Zachování spontánní ventilace během operace–recenze článku

Úvod

Mechanické větrání je nutné při mnoha chirurgických zákroků, nicméně posun ve větracích došlo v posledních desetiletích. Existují přesvědčivé důkazy o tom, že neuromuskulární blokáda a následné řízené mechanické větrání použití intermitentní pozitivní tlak, a to i u pacientů s non-zranění, zdravé plíce, může poškodit dýchací systém, což vede k pooperační plicní komplikace (PPCs), což má za následek horší klinický výsledek, delší dobu hospitalizace a zvýšení nákladů na nemocniční péči. Incidence PPC je 5-10% po non-hrudní chirurgii, 22% u vysoce rizikových pacientů, 4,8-54.6% po hrudní chirurgie (s mortality související s 10-20%) a může být 1-2%, a to i v menší operace, tak PPCs jsou druhou nejčastější závažné komplikace po kardiovaskulárních příhod v pooperačním období (1,2).

na Základě rozsáhlého výzkumu v posledních dvou desetiletích, lepší pochopení patofyziologie ventilátorem indukovaného poškození plic (VILI), byl široce dosaženo a plicní protektivní ventilační strategie (plicní ochranné větrání, LPV), včetně použití nízké dechový objem , střední nebo optimální úrovně pozitivního end-expiračního tlaku (PEEP) a pravidelné použití nebo cílené alveolární recruitment manévry (Zbraně), byl vyvinut (3-16). Kromě toho, pokročilé monitorování respirační mechaniky, použití shody, plateau tlak, řízení tlaku, nebo dokonce transpulmonární tlak jako cílových parametrů, snížení plicní napětí a stres, přesné sledování výměny plynů a parametry hemodynamiky se staly povinné nástroje k optimalizaci ventilační nastavení a zabránit VILI (17). Celkově tyto výsledky nedávných studií v oblasti ochranných větrání byly velmi slibné a přesvědčivé, a roli této strategie získala rostoucí význam v celkové anestezii v běžné anesteziologické péči.

Uznávajíce roli nervosvalové blokády při celkové anestezii, a dokonce, že je důležité vyhnout reziduální neuromuskulární blokády v časném pooperačním období, pokud jde o pooperační respirační funkce ledvin se staly další, novější směr výzkumu. Výsledky nedávné multicentrické prospektivní observační studie ukázaly, že použití neuromuskulárních blokátorů (NMBA) během celkové anestézie je spojeno se zvýšeným rizikem PPC. Navíc ani sledování neuromuskulárního přenosu během anestézie, ani použití reverzních látek nemohlo toto riziko snížit. Vyšetřovatelé POPULÁRNÍ Studie doporučuje, že anesteziologů musí vyvážit potenciální přínosy neuromuskulární blokády proti riziku PPCs a navrhl, nadřazenost využití supraglotických zařízení a zachování spontánní dýchání za použití neuromuskulární blokády, endotracheální intubace a následné řízené mechanické větrání při menší chirurgické zákroky (18). Tyto výsledky upozorňují, že udržování spontánního dýchání během celkové anestézie může být jednou z možností dalšího zlepšení. Tato technika může být navíc prospěšná pro chirurgické zákroky se zvýšeným rizikem PPC, jako jsou hrudní operace. Existuje rostoucí důkaz založený na zkušenostech o výhodných účincích na dýchání neintubované anestézie v torakoskopické a otevřené hrudní chirurgii při spontánní ventilaci (19-25). Je však třeba poznamenat, že neuromuskulární blokáda a řízená ventilace mohou být doporučeny během některých postupů k uspokojení chirurgických potřeb.

