Asioita, joita teemme ilman syytä: hypotonisen ylläpitohoidon suonensisäisten nesteiden Oletuskäyttö pediatriassa

”Things we Do for No Reason” – sarjassa tarkastellaan käytäntöjä, joista on tullut yleisiä sairaalahoidon osia, mutta jotka saattavat antaa vähän arvoa potilaillemme. TWDFNR-sarjassa tarkastellut käytännöt eivät edusta ”mustavalkoisia” johtopäätöksiä tai kliinisen käytännön standardeja, vaan ne on tarkoitettu lähtökohdaksi tutkimukselle ja aktiiviselle keskustelulle hospitalistien ja potilaiden kesken. Pyydämme teitä osallistumaan tähän keskusteluun. https://www.choosingwisely.org/

TAPAUSESITTELY

12 kuukauden ikäinen nainen on otettu hoitoon akuutin bronkioliitin vuoksi, johon liittyy lisääntynyt hengitystyö ja vähentynyt oraalinen saanti. Hän on lievästi kuivattu, kun tentti natrium tasolla 139 mEq/L ja annetaan 20 mL / kg bolus 0,9% suolaliuosta. Koska potilas on huono suun kautta, vastaanottava harjoittelija tilaa ylläpitoa laskimoon (IV) nesteet ja kysyy hänen vanhempi asukas mitä IV nestettä tulisi käyttää. Tiimiin kuuluva lääketieteen opiskelija miettii, josko 2-viikkoiselle valittaisiin erilainen IV-neste, jolla olisi samanlainen esitys.

INTRODUCTION

Maintenance IV-nesteitä infusoidaan jatkuvasti solunulkoisen volyymi-ja elektrolyyttitasapainon säilyttämiseksi, kun nesteitä ei voida ottaa suun kautta. Sen sijaan resuscitation IV-nesteitä annetaan boluksena potilaille, joilla on hypoperfuusio, solunulkoisen tilavuuden palauttamiseksi. Annettu IV nesteen pitoisuus voidaan luokitella suunnilleen yhtä suuri (isotoninen) tai pienempi kuin (hypotoninen) plasman natriumpitoisuus. KS. Taulukko 1 yleisesti käytettyjen IV-nesteiden elektrolyyttikoostumuksesta. Dekstroosi metaboloituu nopeasti infuusion yhteydessä, eikä se vaikuta valmisteen tonisuuteen.

Why you Might Think Hypotonic Maintenance IV fluides Are the Right Choice

Hollidayn ja Segarin vuonna 1957 julkaisema julkaisu loi perustan IV fluidin ja elektrolyytin ylläpitotarpeille lapsilla ja toimi ensimmäisenä katalyyttinä hypotonisten ylläpitotarve IV-nesteiden käytölle.1 tämä käsikirjoitus väitti, että hypotoniset IV nesteet voisivat toimittaa vettä ja natriumia, joita tarvitaan ylläpitoruokavalion vaatimusten täyttämiseksi. Tämä väite johti siihen, että lapsilla käytettiin yleisesti hypotonista ylläpitoa ylläpitävää IV-nestettä. Sen sijaan isotonisia IV-nesteitä on vältetty, koska elektrolyyttejä on pelätty yli ylläpitotarpeen.

huoli nesteen liikakuormituksen tahattomista seurauksista – turvotus, hypernatremia ja kohonnut verenpaine, jotka johtuvat natriumin lisääntyneestä kuormituksesta – on saanut jotkut välttämään isotonisia IV-nesteitä.2 Kun potilaille esitettiin yleisiä kliinisiä skenaarioita, joilla on riski ylimääräiselle antidiureettiselle hormonille (ADH; tunnetaan myös nimellä arginiini vasopressiini), lapsipotilaat valitsivat hypotoniset (isotonisten) IV-nesteet 78% ajasta.3

