Kardioplegeettinen pysähtyminen oli yksi sydänkirurgian tärkeimmistä (luultavasti suurimmista) saavutuksista viimeisten 40 vuoden aikana, koska se mahdollisti toisaalta kaikkien sydänpatologioiden hoidon pysähtyneellä ja verettömällä sydämellä ja sen jälkeen sydänlihassuojan varmistamisen iskeemisen jakson aikana. Yleensä käytettävät kardioplegiset liuokset voivat olla kristalloidisia tai veripohjaisia. Custodiol® – liuos, jota kutsutaan myös histidiini-tryptofaani-ketoglutaraatiksi (HTK) tai Bretschneiderin liuokseksi, on tietynlainen pitkävaikutteinen solunsisäinen kristalloidinen kardioplegia (CCP), joka eroaa muista solunulkoisista kardioplegisista liuoksista alhaisen natrium-ja kaliumpitoisuutensa vuoksi, jotka indusoivat diastolisen sydänpysähdyksen myocyte-plasmakalvon hyperpolarisaation kautta. Vähänatriumisella liuoksella näyttää olevan pienin energian vaihtuvuus verrattuna korkeaan kaliumkardioplegiaan (1), histidiini toimii iskeemisen jakson aikana syntyneiden anaerobisten metaboliittien puskurina, ketoglutaraattia käytetään ATP: n tuotannon esiasteena, tryptofaania kalvostabilisaattorina ja mannitolia vähentämään solujen turvotusta ja sen radikaalien haaskaominaisuuksien vuoksi. Lisäksi Custodiol® on houkutteleva kyky tarjota pitkä sydänlihaksen suoja yhdellä infuusiolla, ja sitä käytetään laajalti monimutkaisessa sydänkirurgiassa ja elinten säilyttämisessä monimutkaisten menettelyjen suorittamiseksi keskeytyksettä. Toisaalta vereen perustuville kardioplegisille liuoksille (kuten Calafiore-kardioplegialle) on ominaista korkea kaliumpitoisuus depolarisaatiotekijänä, joka aiheuttaa sydänpysähdyksen diastolissa (2). Tällainen kardioplegia, joka voidaan antaa jatkuvalla tai ajoittaisella virtauksella ja kehon tai alhaisen lämpötilan tasolla, näyttää tarjoavan ”fysiologisemman” sydänpysähdyksen, koska veri voi vähentää pitkittyneen iskemian haitallisia vaikutuksia (3,4). Muiden mukaan korkean kaliumin kardioplegia ” era ” näyttää päättyvän, koska se löytää haitallisia vaikutuksia iskeemiseen sydänlihakseen (5).
viime vuosina monissa tutkimuksissa analysoitiin näiden kahden kardioplegisen ratkaisun hyviä ja huonoja puolia sydänkirurgian eri osa-alueilla (6) sekä aikuisilla että pediatrisilla alueilla (7,8), jotta löydettäisiin ainutlaatuisia ja yhteisiä viitteitä, mutta keskustelu on edelleen auki erityisesti läppäkirurgiassa. Itse asiassa, vaikka kirjallisuus parveilee kliinisiä tutkimuksia käytöstä kardioplegisia strategioita sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CAB) leikkaus (9), on olemassa muutamia ja ristiriitaisia tutkimuksia vertaamalla niiden käyttöä venttiili leikkaus.
tuorein arvio aiheesta kuuluu hoyerille ym., jossa se analysoitiin yhden keskuksen kokemus 7,263 potilasta tehtiin eristetty aorttaläpän leikkaus tavoitteena verrata kylmäverinen cardioplegia (BCP) ja kylmä CCP (10). Niistä potilaista, jotka saivat jompaakumpaa näistä kahdesta sydänlegian tyypistä, eksploratiiviset analyysit osoittivat, että flunssaa saaneella BCP: llä oli suuri osuus liitännäissairauksista, kuten diabeteksesta, ääreisverenkiertosairaudesta tai keuhkoahtaumataudista. Lisäksi BCP: n käytön tärkeimmät käyttöaiheet näyttivät olevan heikentynyt sydämen toiminta (LVEF <30%, NYHA ≥III) tai aikaisempi sydänleikkaus, luultavasti siksi, että yleinen käsitys on, että jaksoittainen BCP tarjoaa suuremman sydänlihaksen säilymisen fysiologisempien ominaisuuksiensa ja hapenkantokykynsä vuoksi (4,11). Tämä näyttää olevan sopusoinnussa myös Braathen et Collin kanssa. missä niiden potilaiden osuus, joilla LVEF >50% oli suurempi, vaikka tilastollisesti ei merkitsevästi, ryhmässä, jota hoidettiin CCP: llä (12) mutta ei vianalla et al. toisaalta CCP-ryhmässä oli vähemmän potilaita, joilla oli heikentynyt sydämen toiminta (vaikea LV-toimintahäiriö tai NYHA > II) kuin BCP-ryhmässä (13).
