kun Steven L. Cohn, MD, FACP, quizzed Internal Medicine 2014-osallistujat oraalisten antikoagulanttien perioperatiivisesta hoidosta, yleisövastausjärjestelmä osoitti parillisen määrän lääkäreitä, jotka valitsivat 3 erilaista vastausta.
vaikka oikea vastaus oli vain 1, lääketieteen professori ja Miamin yliopiston UHealth Preoperative Assessment Centerin lääketieteellinen johtaja tri Cohn ei yllättynyt tuloksista. ”Kaikki tuntuvat olevan hämmentyneitä”, hän sanoi, vaikka uudempia suun kautta otettavia antikoagulantteja on ollut markkinoilla jo useita vuosia.
”tähän pitää tarttua. Tulet näkemään heitä yhä enemmän”, hän sanoi. Sen lisäksi, että osallistujille annettiin nopea pohjustusaine uudemmista oraalisista antikoagulanteista, tri. Cohnin istunto ”Perioperative Medicine” tarkasteli varfariinin hallintaa (mukaan lukien bridging) ja näkökohtia steroidien, sydän -, diabetes-ja keuhkolääkkeiden kanssa.
”on olemassa 2 koulukuntaa siitä, miten hallita näitä lääkkeitä. Ensimmäinen on jatkaa kaikkea, mahdollisimman vähän häiriöitä potilaan tavanomaiseen hoito-ohjelmaan … Vastakkainen koulukunta on: ”ei anneta heille mitään, jos he eivät tarvitse sitä.’ … Kumpi tahansa käy. Se riippuu sinusta”, sanoi tohtori Cohn.
antikoagulaation poistaminen
perioperatiivisessa hoidossa on otettava huomioon leikkauksen verenvuotoriski ja uudempien oraalisten antikoagulanttien farmakokinetiikka.
dabigatraani, rivaroksabaani ja apiksabaani ovat kaikki nopeavaikutteisia lääkkeitä. ”Parin tunnin kuluttua pillerin ottamisesta potilas saa antikoagulanttihoitoa”, sanoi Tri Cohn. ”Puoliintumisajat ovat samanlaiset, ehkä hieman lyhyemmät rivaroksabaanilla, mutta niiden aineenvaihdunnassa ja munuaispuhdistumassa on ero.”
3: sta dabigatraaniin vaikuttaa eniten munuaisten toiminta ja apiksabaaniin vähiten. Dabigatraani, toisin kuin muut, on dialysoitavissa. Mutta ” ei ole olemassa todellista käänteisainetta tai vastalääkettä. He tutkivat 4-tekijäistä PCC: tä ja työskentelevät spesifisten vasta-aineiden parissa, mutta suurimmaksi osaksi näitä lääkkeitä ei saada käännettyä nopeasti”, sanoi tohtori Cohn.
lääkkeiden eroista huolimatta niiden perioperatiivinen hoito on samanlaista. ”Yleensä … lopetat ne vähintään päivää aikaisemmin alhaisen verenvuotoriskin ja normaalin munuaistoiminnan vuoksi, lisäät ylimääräisen päivän heikentyneeseen munuaistoimintaan, lisäät ylimääräisen päivän, jos haluat vähemmän vuotovaikutusta tai et lainkaan vuotovaikutusta”, sanoi Tri Cohn.
jos verenvuoto on erityisen suuri huolenaihe, lääkkeet voitaisiin lopettaa päivää aiemmin, hän sanoi. Niinpä esimerkiksi neurokirurgisessa toimenpiteessä potilaalla, jonka kreatiniinipuhdistuma on alle 50 mL / min, oraalinen antikoagulantti voidaan lopettaa 3-4 päivää ennen leikkausta.
vaikka lääkkeestä on niin paljon vapaata, hepariinia ei tarvita. ”En usko, että kenenkään pitäisi koskaan suitsia näitä lääkkeitä”, sanoi Tri Cohn. ”Jos lopetat sen, että ylimääräinen päivä tai 2 ennen, se johtuu siitä, että olet huolissasi, että lääke on edelleen tulossa noin, joten ei ole mitään syytä silta potilaan.”