základní principy dýchání

fyziologické dýchání je výsledkem složité a přesné interakce mezi hrudní stěnou a plícemi. Příspěvek dýchacích svalů, elastický komponent hrudní stěny a plíce hrát ústřední roli při generování tlakového gradientu přes dýchací soustavy (mezi ústy a vnější povrch hrudní stěny), což vede k proudění vzduchu v dýchacích cestách, aby vzduch pro vstup do alveolárního prostoru, kde výměna plynů probíhá. Během mechanické ventilace, a to zejména v peroperační nastavení, v důsledku použití anestetik a analgetik nebo i NMBAs, respirační úsilí a činnost svalstva může být významně snížena, nebo ve většině případů zcela uhašen. V tomto případě musí ventilátor vytvářet pozitivní tlak, aby vytvořil proudění vzduchu. Zjednodušené větrání nastává, když dojde k tlakovému rozdílu v dýchacím systému, bez ohledu na jeho původ. Tento tlakový rozdíl (gradient) je určen následující univerzální rovnicí:

Pao + Pmus = PEEP + (Ers × V) + (Rrs × Průtok)

V této rovnici Pao představuje tlak v dýchacích cestách otevření a Pmus je tlak generovaný dýchacích svalů. PEEP je pozitivní koncový výdechový tlak, Ers je elastance a Rrs je odpor dýchacího systému, V znamená přílivový objem a průtok znamená proudění vzduchu (26).

je zřejmé, že tyto hlavní parametry—tlakový gradient, elastance (nebo inverzní elastance, jmenovitě soulad), objem, odpor a proud—určí větrání, z toho vyplývá, že oni by měli být pečlivě sledováni a průběžně během mechanické ventilace (27-29).

Respirační fyziologie během spontánního dýchání

Během fyziologické (bez asistence) spontánní inspirace, pohyb hrudní stěny a zvýšení hrudní dutiny a plic objemy v důsledku aktivní kontrakce dýchacích svalů snížit již negativní pleurální tlak dále a vytvořit tlakový gradient zvaný transpulmonální tlak (PL), což vede v „fyziologické negativní tlak“ větrání. Je dobře známo, že regionální distribuce ventilace je heterogenní vzhledem k elastické vlastnosti plic a vertikální gradient pleurálního (a transpulmonární) tlak (30).

existují 2 skupiny svalů hrudní stěny: osoby zapojené do inhalace a osoby odpovědné za nucený výdech. Hlavní je sval ve tvaru kopule bránice, jejíž kontrakce se zvyšuje buď vertikální rozměr hrudníku tím, že tlačí dolů na břišní obsah, nebo předozadní rozměr vnější trakce žeber. Kontrakce vnějších mezižeber zvyšuje boční část žeber, což vede ke zvýšení příčného průměru hrudníku. Tato exkurze membrány není homogenní, stejně jako ventilace a perfúze. Výzkumy využívající fluoroskopické zobrazování prokázaly, že membrána může být funkčně rozdělena do tří segmentů: horní (nezávislá, přední deska šlachy), střední a hřbetní (závislá, zadní). Během spontánního dýchání (SB) zadní část posunout o více než přední, proti alveolární komprese, prevence ventilace/perfuze (V/Q) nesoulad a výsledkem je zlepšení větrání závislé oblastech plic. Tyto výhody zůstávají i v poloze na zádech (31,32).

Během výdechu opačný proces probíhá: bránice a vnějších intercostals relaxovat, a vzhledem k pružné prvky plic, přírodní ráz plic snižuje hrudní prostor, mačkání vzduch z plic. Tento elastický zpětný ráz je dostatečný při normálním dýchání, takže expirace je pasivní proces. Během nuceného výdechu se však rekrutuje několik dalších svalů (rectus abdominis a vnitřní mezižeberní svaly), aby se zvýšila síla a účinnost výdechu.

kromě toho bychom neměli zapomínat, že dýchací vzorce, respirační frekvence a amplituda jsou během spontánní ventilace proměnlivé, aby se dosáhlo metabolických požadavků.

výhody SB při mechanickém větrání jsou shrnuty v tabulce 1.

