Abstrakt
Tam je zvýšený výskyt podčelistní žláza rozvojových sialoliths. Mezi nimi sialolity dosahující velikosti více než 1,5 cm jsou vzácné. Zde prezentujeme případ s abnormálně velké sialolith v Wharton potrubí a přehled literatury o abnormálně velké sialoliths a různé anatomické a fyziologické úvahy potrubí, které přispívají k vyšší výskyt sialolith v potrubí.
1. Úvod
Sialolit je jednou z nejčastějších onemocnění slinných žláz. Odhaduje se, že u dospělé populace s mírnou mužskou zálibou je frekvence 0,15%. Většina sialolitů (80-90%) se vyvíjí v submandibulární žláze: 5-10% se vyvíjí v příušní žláze a zbytek v sublingválních a menších slinných žlázách . Sialolity se vždy nacházejí v distální části kanálu nebo v Hilu submandibulární žlázy s několika v parenchymu . Slinná stáza a viskozita slin, spíše než obsah vápníku v jednotlivé sekreci slinných žláz, hrají významnou roli v jejím vývoji . Sialolit obvykle měří od 1 mm do méně než 1 cm. Zřídka měří více než 1,5 cm. Obří sialolity jsou vzácné . Vyhledávání v literatuře bylo nalezeno 30 případů, z nichž každý měří více než 1,5 cm nebo více (Tabulka 1). Cílem tohoto příspěvku je představit případ neobvykle velkého sialolitu a přehled literatury o velkých sialolitech (1,5 cm nebo větších).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SM, submandibular gland; P, parotid gland; Paren, parenchymal; NR, not reported. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Případě, že Zpráva
36-letý mužský pacient hlášeny na oddělení Orální a Maxilofaciální Chirurgie, Mar Baselios Zubní College, Kothamangalam, stěžoval si na bolest a otok v podlaze úst za 1 rok. On také dal historii přerušovaného nárůstu otoku brzy ráno a bolesti při jídle, které později ustoupí samo o sobě. Bolest byla mírné odrůdy, kterou pacient mohl tolerovat. V ústní dutině nebyla v anamnéze spojena horečka, malátnost nebo pocit pálení.
při extraorálním vyšetření nebyly pozorovány žádné relevantní nálezy. Intraorální vyšetření odhalilo otok o velikosti 3 × 1 cm prodloužení anteroposteriorly a mediolaterally na pravé podlaze úst z kulturní frenum do druhého premoláru regionu (Obrázek 1). Překrytí sliznice je zjištěno, že je normální bez obstrukce slin. Při palpaci bylo zjištěno, že otok je tvrdý v konzistenci a netlačí. Léze nebyla fixována na podkladové struktury a nebyla pulzující. Z otvoru kanálu nebyl detekován žádný hnisavý výtok a bylo zjištěno, že tok slin je normální.
Radiographic examination with a panoramic radiograph and occlusal radiograph revealed a radiopaque mass of size 3 × 1 cm extending anteroposteriorly and mediolaterally from the mandibular lateral incisor region to premolar region in the floor of the mouth, suggestive of a sialolith (Figure 2).
Po indukci lokální anestezii, zatažení steh byl umístěn kolem potrubí distální ke kameni, který byl pak zatažené posteriorně. Byl umístěn slizniční řez a byla provedena pečlivá tupá disekce tkání a byl umístěn sialolit. Byl umístěn podélný řez přes horní stěnu potrubí nad sialolitem a sialolit byl evakuován (obrázky 3 a 4). Solné zavlažování a dojení žlázy bylo provedeno za účelem odstranění malých zbytkových kamenů nebo mucinových zátek. Přiblížení rány bylo provedeno několika vicrylovými stehy 3-0. Po pooperačních pokynech byl pacient odvolán po sedmi dnech k přezkoumání. Bylo zjištěno, že hojení je uspokojivé a bylo zjištěno, že tok slin je normální a pacient byl zbaven příznaků.
3. Diskuse
Sialolitiáza je vzácné onemocnění s mužskou zálibou. Onemocnění se může objevit v jakémkoli věku, ale objevuje se častěji ve třetím až šestém desetiletí života. Submandibulární žlázy jsou častěji postiženy než příušnice s kanálem jako běžnějším místem výskytu sialolitu .
podle Harrison et al. tvorba jádra sialolitu v submandibulárních žlázách je sekundární k sialadenitidě a souvisí s trváním příznaků sialadenitidy . Podle nich během chronické submandibulární sialadenitidy zánětlivé otoky by vedly k částečné obstrukci Velkého kanálu se stagnací sekrečního materiálu bohatého na vápník. To by vytvořilo kalcifikované jádro a později, když to roste, stalo by se sialolitem.