varfariini
Jos toisaalta leikkauspotilas käyttää varfariinia ja hänellä on suuri hyytymisriski, siltojen yhdistämistä suositellaan Tri Cohnin käsittelemien American College of Chest Physicians-ohjeiden mukaan. Suuri riski sisältää mekaanisen venttiilipotilaat mitraaliläpät, vanhemmat aorttaläpät, tai aivohalvaus viimeisen 6 kuukauden aikana; eteisvärinäpotilaat, joilla on ollut aivohalvaus viimeksi kuluneiden 3 kuukauden aikana tai CHADS2-pistemäärä 5 tai 6; ja potilaat, joiden laskimotromboembolia on joko äskettäin (3 kuukauden kuluessa) tai seurauksena vakavasta trombofiliasta.
potilaat, joilla on kohtalainen riski, tulee yhdistää tai ei ”tapauskohtaisesti”, tohtori Cohnin ja ohjeiden mukaan. Jos teet Bridgen,” pienimolekyylistä hepariinia suositaan fraktioimattoman hepariinin sijaan kustannustehokkaista syistä-potilaan ei tarvitse olla sairaalassa”, hän sanoi.
leikkauksen jälkeen potilaalle voidaan usein antaa taas varfariinia. ”Olemme perääntyneet posttop puolella, mitä tulee siltana täyden annoksen antikoagulaatio on huolissaan näillä potilailla. Varfariini aloitetaan joko leikkausyönä tai seuraavana yönä. Ei ole mitään syytä odottaa useita päiviä, koska se tulee kestämään vähintään 3 päivää tai enemmän potilaan päästä terapeuttiselle tasolle,” sanoi tohtori Cohn. Potilaan INR-arvo (international normalized ratio) tulee tarkistaa päivittäin, kunnes se on palautunut arvoon 2.
Jos varfariinipotilas kuitenkin tarvitsee kiireellistä leikkausta, ovat vaihtoehtoina tuore pakastettu plasma ja laskimoon annettu K-vitamiini. Vaihtoehtoisesti” voit käyttää joko 3 – tai 4-tekijäistä PCC: tä, ja harvoissa tapauksissa, vain hengenvaarallisessa verenvuodossa, harkitsisit aktivoidun hyytymistekijä 7: n käyttöä”, sanoi Tri Cohn.
kiireellisissä tapauksissa, esimerkiksi lonkkamurtumapotilailla, voi olla hieman enemmän aikaa antikoagulanttien kääntämiseen ennen leikkausta. ”Tässä voit antaa pienen annoksen suun kautta otettavaa K-vitamiinia, yleensä 1-2 mg. Useimmille potilaille, ainakin potilaille, joilla ei ole maksasairautta, sinun pitäisi pystyä pudottamaan INR terapeuttiselta alueelta (2-2, 5) alle 1, 5: een 24 tunnissa, hän sanoi.
olipa potilas varfariinilla tai uudella antikoagulantilla, olipa hänen leikkauksensa kiireellinen tai elektiivinen, kommunikaatio on perioperatiivisen lääkityksen hoidon kannalta ratkaisevan tärkeää. ”Sinun täytyy kertoa kirurgille ja nukutuslääkärille: näin aion tehdä, näin aion tehdä, tämä on aikataulu”, sanoi Tri Cohn.
verenpaine ja glukoosi
Anestesialääkäreillä voi olla vahvoja mielipiteitä joistakin muista lääkkeistä, joista väittelet, tulisiko lääkitys lopettaa ennen leikkausta, esimerkiksi angiotensiinikonvertaasin (ACE: n) estäjistä.