miksi isotoniset IV-Ylläpitonesteet ovat yleensä oikea valinta lapsille

yleiset hypotonisia IV-nesteitä koskevat suositukset perustuvat pääasiassa teoreettisiin laskelmiin terveiden yksilöiden neste-ja elektrolyyttitarpeista, eikä tutkimuksissa ole validoitu hypotonisia IV-nesteitä kliinisessä käytössä.1 akuutisti sairaat potilaat ovat vaarassa saada ADH: n liiallisia pitoisuuksia useista syistä (KS.Taulukko 2).2 Tämän seurauksena lähes jokainen sairaalahoidossa oleva potilas on vaarassa ylimääräisestä ADH: n vapautumisesta, mikä tekee heistä alttiita hyponatremian kehittymiselle. ADH: n sopimattoman erityksen oireyhtymä (SIADH) tapahtuu, kun ei -osmoottiset/ei-hemodynaamiset ärsykkeet laukaisevat ADH: n vapautumisen, mikä johtaa liialliseen vapaan veden säilyttämiseen ja siitä johtuvaan hyponatremiaan. Schwartz ja Bartter raportoivat kaksi ensimmäistä SIADH-tapausta vuonna 1957, kun hyponatremia kehittyi bronkogeenisen karsinooman yhteydessä.4 vaikka julkaisu Holliday ja Seger ei tunnustavat veden myrkytyksen mahdollisuudet, se oli kirjoitettu ennen tätä raporttia ja ennen ADH: n vaikutuksia sairaalahoitopotilaiden natriumpitoisuuksiin oli selvästi ymmärretty.2 SIADH on nyt tunnustettu yhdeksi yleisimmistä syistä hyponatremia sairaalahoidossa potilailla.5, 6

lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että hypotonista IV-nestettä saavilla potilailla on huomattavasti suurempi riski sairastua hyponatremiaan kuin isotonista IV-nestettä saavilla potilailla.7,8 iatrogeenisen hyponatremian harvinainen, mutta vakava komplikaatio on hyponatreeminen enkefalopatia, johon liittyy suuri sairastuvuus tai kuolleisuus.9 hyponatremian ehkäisy on välttämätöntä, koska hyponatremisen enkefalopatian varhaiset oireet ovat epäspesifisiä ja jäävät helposti huomaamatta.2

yli 15 prospektiivista satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (rcts), joihin osallistui yli 2 000 lasta, on osoittanut, että isotoniset IV-nesteet ehkäisevät sairaalassa hankittua hyponatremiaa tehokkaammin kuin hypotoniset IV-nesteet, eikä niihin liity nesteen ylikuormitusta tai hypernatremiaa. Vuonna 2014 tehdyssä metaanialyysissä, joka käsitti 10 RCTs: ää ja johon osallistui yli 800 lasta, havaittiin, että isotonisiin IV-nesteisiin verrattuna hypotonisiin IV-nesteisiin verrattuna natriumpitoisuuksien suhteellinen riski on 2, 37, jos ne laskevat alle 135 mEq/L, ja suhteellinen riski on 6, 1, jos pitoisuudet laskevat alle 130 mEq/l. Numerot, joita tarvitaan hoitoon (NNT) isotonisilla IV-nesteillä hyponatremian estämiseksi kussakin ryhmässä, olivat 6 ja 17.7 Vuonna 2014 julkaistussa Cochrane-katsauksessa esitettiin vertailukelpoisia tuloksia, jotka osoittivat, että hypotoninen IV-nesteillä oli 34 prosentin riski aiheuttaa hyponatremiaa; vertailun vuoksi isotonisilla IV-nesteillä oli 17 prosentin riski aiheuttaa hyponatremiaa ja kuuden NNT estää hyponatremiaa.8 suuressa RCT-tutkimuksessa, joka toteutettiin vuonna 2015, johon osallistui 676 lapsipotilasta, McNabb et al. havaittiin, että verrattuna isotonisia IV nesteitä saaviin potilaisiin, jotka saivat hypotonisia IV nesteitä, oli korkeampi ilmaantuvuus kehittää hyponatremia (10.9% vs. 3.8%), jossa NNT on 15 estämään hyponatremia isotonisten nesteiden käytön kanssa.10 julkaistuja tutkimuksia on todennäköisesti ollut liian vähän, jotta olisi voitu havaita ero kohtausten ja kuolleisuuden harvoissa haittavaikutuksissa hyponatremiassa.