Obrázek 5 ukazuje, příznaky a symptomy, které zahrnují otok, anatomické asymetrie, velikost kolísání, obvykle rychlý nástup a částečné řešení problémů v průběhu jednoho až několika hodin, reziduální otok žláz, snížení slinné tok, ve srovnání s kontralaterální žlázy, bolest, která se stupňuje při jídle nebo když slinné tok je stimulována, otok a zarudnutí submandibulární papilla pro distální kameny, a neobvykle hnisání nebo lokalizovanou celulitidu .
Radiograficky to může být viděno jako rtg kontrastní struktury, které mohou být homogenní nebo vrstvené struktury. Některé mohou být také radiolucentní . Jak je vidět v Tabulce 1, každý z nich došlo v mužských pacientů; s výjimkou jednoho případu všechny velké sialoliths byly umístěny v submandibulární potrubí (94.4%), a to pouze ojedinělý případ byl nalezen v Stensen potrubí z příušní slinné žlázy.
zdá se, že na vyšším výskytu v submandibulární žláze ve srovnání s příušnicí se podílí několik faktorů.(1)submandibulární kanál má širší průměr a delší než stensenův kanál.(2)tok slin v submandibulární žláze je proti gravitaci.(3) submandibulární sekrece slin je zásaditější ve srovnání s pH příušních slin.(4)submandibulární sliny obsahují vyšší množství mucinových proteinů, zatímco příušní sliny jsou zcela serózní.(5)obsah vápníku a fosfátů v submandibulárních slinách je vyšší než v jiných žlázách.
obecně se předpokládá, že sialolity začínají zadržováním slin ve slinném kanálu. Nejnovější studie se sialoendoskopií odhalily větší šance na retenci slin v submandibulárním kanálu. Podšívka kanálu viděná endoskopicky je bílá a avaskulární a kanál může sám způsobit částečnou překážku.
během Sialoendoskopie byly v lumenu a stěně kanálu nalezeny některé zvláštní rysy Yu et al. . Jednou speciální strukturou je mechanismus podobný svěrači nebo svalová struktura . To má ventil-jako funkce a může zabránit cizí těleso od vstupu do potrubí, které se nachází na přední straně submandibulární potrubí, které mohou být v souvislosti s tvorbou sialolith v submandibulární žlázy.
Marchal et al. hlášeny výsledky vyšetření 120 submandibulárních žláz a svěrač byl umístěn v prvních 3 mm Whartonova kanálu. Další speciální strukturou je struktura podobná povodí v submandibulární žláze, která se rozšiřuje do oblasti hilusu na sialoendoskopii. Nazývá se také oblast podobná pánvi nebo kómatu. To může zpomalit tok slin a způsobit usazeniny anorganických látek do dřezu a navození postupné vytvoření sialolith pokud nidus jako zátku hlenu nebo cizího tělesa existuje.
obrázek 6 ukazuje možnosti léčby u pacientů se slinnými kameny, které zahrnují odstranění ústní dutinou, intervenční sialoendoskopii a resekci žlázy. Volba léčby závisí na místě, velikosti, tvaru, počtu a kvalitě kamenů.
3.1.1. Intraorální odstranění
postup. Cílem tohoto postupu je pitvat Whartonův kanál, izolovat ho a následně odstranit kámen. Spíše než slepé hledání mobilní měkké tkáně pro imobilizaci kamene té části ústního dna a potrubí, které má být vystaveno, se provádí omezení limitů kamenného antero posteriorně. To se provádí umístěním dvou hlubokých stehů, jednoho předního a jednoho zadního k kalcifikaci. Existuje možnost, jak udělat rádio stehu neprůhledným impregnací stehu jodinizovaným olejem pro zobrazení v okluzním rentgenovém snímku, aby bylo možné stehy přesně umístit.
existuje anatomický rys, který lze použít pro ohraničení kanálu. Na plica sublingualis, což je zvýšené hřeben sliznice, je způsoben ústní projekce sublingvální žlázy a je umístěn v podlaze úst podél postranní hranici jazyk zadní na kulturní frenum. To je úzce sblížit s předozadní průběh potrubí a je umístěn v rovině přímo nad nebo mírně laterálně k cestě z Wharton potrubí.