Tabulka 1 Výhody spontánního dýchání během mechanické ventilace
tabulka

Je třeba zmínit, že existují také několik nevýhod SB průběhu mechanické ventilace. Nevýhody patří možnost nekontrolovaného inspirační úsilí, které může zhoršit poškození plic v důsledku volutrauma nebo barotrauma; zvýšená heterogenita větrání, což vede k „okultní pendelluft“ (regionálně zvýšené PL přes bezpečný střední hodnota); regionální hřbetní atelectrauma vzhledem k cyklické otevírání a zavírání malých dýchacích cest (33,34); pacient-ventilátor nejsou synchronizovaná vyplývající pacient úzkost, zvýšený alveolo-kapilární gradient tlaku vedoucí k intersticiální edém; porucha hemodynamiky; potíže v možné měření respirační mechaniky parametry (např. řízení tlaku); nemožnost použití NMBAs, že může provádět endotracheální intubaci a zajištěné dýchací cesty obtížné. Respirační deprese účinek hlavních analgetik může být také problém, který vyžaduje pozornost.

změny fyziologie dýchání během přetlakové ventilace

režimy přetlakové ventilace lze rozdělit do dvou skupin: invazivní nebo neinvazivní asistovaná spontánní ventilace a řízená ventilace . To je společné pro oba způsoby, že pozitivní inspirace tlak je generován pomocí ventilátoru, ale během asistované spontánní ventilace dechová práce je sdílen dýchacích svalů a ventilátor, zatímco během řízené režimy svaly zůstávají pasivní a všechny respirační práci vykonávají stroje. Během asistované spontánní ventilace alveolární tlak (Palv) klesá pod PEEP pouze po část inspiračního času, zatímco Pao a PMU jsou pozitivní. Při řízené ventilaci jsou Pao a Palv vždy pozitivní, zatímco PMU = 0 cmH2O (26).

Mimo tyto hlavní odlišnosti od fyziologické dýchání, to znamená, že mechanické ventilátory tlak v dýchacím systému, a heterogenní přerozdělování PL dochází při pozitivní tlaková ventilace (30). Tento heterogenní přerozdělování PL v kombinaci s nevhodným ventilační nastavení by mohla být zodpovědná za to jak mechanické (barotrauma, volutrauma) a biologické poranění plic (poškození extracelulární matrix v důsledku cyklické otevírání a zavírání malých dýchacích cest a zvýšené zánětlivé reakce) vedoucí k VILI a PPCs.

na druhé straně dochází k typické redistribuci ventilace během přetlakové ventilace, zejména při zavedení neuromuskulární blokády. Během kontrolované povinné ventilace (CMV), hlavní míry ventilace je přesouvá do nondependent a méně perfundovaných přední oblastech plic, což vede k V/Q mismatch a rozsahu hemoroidů v závislosti plic regionech (31). Tyto pozorované rozdíly jsou založeny na změněné exkurzi membrány. Pohyb zadní, závislé části membrány se významně snížil, ale spíše na přední, nezávislé části během řízené ventilace, i když byly aplikovány nízké přílivové objemy (35-37). Tyto rozdíly mohou být pouze více, nebo méně vyrovnány, kdy dechový objem byl navýšen, ale také zůstat bez ohledu na to, zda PCV nebo PSV režimy jsou použité, nicméně někteří autoři navrhli nadřazenost nad PSV buď CMV nebo SB (32,35,37-39). Navíc, když se používají NMBA, redistribuce diafragmatické exkurze a souběžné ventilační poruchy jsou mnohem výraznější.