näiden tietojen perusteella potilasturvallisuusvaroitukset ovat suositelleet hypotonic IV-nesteiden välttämistä Yhdistyneessä kuningaskunnassa (UK) ja Australiassa, ja vuoden 2015 UK guidelines for children-ohjeissa suositellaan nyt isotonic IV-nesteitä ylläpitotarpeisiin.11 vaikka moniin edellä mainittuihin tutkimuksiin osallistui pääasiassa kriittisesti sairaita tai kirurgisia lapsipotilaita, hyponatremian riski hypotoniseen IV-nesteeseen liittyvillä potilailla näyttää samalla tavalla kasvaneen ei-leikkaavilla ja kritiikittömillä lapsipotilailla.10

potilailla, joilla on ADH: n liikavapautusriski, jotkut ovat tukeneet hypotoninen IV-nesteiden käyttöä ylläpitoa pienemmällä nopeudella hyponatremian riskin teoreettisesti pienentämiseksi, mutta tämä käytäntö ei ole ollut tehokas hyponatremian ehkäisyssä.2, 12 ellei potilas ole nesteylikuormitustilassa, kuten kongestiivisessa sydämen vajaatoiminnassa, kirroosissa tai munuaisten vajaatoiminnassa; isotoniset ylläpitonesteet IV-nesteissä eivät saa aiheuttaa nesteylikuormaa.3 saatavilla oleva näyttö ylläpitohoidon ohjaamiseksi vastasyntyneillä tai pikkulapsilla laskimonsisäisen nestevalinnan ohjaamiseksi on vähäistä. Edellä mainittujen syiden vuoksi suosittelemme kuitenkin yleisesti isotonisten IV-nesteiden määräämistä useimmille tässä väestössä.

mitä isotonista IV-nestettä tulisi käyttää?

0, 9% keittosuolaliuoksen, isotonisen IV-nesteen, natriumpitoisuus (154 mmol/L) on suunnilleen yhtä suuri kuin plasman vesifaasin tonisiteetti. Useimmissa tutkimuksissa, joissa arvioitiin hyponatremian riskiä ylläpitonesteillä, on käytetty 0,9% keittosuolaliuosta tutkittuna ISOTONISENA IV-nesteenä. Plasma-Lyte ja Ringerin laktaatti ovat matalakloridisia, puskuroituja/tasapainotettuja liuoksia. Plasma-Lyten ( = 140 mmol/L) on osoitettu ehkäisevän tehokkaasti hyponatremiaa. Ringerin laktaatti on lievästi hypotoninen (=130 mmol/L), ja sen antoon liittyy seerumin natriumin lasku.13 seurauksena oleva laimentava ja hyperchloremic metabolinen asidoosi kehittyy todennäköisemmin käyttämällä suuria määriä 0,9% suolaliuosta elvytyksessä kuin käyttämällä tasapainotettuja liuoksia.2 Voiko 0, 9%: n keittosuolaliuoksen ylläpitäminen laskimoon pitkään jatkunut käyttö johtaa tähän samaan haittavaikutukseen, ei tiedetä, koska siitä ei ole riittävästi näyttöä.2 Retrospektiiviset tutkimukset, joissa käytettiin tasapainotettuja liuoksia, ovat osoittaneet yhteyden akuutin munuaisvamman (AKI) ja kuolleisuuden vähenemiseen verrattuna 0, 9%: n suolaliuokseen. Yli 2 000 aikuisen teho-OSASTOPOTILAAN RCT-tutkimuksessa ei kuitenkaan havaittu muutoksia Akin määrässä niillä, jotka saivat Plasmalyteä verrattuna niihin, jotka saivat 0, 9% suolaliuosta.14

kahdessa tuoreessa, yhden keskuksen tutkimuksessa verrattiin Ringerin laktaatin tai Plasmalyytin käyttöä elvytyksessä 0, 9%: n suolaliuoksen käyttöön. Toisessa tutkimuksessa oli 15 802 kriittisesti sairasta aikuista ja toisessa 13 347 kritiikitöntä aikuista. Molemmat tutkimukset osoittivat, että tasapainoiset liuokset vähensivät merkittävien munuaistapahtumien määrää (määriteltynä yhdistelmänä kuolema mistä tahansa syystä, Uusi munuaiskorvaushoito tai jatkuva munuaisvaurio) 30 päivän kuluessa.15,16 saatavilla olevat julkaistut pediatriset tutkimukset osoittavat, että 0,9% keittosuolaliuosta on tehokas YLLÄPITONESTE LASKIMONSISÄISESSÄ käytössä hyponatremian ehkäisyyn, johon ei liity hypernatremiaa tai nesteen ylikuormitusta. Jatkotutkimuksissa vertailtiin 0.Tarvitaan 9% suolaliuosta ja tasapainotettuja liuoksia.

milloin pitäisi käyttää hypotonisia IV-nesteitä?