”näitä lääkkeitä on ollut olemassa 1980-luvulta lähtien, ja 25 vuoden aikana, kun olin New Yorkissa, en juuri koskaan lopettanut ACE: n estäjiä kenellekään, en koskaan tiennyt kenestäkään, jolla oli tulenkestävää hypotensiota, eivätkä anestesiologit olleet huolissaan”, sanoi Tri Cohn. ”Mutta Miamiin tultuaan anestesialääkärit ovat nykyään sitä mieltä, että he eivät halua ottaa riskiä eivätkä halua potilaita luokseen, ellei heillä ole sydämen vajaatoimintaa tai sepelvaltimotautia tai ellei heidän verenpaineensa ole hallitsematon.”
ei ole mitään näyttöä siitä, että jatkuva ACE: n estäjä vaikuttaa haitallisesti sydänkohtauksen tai kuoleman määrään, mutta monet lääkärit pysäyttävät heidät ja angiotensiinireseptorin salpaajat, leikkauspäivänä varmuuden vuoksi, tohtori Cohn sanoi.
diureetit voivat myös mennä kumpaan suuntaan tahansa, ja rajalliset todisteet osoittavat, että sillä ei ole merkitystä, jatketaanko tai lopetetaanko leikkauspäivä. ”Jos potilas on ollut sitä kroonisesti vähintään useita viikkoja tai enemmän, he ovat saavuttaneet vakaan tilan, ja jos he ottavat yhden annoksen, he eivät aio yhtäkkiä kuivua ja tulla hypovolemic ja hypokalemic”, hän sanoi.
myös diabeteshoitojen Perioperatiivinen hoito vaihtelee. Vaikka monet lääkärit vähentävät perusinsuliinia leikkauspäivänä, se ei välttämättä ole tarpeen. ”Jos potilas on sopiva annos perusinsuliinia, riippumatta siitä, syökö hän vai ei, hänen ei pitäisi sairastua hypoglykemiaan seuraavana aamuna. Vain jos he eivät aio syödä pitkään aikaan, jos he ovat menossa leikkaukseen iltapäivällä, jos heillä on vaikea munuaissairaus tai ovat dialyysissä, tai jos heillä on ollut hypoglykemiakohtauksia, vähentäisin tuota insuliiniannosta,” tohtori Cohn sanoi.
metformiini oli perinteisesti keskeytetty 48 tuntia ennen leikkausta, mutta sen ja muiden suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden lopettaminen ei pitäisi haitata, neuvoi Leikkausaamuna tohtori Cohn.
välttämättömät lääkkeet
kaiken tämän epävarmuuden keskellä on joitakin lääkkeitä, joilla on selviä suosituksia. ”On tiettyjä lääkkeitä, joita pidetään välttämättöminä ja joita on aina jatkettava. Näitä ovat sydänlääkkeet, keuhkolääkkeet ja steroidit”, sanoi Tri Cohn.
steroidien käyttöä ei pidä ainoastaan jatkaa, vaan niitä tulee mahdollisesti lisätä, jos potilaalla on hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakselin suppressio. Tämä voidaan usein arvioida nykyinen annos prednisonia. ”Jos olet ollut alle 5 mg päivässä, jos otat vaihtoehtoisen päivän hoidon 10 mg tai vähemmän, tai minkä tahansa annoksen alle 3 viikkoa, ei todennäköisesti ole tukahduttaminen ollenkaan. Jos olet 20 mg tai enemmän 3 viikkoa tai enemmän, akseli on todennäköisesti tukahdutettu, ” sanoi tohtori Cohn.
edellisen kategorian potilaat eivät tarvitse stressiannoksellista steroidia pieniin leikkauksiin, kun taas jälkimmäiseen kuuluvat todennäköisesti tarvitsevat. Ongelma on potilaiden välissä. ”Voit joko antaa heille empiirisiä steroideja tai tehdä ACTH-stimulaatiotestin”, sanoi Tri Cohn. Varmaa näyttöä testitulosten suhteen ei kuitenkaan ole. ”Kaikki on teoreettista, minkä vuoksi en ole tehnyt testiä sitten vuoden 1984. Annan vain empiirisiä steroideja”, hän sanoi.
sydänlääkkeet
kuten sydänlääkkeilläkin, tutkimukset osoittavat, että beetasalpaajahoitoa tulisi jatkaa leikkauksen aikana. ”On todisteita rebound iskemia ja rebound verenpainetauti, jos se on pysähtynyt äkillisesti,” tohtori Cohn sanoi. Suosituksissa vaaditaan myös statiinien jatkamista, mutta tällä hetkellä keskustellaan siitä, pitäisikö aloittaa beetasalpaajat vai statiinit profylaktisesti ennen leikkausta.
