Botox-hoito krooniseen Refraktääriseen Alaselkäkipuun

tutkimukset osoittavat, että erityinen hoito-ohjelma, jossa käytetään Botulinumneurotoksiini A: ta, voi vähentää pysyvästi kroonista, refraktääristä alaselkäkipua noin 50%: lla tällaisista potilaista.

alaselkäkipu on Yhdysvalloissa lääkärikäyntien toinen syy, toisena vain hengitystieinfektiot.1 krooninen alaselkäkipu on merkittävä terveyskysymys, joka haastaa harjoittelevan lääkärin enemmän kuin koskaan ennen, varsinkin kun viime aikoina useita Cox 2-estäjiä on poistettu markkinoilta kohtuuttomien sivuvaikutusten vuoksi.

tässä artikkelissa kirjoittaja käsittelee kokemuksia botulinumtoksiini A: sta (Botox-Allergan Inc) kroonisen, tulenkestävän alaselkäkivun hoidossa. Kaksi alla kuvattua tutkimusta osoitti kivunlievitystä 50%: lla tällä tutkimussuunnitelmalla hoidetuista potilaista. Hoitoprotokolla on kuvattu yksityiskohtaisesti tutkimustulosten jälkeen.

seuraavat kaksi tutkimusta ovat ainoat prospektiiviset tutkimukset, joissa on arvioitu botulinumtoksiini A: n vaikutusta krooniseen, refraktoriseen alaselkäkipuun:

satunnaistettu, lumekontrolloitu kaksoissokkotutkimus2

vuosien 1998 ja 2000 välillä tekijä teki satunnaistetun, lumekontrolloidun kaksoissokkotutkimuksen 31 aikuispotilaalla, joilla oli krooninen (>kuusi kuukautta), yksipuolinen alaselkäkipu. Tämä tutkimus tehtiin raportoitujen ihmisillä tehtyjen havaintojen ja eläinkokeiden perusteella, jotka viittasivat Botoxin kipua lievittävään vaikutukseen. Erityisesti useat satunnaistetut, sokkoutetut ihmiskoehenkilöillä tehdyt tutkimukset olivat osoittaneet, että Botoxin pistäminen niskan lihaksiin vähensi merkittävästi niskakipua.3-5 Viimeaikaiset eläinkokeet ovat myös ehdottaneet erilaisia analgeettisia toimintoja Botox kuten:

1. lihasspasmien väheneminen, joka johtuu asetyylikoliinin vapautumisen estämisestä esisynaptisista rakkuloista,
2. kivun välittäjäaineiden (substanssi P ja bradykiniini) vapautumisen vähenemisestä selkäjuuren hermosolmusta,6
3. lihasjänteiden purkautumisen väheneminen, mikä johtaa keskushermoston herkistymisen vähenemiseen, 7 ja
4. sympaattisten hermosolujen purkautumisen väheneminen8, mikä saattaa häiritä sympaattisen hermoston roolia kroonisen kivun ylläpitämisessä.

tekijätutkimuksessa kivun tasoa ja sen vaikutusta päivittäisen elämän toimintoihin arvioitiin kunkin potilaan kohdalla visuaalisella analogisella asteikolla (vas) ja Oswestry-Alaselkäkipukyselyllä (OLBPQ). Arvot dokumentoitiin lähtötilanteessa, 3 viikon ja 2 kuukauden kuluttua Botox-injektiosta.

tutkimuksen 1 tulokset: Tulokset tulkittiin merkittäväksi vasteeksi, jos VAS-järjestelmän kuvaama kivun voimakkuuden väheneminen oli vähintään 50% tai OLBPQ-arvon paraneminen vähintään kahdessa vaiheessa (istuminen, seisominen, kävely jne.) kivun alajoukon paranemisen lisäksi. Huomaa, että OLBPQ: ssa on 10 osajoukkoa, joissa jokaisessa on kuusi vaihetta normaalista toiminnasta täydelliseen toimintahäiriöön. Injisoitu kokonaisannos oli 200 yksikköä potilasta kohti. Botoxin valmistusta ja injektiotekniikkaa koskevat yksityiskohdat-jotka ovat samankaltaisia sekä sokkoutetuissa että prospektiivisissa tutkimuksissa-on esitetty tämän artikkelin lopussa.