hypotonista IV-nestettä voidaan tarvita hypernatremiaa sairastavilla potilailla, joilla on vedettömän veden vajaus tai munuaiskonsentraatiohäiriö, johon liittyy jatkuva virtsavajaus.2 erityistä varovaisuutta on noudatettava valittaessa YLLÄPITONESTEITÄ laskimoon potilaille, joilla on munuaistauti, maksasairaus tai sydämen vajaatoiminta, koska nämä ryhmät on suljettu pois joistakin tutkimuksista.12 näillä potilailla voi olla lisääntynyt suolan ja nesteen kertyminen laskimonsisäiseen nesteeseen, ja nesteen määrää on rajoitettava. SIADH-hoidon jälkeen hyponatremiaa sairastavien potilaiden nesteen saanti vaatii tiivistä hoitoa;nämä potilaat hyötyvät nesteen kokonaisrajoituksesta tavanomaisen ylläpitohoidon sijaan.2

mitä sen sijaan pitäisi tehdä?

YLLÄPITONESTEITÄ laskimonsisäisesti tulisi käyttää vain tarvittaessa ja ne tulisi lopettaa heti, kun niitä ei enää tarvita, erityisesti viimeaikaisen 0, 9-prosenttisen suolaliuoksen puutteen vuoksi.17 Kuten kaikki lääkkeet, ylläpito IV nesteet olisi yksilöitävä potilaan tarpeisiin perusteella käyttöaiheen IV nesteitä ja potilaan liitännäissairauksia.2 potilaan elektrolyyttitasojen tarkistamista laskimonsisäisen nestevasteen seuraamiseksi on harkittava erityisesti ensimmäisten 24 tunnin aikana, kun hyponatremian riski on suurin. Isotonisia IV-nesteitä, joissa on 5% dekstroosia, tulee käyttää YLLÄPITONESTEENÄ IV-nesteenä suurimmalla osalla sairaalahoidossa olevista lapsista, koska siitä on todistetusti hyötyä sairaalassa hankitun hyponatremian vähentämisessä.7,8 hypotonista laskimonsisäistä nestettä tulee välttää oletusarvoisena YLLÄPITONESTEENÄ ja sitä tulee käyttää vain tietyissä olosuhteissa.

suositukset

• tarvittaessa laskimonsisäinen ylläpitoneste tulee aina räätälöidä kullekin potilaalle sopivaksi.
• useimmille akuutisti sairaille sairaalahoidossa oleville lapsille isotoniset IV-nesteet tulisi valita IV-ylläpitonesteeksi.
• harkitse elektrolyyttien tarkkailua ylläpitonesteiden vaikutusten selvittämiseksi.

johtopäätös

enteraalista ylläpitonestettä tulee käyttää ensiavussa, jos mahdollista. Vaikka hypotoninen IV nesteet ovat historiallisesti olleet huolto IV nestettä valinta, tämä luokka IV nesteitä olisi vältettävä useimmissa sairaalahoidossa lapsille vähentää merkittävää riskiä iatrogeeninen hyponatremia, joka voi olla vakava ja on katastrofaalisia komplikaatioita. Tarvittaessa isotonisia IV-nesteitä tulee käyttää suurimmalle osalle sairaalahoidossa olevista lapsista, koska nämä nesteet aiheuttavat merkittävästi pienemmän hyponatremian riskin. Palatakseni tapausesitykseemme, hyponatremian riskin vähentämiseksi vanhemman asukkaan tulisi suositella isotonisten IV-nesteiden aloittamista 12 kuukauden ikäisillä ja teoreettisilla 2 viikon ikäisillä, kunnes suun kautta tapahtuva saanti voidaan säilyttää.

onko tämä mielestäsi vähäarvoinen käytäntö? Onko tämä todella ”asia, jota teemme ilman syytä”? Kerro meille, mitä teet omassa käytännössä ja ehdottaa ideoita muihin ”asioita teemme ilman syytä” aiheita. Osallistu keskusteluun verkossa osoitteessa Twitter (#TWDFNR) / Facebook ja älä unohda ”Tykkää” Facebookista tai retweet sitä Twitterissä.

Disclosure

tekijöillä ei ole olennaisia eturistiriitoja raportoitavana. Mitään maksua tai palveluja 3rd party ei vastaanotettu mitään osa tätä toimitettua työtä. Kirjoittajilla ei ole taloudellisia suhteita biolääketieteen alaan kuuluviin yhteisöihin, jotka voisivat vaikuttaa tai jotka antavat vaikutelman mahdollisesti vaikuttavasta vaikutuksesta siihen, mitä tässä esitetyssä teoksessa kirjoitettiin.