Zachování spontánní dýchání v hrudní chirurgii: HNIDY, nový přístup

Hrudní chirurgie je považována za vysoké riziko pro PPCs. Toto riziko má dvojí původ: v pozadí je několik rizikových faktorů souvisejících s chirurgickým zákrokem a rizikových faktorů souvisejících s pacientem. Pacienti naplánovaní na hrudní chirurgii mají obvykle dlouhou anamnézu plicního onemocnění, většina z nich kouří a má zhoršenou respirační mechaniku a výměnu plynů. Jiný podíl pacientů má akutní plicní nebo intratorakální morbiditu (např. plicní absces, hrudní empyém atd.). Jedním slovem: hrudní chirurgie je vysoce rizikový zásah u vysoce rizikového pacienta, který je výzvou pro anesteziologa.

zlatý standardní ventilační režim pro hrudní chirurgii byl po desetiletí považován za invazivní mechanickou plicní ventilaci (OLV). OLV v celkové anestezii byla vyžadována u většiny otevřených hrudních výkonů, zejména u torakoskopické chirurgie asistované videem (VATS). OLV lze dosáhnout použitím endotracheální trubice s dvojitým lumenem nebo některých typů bronchiálních blokátorů. Použití těchto zařízení dýchacích cest poskytuje přiměřené podmínky pro izolaci pravé nebo levé plíce a také pro chirurgický zákrok. Dodatečně, OLV měl nějaké patofyziologické zdůvodnění: výměna plynů postižení (progresivní hypoxie, hyperkapnie a hypoxické plicní vazokonstrikce), vzhledem k operované selhání plic během chirurgického pneumotorax s udržována SB bylo dobře známo, a bylo považováno za nepřípustné (40,41).

V posledních desetiletích, rozšířené používání v kombinaci regionální (epidurální, místní a letadlo blokády) a celkové anestezii techniky spolu s technickým rozvojem ventilační zařízení, a také zlepšení minimální invazivní hrudní chirurgii mají povoleno provádět hrudní chirurgie na vzhůru, nebo jen minimálně (vědomé) pod sedativy pacientů v SB (41). Navíc díky rozsáhlému výzkumu lze dnes chirurgický pneumotorax považovat za bezpečnou techniku, která umožňuje udržování SB během hrudních chirurgických zákroků. Technika je pojmenována non-intubace torakoskopická chirurgie (HNIDY), nebo non-intubace KÁDĚ (NIVATS), zatímco KÁDĚ provádí v celkové anestezii se běžně nazývá GAVATS v literatuře. NITS lze provádět s nebo bez vložení dýchacích cest hrtanové masky.

HNIDY umožňuje údržbu SB celé chirurgický zákrok, který nabízí několik výhod (včetně prevence baro-, volu a atelectrauma, ventrální přerozdělování větrání a útlumu zánětlivé reakce) ve srovnání s intermitentní pozitivní tlak mechanické větrání (IPPV) (42). Vzhledem k běžné populaci pacientů naplánováno na hrudní chirurgie, SB může chránit proti škodlivým účinkům IPPV stejně, takže riziko VILI a v důsledku toho rozvoj PPCs může být snížena, což vede lepší výsledek, kratší v-pobyt v nemocnici a sníží náklady na zdravotní péči. Dobře jsou popsány buď chirurgické nebo anestetické techniky NITS/NIVATS, ale je třeba zmínit některé základní kameny. První, odpovídající regionální anestezie (hrudní epidurální, mezižeberní nerv nebo paravertebrální blokáda), doplněné nebo bez serratus letadlo blokáda je nezbytné, a infiltraci nervu vagu s lokální anestetika—pro prevenci kašle a bradyarytmie v průběhu řízení—je navrhl. Podle některých autorů může být ve většině případů dostatečná hrudní epidurální anestézie od T1 do T8 (42-45). Jednou z chirurgické pneumotoraxu se provádí a nondependent plic zkolabovala, pacient se může stát dyspneic nebo zrychlený dech, známky respirační úzkost a paniku může nastat, proto většina z HNID případů se provádí v sedaci. Nejvíce populární možnost je propofolu k sedaci u cílové-kontrolované infuze (TCI) řídit hloubku anestezie sledování dosáhl chirurgické sedace úrovni (42). Ve všech případech lze také použít přírůstkovou titraci opioidních analgetik. Všichni autoři v oblasti HNIDY souhlasím, že mírná hypoxie a hyperkapnie vyplývající mírné, non-významné respirační acidóza je běžné během non-intubace vzhůru, hrudní chirurgie. Tyto změny vymizí během několika minut až hodin po úspěšné operaci (19,22,23,24,42). Pooperační zotavení je také rychlé: pacienti mohou pít čiré tekutiny 1 hodinu po operaci, dýchací cvičení a mobilizace mohou být zahájeny co nejdříve, prakticky již v jednotce péče po anestezii (42). Další výhody HNIDY ve srovnání s konvenčními GAVATS jsou snížení výskytu pooperační nevolnosti a zvracení (PONV), méně často potřebné ošetřovatelské péče a snížení v nemocnici délka pobytu (19). Hlavní nevýhodou je, že v případě peroperační poškození, endotracheální intubace a konverze na konvenční OLV může být obtížné. NITS navíc vyžaduje praxi, dovednosti a vynikající interdisciplinární spolupráci mezi anesteziologem a chirurgem.