druhý anatomické funkce, je průběh vedení, které postupně stoupá, jak to kurzy anteriorně od žlázy k jeho otvoru, hloubku, do které švu musí být umístěny mohou být snadno počítat.
po umístění předního stehu je zadní steh pevně svázán, aby se zabránilo sklouznutí kamene dozadu. Stehy by měly mít dostatečnou délku, aby bylo možné je uchopit ručně, čímž se zvedne operační místo a napne se. Další extraorální tlak pod podlahou úst pomáhá při chirurgickém prozkoumání oblasti. Steh v kombinaci s extraorálním tlakem usnadní přesnější a jednodušší disekci oblasti.
základní pravidlo při odstraňování Wharton potrubí sialolith je, že proto, že sialolith se nachází intraduktální to nikdy nemůže být ztracena, pokud potrubí je první se nachází, a dostatečně izolované . Přímé operace na kameny v podélném část potrubí je nerozum, jak to může vést k maceraci potrubí dělat sialodochoplasty nemožné a může vyústit ve slinných úniku nebo stenóza .
existují také možnosti ztráty částí sialolitu do okolních tkání, což vede k infekci. Situace, kdy cut-down postup je nejen přijatelné, ale také doporučené jsou(1)když sialolith je přítomen duktální otvoru—v této situaci řez přes kámen bude podpora v exstirpace kámen a zároveň umožní sialodochoplasty, které se provádí sešitím exponované potrubí, stěn, aby jejich přilehlé sliznice po vložení lakrimální sondy do potrubí lumen;(2)když tam je velký kámen v submandibulární žlázy, tlačí žlázy směrem nahoru a vpředu, což má za následek projekci kamene popředí intraorally. Řez přes překrývající sliznici bude mít za následek projekci kamenného prominence intraorálně. Řez sliznicí bude mít za následek výstup kamene, protože žláza je pravděpodobně hrubě fibrotická a nefunkční a pravděpodobně nebude nutná žádná jiná léčba.Po identifikaci a izolaci Wharton potrubí a posuzování významné anatomické struktury počáteční řez je veden vpředu na švu stísněném prostoru. Jak kanál stoupá dopředu, pohyb sialolitu bude v anterosuperiorním směru, takže přední třetina je relativně blízko povrchové sliznice. Kanál přiléhající k mediálnímu povrchu sublingvální žlázy, jejíž vynikající projekce se projevuje zvýšenou plica-sublingualis. 2 cm řezu je provedena mediální a paralelně k plica rozšíření z špičák na druhý premolár regionu. Pokud ze strany disekce vyhledejte potrubí by perforovat a poškodit sublingvální žlázy zvyšuje riziko iatrogenically vyvolané orální ranula pozornost musí být věnována mediální druhého moláru v midportion potrubí na křižovatce lingvální nerv. Preincizní vložení slzné sondy do kanálu nebo pečlivá tupá disekce tkání zakřiveným hemostatem komárů bude úspěšná. Proveďte pitvu pouze s malými odchylkami mediálně nebo bočně. Retrakční stehy mohou být umístěny přes boční aspekt vyříznutých slizničních tkání a vázány na sousední zuby. U posteriorně umístěných kamenů je slizniční řez prodloužen posteriorně a potrubí je vystaveno, dokud není pozorováno vyboulení. Sledujte kanál posteriorně a identifikujte a chráňte lingvální nerv, když prochází pod Whartonovým kanálem. Umístění zakřiveného hemostatu pod ním izoluje kámen. Podélný řez přes horní stěnu potrubí nad sialolitem bude mít za následek jeho evakuaci. Průchodnosti potrubí je kontrolována vložení dobré velikosti lakrimální sondy, který je pak následně s fyziologickým roztokem intraduktální zavlažování a dojení zúčastněných žlázy odstranit všechny malé zbytkové úlomky kamene nebo hlenu zástrčky.
