migrény refrakterní na kombinaci atenololu, nortriptylinu a flunarizinu.“Bolest Med 11 (1): 48-52.
• Engel, E. R., et al. (2014). „Prospektivní, otevřená studie milnacipranu v prevenci bolesti hlavy u pacientů s epizodickou nebo chronickou migrénou.“Neurol Sci 35 (3): 429-435.
• Evers S. léčba migrény profylaktickými léky. Znalecký posudek (2008) 9(15): 2565-2673
• Nascimento, e. d. (1998). „.“Arq Neuropsiquiatr 56 (4): 744-6.
• Ozyalcin, S. N., G. K. Talu, et al. (2005). „Účinnost a bezpečnost venlafaxinu při profylaxi migrény.“Bolest hlavy 45 (2): 144-52.
• Papp, A. and J. a. Onton (2018). „Brain Zaps: Nedoceněný příznak přerušení antidepresiv.“Prim Care Companion CNS Disord 20(6).
• Salviz, M., et al. (2015). „Propranolol a venlafaxin pro profylaxi vestibulární migrény: randomizovaná kontrolovaná studie.“Laryngoskop.
• Tarlaci, s. (2009). „Escitalopram a venlafaxin pro Profylaximigrinní bolesti hlavy bez poruch nálady.“Clin Neuropharmacol. Epub: 2009/08/12
• Taylor AP, Adelman JU, Freeman Mc. Účinnost doluxetinu jako preventivní medikace proti migréně: možné prediktory odpovědi v retrospektivním přehledu grafů. Bolest hlavy 2007; 47 (8) 1200-3
• Todder, D. and B. T. Baune (2007). „Opakování sebevražedných myšlenek v důsledku léčby antidepresivy u úzkostné poruchy:kazuistika. „J Med Kazuistiky 1: 166.
• Volpe, F.M. (2008). „8týdenní otevřená studie duloxetinu pro komorbidní depresivní poruchu a chronickou bolest hlavy.“J Clin Psychiatrie 69 (9): 1449-1454.
• Young, W. B., et al. (2013). „Duloxetinová profylaxe pro epizodickou migrénu u osob bez deprese: prospektivní studie.“Bolest hlavy 53 (9): 1430-1437.