závěry

navzdory slibným a přesvědčivým výsledkům nedávných klinických studií zůstala ochranná ventilace plic mezi výzkumníky v oblasti anestézie a kritické péče „horkým tématem“. Navzdory dobře hodnocené patofyziologii VILI a v posledních desetiletích bylo vynaloženo úsilí na odstranění těchto patofyziologických faktorů, incidence PPC nemohla být významně snížena. Ani nízký dechový objem větrání, ani použití střední úrovně PEEP a pravidelné používání Zbraní samostatně nebo v kombinaci mohla vyřešit tento celosvětový zdravotní problém: LPV koncept se zdá být hledání „Svatého Grálu“. Důvodem může být, že mechanické ventilační podpory použití intermitentní pozitivní tlak, bez ohledu na režim větrání (řízené, podporované či inteligentní dual-řízený režim), je non-fyziologické, přinejmenším.

individualizace ventilačních nastavení a udržování fyziologického spontánního dýchání během mechanické ventilace může poskytnout příležitost k dalšímu zlepšení.

potvrzení

žádné.

poznámka pod čarou

střety zájmů: autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.

Etické Prohlášení: autoři jsou zodpovědní za všechny aspekty práce v zajištění toho, že otázky týkající se přesnosti a integrity jakékoliv části práce jsou řádně prošetřeny a vyřešeny.