se, lopetetaanko aspiriini ja milloin, on toinen hankala kysymys. ”Tämä riippuu indikaatiosta. Miksi potilas syö aspiriinia? Millaiseen leikkaukseen he menevät?”sanoi Toht. Cohn. Potilaiden, joilla on ollut äskettäin sydäntapahtuma, ja niille, joille tehdään toimenpiteitä, joilla on pieni vuotoriski, kuten kaihileikkaus, tulee jatkaa aspiriinia.
”Jos ei ole tuoretta tapahtumaa tai sepelvaltimotautia, sanoisin, että se voidaan pysäyttää”, hän sanoi. ”Se pitäisi luultavasti lopettaa, koska POISE 2-tutkimus osoitti, että aspiriinin jatkamisesta ei ollut hyötyä perioperatiivisen sydäninfarktin tai kuoleman vähentämisessä, mutta suuren verenvuodon riski oli lisääntynyt.”
mutta sinun ei ehkä tarvitse lopettaa aspiriinia niin pitkälle etukäteen kuin luulet. Cohn sanoi. ”Suositukset ovat lopettaa se 5-7 tai jopa 5-10 päivää ennen, koska aspiriini on peruuttamaton verihiutaleiden estäjä, ja se on aikataulu sinun pitäisi täydentää koko verihiutaleiden,” hän sanoi. Potilas ei kuitenkaan yleensä tarvitse niin paljon verihiutaleita leikkaukseen. Kolmessa päivässä hänellä olisi vähintään 50 000 verihiutaletta, minkä pitäisi riittää useimpiin leikkauksiin.
”Jos aiot lopettaa sen, 3 päivää aikaisemmin on luultavasti OK, varsinkin sellaiselle, jonka luulet olevan suurempi riski”, sanoi tohtori Cohn. ”Jos lopetat sen liian pitkälle etukäteen, yli 2 viikkoa ennen, on joitakin todisteita hyperkoaguloituva tila johtuu että peruuttaminen, joten älä tee sitä.
potilaille, joilla on lääkeelutingstenttejä, tulee useimpien suositusten mukaan antaa antitromboottista hoitoa vähintään ensimmäiset 12 kuukautta. Jos sinun täytyy ottaa ne pois, jatka aspiriinia ja lopeta klopidogreeli tai ticagrelor 5 päivää ennen leikkausta. ”Vaikka klopidogreeli on peruuttamaton verihiutaleiden estäjä ja ticagrelor on palautuva, nämä ovat suositukset”, totesi Tri Cohn. Prasugreelihoito tulee lopettaa 7 päivää ennen.
vähintään viikko ennen leikkausta on myös suositeltava aika lopettaa kaikki rohdosvalmisteet, jos siihen on mahdollisuus. ”Joskus ei edes kysytä, joskus potilas ei tee sitä vapaaehtoisesti, joskus he eivät edes ajattele sitä lääkkeenä”, sanoi Tri Cohn.
tässä asiassa ja yleensä perioperatiivisen lääkityksen hallinta nojaa hyvään kommunikaatioon. ”Sinun on annettava potilaalle tarkat ohjeet siitä, mitä ottaa. Ihannetapauksessa se olisi kirjoitettu-luettelo niiden lääkkeitä, kuten lääkitys sovinnon, ja sitten, ’Ota’ ’Älä ota.””
Jos potilas joutuu sairaalaan, nuo selkeät ohjeet pitäisi mennä hoitajalle. ”Sen pitäisi olla ’NPO keskiyön jälkeen paitsi … lääkkeet, joita haluat antaa. Muuten hoitajat voivat sanoa, että potilas on NPO, eikä potilas saa tarvittavia lääkkeitään ennen leikkaussaliin menoa, Cohn sanoi. ”Ja jos leikkaus on ajoitettu ennen aamulääkkeiden eräpäivää, heidän pitäisi saada ne päivystykseen leikkaussaliin.”