28 potilasta 31: stä suoritti kahden kuukauden arvioinnin loppuun. Kahden kuukauden kuluttua 9: llä 15: stä (60%) botox-potilaasta kivun voimakkuus (vas) väheni merkitsevästi verrattuna kahteen 16: sta (18, 8%) kontrolliryhmässä (keittosuolaliuos) (P=0, 011). Päivittäisessä elämässä (OLBPQ) havaittiin paranemista 10: llä 15: stä (66%) Botox-ryhmässä ja 3: lla 16: sta (18, 8%) suolaliuosryhmässä (P=0, 009). Yhdelläkään potilaalla ei ollut haittavaikutuksia.

prospektiivinen 14 kuukauden tutkimus, jossa arvioitiin paraspinaalisten lihasten toistuvan Botox-hoidon hyötyjä ja turvallisuutta kroonisessa, refraktaarisessa alaselkäkivussa

tämä prospektiivinen pitkäaikaistutkimus alkoi vuonna 2002 ja tehtiin ensimmäisen tutkimuksen tavoin Walter Reed Army Medial Centerissä Washington DC: ssä. Tämän tutkimuksen suunnitelma ja sen kuuden ensimmäisen kuukauden tulokset (arviointi toisen hoidon jälkeen) esitettiin yksityiskohtaisesti aiemmassa tiedonannossa.Lyhyesti sanottuna Botoxin vaikutusta krooniseen alaselkäkipuun (> 6 kk) arvioitiin 75 potilaalla. Botoxin antotekniikka oli samanlainen kuin edellä mainitussa sokkotutkimuksessa (KS.alla). Kaikille potilaille tehtiin magneettikuvaus kiireellistä kirurgista toimenpidettä vaativan patologian poissulkemiseksi. Lähtötilanteessa käytettiin kutakin seuraavista luokitusasteikoista, ja 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 ja 14 kuukautta:

• kivun voimakkuus: VAS (visuaalinen analoginen asteikko)
• kivun taajuus: PIQ (Pain impact questionnaire)
• päivittäisen elämän toiminta OLBPQ (Oswestry low back pain questionnaire)
• potilaan käsitys muutoksesta PIQ

Botoxia pistettiin lähtötilanteen arvioinnin jälkeen ja neljän kuukauden välein. Jos potilas kuitenkin sai vasteen ja neljän kuukauden kuluttua raportoitiin jatkavan merkittävää kivunlievitystä, hoitoa lykättiin kahdella kuukaudella odottamaan seuraavan arvioinnin tuloksia.

tutkimuksen 2 tulokset. Merkittävä alkuvaste (yhden kuukauden kohdalla) todettiin 39 potilaalla 75: stä (53%). Vastanneista 39: stä 33 suoritti 12 kuukauden seurannan loppuun. Yksi 33: sta ei saanut vastetta toisen injektion jälkeen. Loput 32 jatkoivat suotuisaa vastetta toistetuilla hoidoilla 12 kuukauden ajan.

opiskelijan t-testillä arvioitiin tilastollista eroa lähtötilanteen ja seuraavien hoitojen keskiarvojen välillä. Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p

33%: lla vasteen saaneista ensimmäinen Botox-vaste kesti yli 4 kuukautta. Yhdellä potilaalla yksi hoito toi jatkuvaa helpotusta 12 kuukauden ajan. Kolmella potilaalla esiintyi haittavaikutuksia. Kaikilla kolmella kyseessä oli lievä flunssankaltainen reaktio, joka kesti 2-5 päivää.

uudemmat eläinkokeet

näistä tutkimuksista Cui et al10: n työ on erityisen kiinnostavaa. Tutkijat selvittivät Botoxin esikäsittelyn vaikutusta kivun formaliinimalliin. Formaliinin ruiskuttaminen rotan tassuun tuottaa kaksihuippuisen kipuvasteen: ensimmäinen liittyy C-kuitujen ärsytykseen ja toinen (voimakkaampi) tulehdukseen ja glutamaatin kertymiseen. Tassun esikäsittely Botoxilla viikkoa ennen formaliini-injektiota vähensi tulehduskipua merkittävästi annosriippuvaisesti ja vähensi glutamaatin kertymistä. Kuvassa 1 on suolaliuoksella ja kahdella Botox-annoksella suoritetun esikäsittelyn vaikutus formaliini-injektion aiheuttamaan tulehduskipuun.

hoitoprotokolla

botuliinitoksiini A valmistettiin yhdistämällä tyhjökuivattua BoNT-A: ta säilöntäaineettomaan 0, 9-prosenttiseen suolaliuokseen pitoisuudeksi 100 yksikköä / ml. Injektiot tehtiin 1 cc-tuberkuliiniruiskulla joko yksipuolisesti tai molemminpuolisesti kivun vallitsevan jakautumistavan mukaan.

ensimmäinen valittu injektiokohta oli voimakkaimman kivun nikamatasolla (potilaan ja lääkärin määrittelemä syvä sormenpaine). Tämän jälkeen pistoskohdat ulottuivat vähintään yhteen (ja usein kahteen) tasoon kipukohdan ylä-ja alapuolella. Niinpä useimmat potilaat pistettiin viiteen kohtaan para-selkärangan lihaksiin nikamatasojen L1-S1 välillä (KS.kuva 2). Tämän menetelmän järkevä tarkoitus on kattaa para-selkärangan lihasten pituus mahdollisimman paljon, koska pinnalliset recti-lihakset ovat pitkiä ja ulottuvat useille nikamatasoille. Lisäksi tiedetään, että potilailla, joilla on alaselkäkipua, kivun lähde voi sijaita muutaman segmentin korkeammalla kuin koettu kipu. Kun kipualue laajeni sivusuunnassa, annettiin yksi lisäinjektio (sama annos) samalla tasolla para-spinaalilihasten sivusuuntaisempaan kohtaan.