1. Jing R, He S, Dai H, et al. Incidence a rizikové faktory pooperačních plicních komplikací po hrudní operaci pro časný nemalobuněčný karcinom plic. Int J Clin Exp Med 2018; 11: 285-94.
2. Kelkar KV. Pooperační plicní komplikace po nekardiotorakální chirurgii. Indian J Anaesth 2015; 59: 599-605.
3. Slutsky AS, Ranieri VM. Plicní Poškození Vyvolané Ventilátorem. N Engl J Med 2013; 369: 2126-36.
4. Ricard JD, Dreyfuss D, Saumon G. plicní poškození vyvolané ventilátorem. Eur Respir J Dod 2003;42:2s-9s.
5. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. Studie intraoperační ventilace s nízkým přílivovým objemem v břišní chirurgii. N Engl J Med 2013; 369: 428-37.
6. Hemmes SN, Gama De Abreu M, Pelosi P, et al. Vysoký versus nízký pozitivní koncový výdechový tlak během celkové anestezie pro otevřenou operaci břicha (studie PROVHILO): multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie. Lancet 2014; 384: 495-503.
7. Sutherasan Y, Vargas M, Pelosi P. ochranná mechanická ventilace v nezraněných plicích: přehled a metaanalýza. Kritická Péče 2014; 18: 211.
8. Futier E, Constantin JM, Pelosi P, et al. Intraoperační náborový manévr zvrátí škodlivé respirační účinky vyvolané Pneumoperitoneem u zdravé hmotnosti a obézních pacientů podstupujících laparoskopii. Anesteziologie 2010; 113: 1310-19.
9. Whalen FX, Gajic O, Thompson GB, et al. Účinky alveolárního náborového manévru a pozitivního koncového výdechového tlaku na arteriální oxygenaci během laparoskopické bariatrické chirurgie. Anesth Analg 2006; 102: 298-305.
10. Mols G, Priebe HJ, Guttmann J. alveolární nábor při akutním poškození plic. Br J Anaesth 2006; 96: 156-66.
11. Talley HC, Bentz N, Georgievski J, et al. Znalosti poskytovatelů anestézie a použití alveolárních náborových manévrů. J Anesth Clin Res 2012; 3: 325.
12. Chacko J, Rani u. alveolární náborové manévry při akutním poškození plic / syndromu akutní respirační tísně. Indian J Crit Péče Med 2009; 13: 1-6.
13. Siobal MS, Ong H, Valdes J, et al. Výpočet fyziologického mrtvého prostoru: porovnání objemové kapnografie ventilátoru s měřením metabolickým analyzátorem a objemovým CO2 monitorem. Respir Péče 2013; 58: 1143-51.
14. El-Baradey GF, El-Shamaa NS. Shoda versus mrtvý prostor pro optimální stanovení pozitivního koncového výdechového tlaku u syndromu akutní respirační tísně. Indian J Crit Péče Med 2014; 18: 508-12.
15. Pelosi P, Gama De Abreu M, Rocco PRM. Nové a konvenční strategie pro nábor plic u syndromu akutní respirační tísně. Kritická Péče 2010; 14: 210.
16. Vargas M, Sutherasan Y, Gregoretti C, et al. PEEP Role na JIP a operačním sále: od patofyziologie po klinickou praxi. Scientific World Journal 2014; 2014: 852356.
17. Pelosi P, Ball L. respirační mechanika u mechanicky ventilovaných pacientů: od fyziologie po klinickou praxi u lůžka. Ann Transl Med 2018; 6: 375.
18. Kirmeier E, Eriksson LI, Lewald H, et al. Plicní komplikace po anestezii po použití svalových relaxancií (populární): multicentrická prospektivní observační studie. Lancet Respir Med 2019; 7: 129-40.
19. Pompeo E, Mineo D, Rogliani P, et al. Proveditelnost a výsledky vzhůru torakoskopické resekce solitárních plicních uzlů. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1761-8.
20. Mineo TC, Tacconi F. neintubovaná hrudní chirurgie: hlavní role nebo jen procházka po části? Chin J Cancer Res 2014; 26: 507-10.
21. Mineo TC, Tacconi F. od“ vzhůru „po“ monitorovanou anesteziologickou péči “ hrudní chirurgie: 15letý vývoj. Rakovina Hrudníku 2014; 5: 1-13.
22. Chen KC, Cheng YJ, Hung MH, et al. Neintubovaná torakoskopická resekce plic: 3letá zkušenost s 285 případy v jedné instituci. J Thorac Dis 2012; 4: 347-51.