dokončení postupu může být provedeno buď primárním uzávěrem nebo sialodochoplastikou. Pokud je provedeno primární uzavření, nešijte vyříznutou stěnu kanálu, protože to zvýší riziko stenózy. Ke snížení míry orální podlaha otok slinných úniku a pooperační otoky, pevně slizniční uzavření je kontraindikováno a chirurgické drény jsou povinné. Definitivním rizikem pro tento postup je zvýšení závažnosti předpokladů slinných stáz a také riziko recidivy. Tomu lze zabránit dochoplastikou. Nový zhotovený duktální otvor se doporučuje na jakémkoli místě v horizontální části potrubí, pokud je zadní k odstraněnému sialolitu. Podélný horní duktální řez je prodloužen dozadu. Okraje jsou rozloženy bočně a každá strana je přišita k sousední sliznici dvěma vstřebatelnými jemnými stehy. Pokud je to možné, pak se přes horní stěnu kanálu na proximálním konci podélného duktálního řezu umístí jediný steh, aby se zapojila překrývající se sliznice. Ligace kanálu před dochoplastikou, aby se vynutil tok slin novým otvorem, je volitelná. Periodická dilatace potrubí a sialagogues zajistí nový duktální otvor.
3.1.2. Litotrypse
elektrokorporální litotrypse rázovou vlnou je stará technika používaná jako neinvazivní technika. Marmary poprvé ohlásil fragmentaci sialolitu pomocí rázových vln v roce 1986. Velké stroje s velmi širokým zaměřením představuje problém v té době, ale vývoj menších strojů vedl k jemně zaměřena vlny, která zlepšila účinnost této techniky.
Iro et al. používá litotrypse rázovou vlnou pomocí piezoelektrických litotryptorem k léčbě 35 kamenů a zjistili, že všechny kameny byly roztříštěné, ale ukázal jen 40% clearance. Studie Yoshizaki et al. také bylo zjištěno pouze rozpad kamene na kal. S potřebou pokročilé výzbroje a špatným výsledkem se tato technika nezdá být účinná jako životaschopná rutinní metoda řízení. Namísto použití jako sólové techniky se adjuvantní intervenční endoskopie nebo chirurgická intervence ukázaly jako účinné při léčbě sialolitů.
3.1.3. Laserová Sialolitektomie
Azaz et al. hlásil, sialolithectomy pomocí CO2 laser Sharplan na 47 pacientů a zjistil, že léčba má vynikající výsledky s téměř žádné krvácení, minimální strašit, a trochu nepohodlí přes období hojení. Oproti konvenčnímu chirurgickému řízení však neexistuje žádná další výhoda. Být slepý postup, s rozsahem destrukce tkáně je neznámé a na potřebu specializovaných zařízení s absencí jasné prospěch a s možností škodlivé účinky, tento postup se také nezdá být proveditelné technika pro odstranění sialoliths.
3.1.4. Intervenční Sialoendoscopy
endoskopický systém obsahuje diagnostické a intervenční sialoendoscopy, papilární dilatátor, kleště, uchopení drátěný koš (3-6 dráty), a elektrohydraulickým litotryptorem. Lokální anestézie je lingválním nervovým blokem a perfuzí 2% lignokainu otvorem. Endoskop se přerušovaně opláchne roztokem 0,9% chloridu sodného. To mírně rozšiřuje potrubí, čistí pohled endoskopisty a odstraňuje hnis, trosky a Příležitostnou krev.
přístroj je vložen přes otvor Wharton potrubí nebo mini řez do otvoru nebo přední část potrubí; papily je rozšířené s dilatátory narůstajícího průměru. První postup je diagnostický a může důkladně prozkoumat duktální systém. Když je kámen umístěn, je nutná intervenční endoskopie. Malé kulaté kameny lze odstranit dráty nebo kleštěmi. Větší kameny by měly být roztříštěny a poté odstraněny dráty nebo kleštěmi. Pokud existuje pouze stenóza balónková dilatace kanálu může být provedena a pokud jsou přítomny mucinové zátky, mohou být odstraněny kleštěmi nebo vymyty kontinuálním výplachem endoskopem. Intervenční sialoendoskopie a operace mohou být použity společně k léčbě více kamenů. Bylo zjištěno, že počáteční výsledky léčby jsou uspokojivé, ale dlouhodobé výsledky ještě nejsou prozkoumány.
3.1.5. Podčelistní Žlázy Odstranění
odstranění Žlázy je indikována pouze tehdy, když malé kameny jsou přítomny ve vertikální část potrubí od čárka oblasti hilus nebo do žlázy samotné, které nejsou chirurgicky přístupné intraorally a vyrábět obstrukční příznaky . S dostupností intervenčního endoskopu se tomu lze vyhnout.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.