laihoilla potilailla, joilla oli vain vähän rasvakudosta selässä, käytettiin ¾ tuuman neulaa, joka tunkeutui neulansilmään, koko pistoskohdan annoksen antamiseen yhdessä Depotissa. Potilailla, joilla oli runsaampaa rasvakudosta selässä, käytettiin 1,5 tuuman neulaa ja lääke pistettiin 1 tai 1,5 tuuman syvyyteen. Injektiot tehtiin ilman elektromyografisia ohjeita. Annos yhtä pistokohtaa kohti oli 50 yksikköä (40 yksikköä hyvin laihoilla potilailla). Kokonaisannos hoitokertaa kohden oli 200-500 yksikköä riippuen yksipuolisesta tai molemminpuolisesta kivusta. Syyt siihen, että molemminpuolinen kipu on enintään 500 yksikköä (300 yksipuolista kipua), ovat kaksitahoiset: turvallisuus (ts.toksiinin hermojuurten kautta selkäytimeen leviämisestä mahdollisesti aiheutuvien KESKUSHERMOSTOVAIKUTUSTEN minimointi) ja vasta-ainemuodostuksen välttäminen toistuvien hoitojen jälkeen, jotka on yhdistetty suurten annosten antamiseen per kerta ja lyhyisiin injektioväleihin.

johtopäätös

kirjoittajan kokemuksen mukaan alaselkäkivun hoidon botuliinitoksiini A: lla on todettu lievittävän alaselkäkipua noin puolella potilaista. Pitkäaikaisen seurannan tulokset osoittavat, että 90% vasteen saaneista jatkaa vastetta 12 kuukauden ajan. Haittavaikutukset ovat vähäisiä, lieviä ja ohimeneviä. Onnistuminen voi perustua täysin menetelmään, joka kattaa koko alaselän alueen ja jossa käytetään riittävää annosta aluetta kohti maksimaalisen vaikutuksen aikaansaamiseksi.

tällä hetkellä tämä hoito ei ole FDA: n hyväksymä. Botoxin kalleuden vuoksi tätä lähestymistapaa tulisi käyttää vain niille potilaille, joilla on vaikea-asteinen hoito, ja sitä tulisi käyttää vain lääkäreillä, joilla on merkittävää ammattitaitoa ja kokemusta Myofaskiaalisten kipuoireiden Botox-hoidosta.n

• 1. Deyo R ja Phillips W. Low back pain: a primary care challenge. Selkärangan. 1996. 21;2826-2832.
• 2. Foster L, Clapp L, Erickson M ja Jabbari B. botuliinitoksiini A ja krooninen alaselkäkipu. Neurologia. 2001. 56: 1290-1293.
• 3. Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ, et al. Kaksoissokkotutkimus botulinumtoksiinista spasmodisessa torticolliksessa. Lancet. 1986. 2: 245-247
• 4. Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Botulinumtoksiini injektiot servikaalisen dystonian hoitoon. Neurologia. 1990;40:277-80.
• 5-Freund BJ ja Schwartz M. Therapy of whiplash associated neck pain with botulinum toxin-a: a pilot study. J Reumatol. 2000. 27:481-4.
• 6. Welch MJ, Purkiss JR ja Foster KA. Rotan alkioiden selkäjuuren hermosolmujen herkkyys Clostridium botulinum-neurotoksiineille. Toxicon. 2000. 38: 245-258
• 7. Fillipin GM, Errico P, Santarelli R, et al. Botuliini a-toksiini vaikuttaa rotan leukalihaksiin. Acta Otolaryngol. 1993. 113:400-404.
• 8. Rand MJ ja valaanpyytäjä RC. Botulinumtoksiinin aiheuttama sympaattisen transmission heikkeneminen. Luonto. 1965. 206:588-591.
• 9. Ney J, Diffazio M, Sichani, Monahi W, Foster L ja Jabbari B. kroonisen alaselkäkivun hoito peräkkäisillä botulinumtoksiini a-hoidoilla yli kuuden kuukauden ajan. Clin J Pain. Elokuuta 2005 (Lehdistötiedote).
• 10. Cui M, Khanijou s, Rubino J ja Aoki KR.. Botulinumtoksiini A: n ihonalainen anto vähentää formaliinin aiheuttamaa kipua. Tuska. 2004. 107: 125-33