23. Wu CY, Chen JS, Lin YS, et al. Proveditelnost a bezpečnost neintubované torakoskopické lobektomie u pacientů s geriatrickým karcinomem plic. Ann Thorac Surg 2013; 95: 405-11.
24. Hung MH, Hsu HH, Cheng YJ, et al. Neintubovaná torakoskopická chirurgie: nejmodernější a budoucí směry. Jaromír Jágr 2014; 6:2-9.
25. Tacconi F, Pompeo e. neintubovaná video-asistovaná hrudní chirurgie: kde stojí důkazy? Jaromír Dis 2016; 8: S364-75.
26. Mauri T, Cambiaghi B, Spinelli E, et al. Spontánní dýchání: dvousečný meč, se kterým se dá zacházet opatrně. Ann Transl Med 2017; 5: 292.
27. Hess DR. respirační mechanika u mechanicky ventilovaných pacientů. Respir Care 2014; 59: 1773-94.
28. Grinnan DC, Truwit JD. Klinické hodnocení: respirační mechanika při spontánní a asistované ventilaci. Crit Care. 2005;9:472-84.
29. Ball L, Costantino F, Fiorito M, et al. Respirační mechanika při celkové anestezii. Ann Transl Med 2018; 6: 379.
30. Silva PL, Gamma de Abreu m. regionální distribuce transpulmonálního tlaku. Ann Transl Med 2018; 6: 385.
31. Neumann P, Wrigge H, Zinserling J, et al. Spontánní dýchání ovlivňuje prostorovou ventilaci a distribuci perfúze během mechanické ventilační podpory. Crit Care Med 2005; 33: 1090-5.
32. Kleinman BS, Frey K, VanDrunen M, et al. Pohyb bránice u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí, zatímco spontánně dýchat během versus pozitivní tlak dýchání po anestezii a neuromuskulární blokády. Anesteziologie 2002; 97: 298-305.
33. Yoshida T, Torsani V, Gomes S, et al. Spontánní úsilí způsobuje okultní pendelluft během mechanické ventilace. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 1420-7.
34. Yoshida T, Uchiyama A, Fujino y. role spontánního úsilí během mechanické ventilace: normální plíce versus poškozené plíce. J Intenzivní Péče 2015; 3: 18.
35. Bosek V, Roy L, Smith RA. Podpora tlaku zlepšuje účinnost spontánního dýchání během inhalační anestézie. Jaromír Jágr 1996; 8: 9-12.
36. Putensen C, Muders T, Varelmann D, et al. Dopad spontánního dýchání během mechanické ventilace. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 13-8.
37. Capdevila X, Jung B, Bernard N, et al. Účinky režimu ventilace na podporu tlaku na dobu vzniku a intraoperační ventilační funkci: randomizovaná kontrolovaná studie. PLoS jeden 2014; 9: e115139.
38. Brimacombe J, Keller C, Hörmann C. Tlaková podpora ventilace versus kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách s hrtanovou maskou airway: randomizovaná zkřížená studie anestetizovaných dospělých pacientů. Anesteziologie 2000; 92: 1621-3.
39. Keller C, Sparr HJ, Luger TJ, et al. Výsledky pacientů s pozitivním tlakem versus spontánní ventilace u neparalyzovaných dospělých s hrtanovou maskou. Can J Anaesth 1998; 45: 564-7.
40. Karzai W, Schwarzkopf k. hypoxemie během plicní ventilace. Predikce, prevence a léčba. Anesteziologie 2009; 110: 1402-11.
41. David P, Pompeo E, Fabbi e. Chirurgický pneumotorax pod spontánní ventilací-účinek na okysličení a ventilaci. Ann Transl Med 2015; 3: 106.
42. Szabó Z, Tanczos T, Lebak G, et al. Neintubovaná anestetická technika při otevřené bilobektomii u pacienta se závažnou poruchou funkce plic. Jaromír Dis 2018; 10: E275-80.
43. Kiss G, Castillo m. neintubovaná anestézie v hrudní chirurgii-technické problémy. Ann Transl Med 2015; 3: 109.
44. Chen KC, Cheng YJ, Hung MH, et al. Neintubovaná torakoskopická chirurgie s využitím regionální anestézie a vagálního bloku a cílené sedace. Jaromír Dis 2014; 6:31-6.
45. Kao MC, Lan CH, Huang CJ. Anestezie pro vzhůru video-asistovanou hrudní chirurgii. Acta Anaesthesiol Taiwan 2012; 50: 126-30.