todella tärkeä tekijä, joka vaikuttaa kardioplegisen liuoksen jakautumiseen ja tehokkuuteen kemiallisen koostumuksen lisäksi on sepelvaltimon ja sydänlihaksen anatominen tila; infact, vaikka eristetty aorttaläpän leikkauspotilailla sepelvaltimot ovat yleensä vailla hemodynaamista merkitsevää ahtaumaa, kardioplegian jakautumista voivat haitata mikroverenkierron toimintahäiriöt, jotka ovat tyypillisesti läsnä hypertrofoituneissa sydämissä (14). Tapauksissa, hyvä vaihtoehto estää huono Jakelu cardioplegia voisi olla BCP, että sen ominaisuudet, mahdollistavat ajoittainen antegrade / retrograde hallinnon vaikka Ascione et al. osoitettu, että myös vain antegrade ajoittainen kylmän BCP: n antaminen voi olla hyödyllistä potilaille, joilla on hypertrofinen sydän aorttaläpän leikkauksessa (15). Hoyer ym. tässä suhteessa raportoitiin tilastollisesti merkitsevä ero anterogradista/retrogradista kardioplegiaa saaneiden potilaiden prosenttiosuudessa kahden ryhmän välillä, joka oli suurempi BCP-potilailla (10). Toisten mukaan näyttää jopa siltä, että lämmin BCP antaa korkeamman sydänlihaksen suojan aorttaläpän korjausleikkauksessa (AVR) verrattuna kylmään BCP: hen (16). Øvrum ym. päinvastoin, se osoitti, että kylmävaste ei ollut parempi kuin kylmävaste (17) potilailla, jotka saivat AVR-hoitoa.
kuten aiemmin mainittiin, on selvää, että kristalloidin tai veren kardioplegisen liuoksen vertailusta sydänkirurgiassa on paljon ristiriitaisia tuloksia erityisesti siksi, että populaatiot tai lopputulosmuuttujat ovat yleensä erilaisia eri teoksissa.
Hoyerin ym. tutkimuksessa., kirjoittaja analysoi retrospektiivisesti 825 yhteensopivaa potilasta, jotta vältettäisiin mahdollisimman paljon valinnan harhoja. Potilaat, joille tehtiin eristetty AVR ja joita hoidettiin HTK-liuoksella tai Calafiore-Kardioplegialla, otettiin mukaan takautuvasti; CCP otettiin uudelleen, jos aortan ristipuristin ylitti 90 min, kun taas BCP, toisin kuin alkuperäisessä tutkimussuunnitelmassa (2), infusoitiin jäähdyttämällä 15 °C: seen. tulokset analysoitiin pääasiassa klinikan: itse asiassa, operatiivinen kuolleisuus (OM, kuolema 30 päivän kuluessa leikkauksesta), uudelleen etsintä verenvuoto, alhainen sydämen tuotos oireyhtymä (LCOS), intra-aortan ilmapallo pumppu (IABP) implantaatio, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) implantaatio, puhkeamista sydäninfarkti tai sydämen rytmihäiriöitä tutkittiin epäsuorina indikaattoreina sydänlihaksen vaurioita ottamatta huomioon sydänentsyymien vapautumista, kuten usein tehdään muiden tekijöiden. OM, noin 2%, oli sama kahden ryhmän välillä sekä muilla tulosmuuttujilla; vain sydämen rytmihäiriöitä havaittiin hieman useammin BCP-potilailla. Näillä perusteilla kirjoittajat päättelivät, että näyttää siltä, että ei ole eroa sydänlihaksen suojauksessa kylmäverisesti tai kristalloidisella kardioplegialla mitraaliläpän leikkauksessa muiden kirjallisuudessa esiintyvien raporttien mukaisesti. Braathen ym. osoitti, että HTK elektiivisessä mitraalikirurgiassa suojaa sydänlihasta yhtä hyvin kuin toistuva antegrade cold BCP: n kanssa sydänlihasentsyymien leikkauksen jälkeisten seerumitasojen mukaan (12); hän havaitsi HTK: ta saavilla potilailla vain merkitsevän spontaanin kammiovärinän lisääntymisen ristipuristimen poiston jälkeen, mikä ei kuitenkaan vaikuttanut sydänlihasentsyymien vapautumiseen BCP: hen verrattuna. Havaintojen vastakohtana on Sakatan ym. (18): hän raportoi HTK solutions-ratkaisun tarjoaman riittävämmän sydänlihassuojan mitraaliläpän leikkauksessa BCP: hen verrattuna, koska spontaani defibrillaatio oli suurempi ja inotrooppinen vaatimus CCP-ryhmässä pienempi. Gaudino ym. toisaalta todettiin, että HTK-ratkaisu tarjoaa heikomman suojan kuin lämmin BCP, pääasiassa sydämissä, joissa on alentunut ESIOPERATIIVINEN RV-toiminto, potilailla, joille on tehty mitraaliläppäleikkaus (19). Fannelop ym. löytyi samat tulokset (11) siitä, mikä koskee LV-suojaa siassa.
johtopäätöksenä voidaan todeta, että Kirjallisuusanalyysin perusteella Keskustelu Holdiolin ja BCP: n tehokkuudesta sydänlihaksen suojauksessa sekä aorttaläppäleikkauksen keskipitkän tai pitkän aikavälin kliinisestä tuloksesta on edelleen auki, vaikka joitakin kohtia on sovittu. Custodiol® näyttää tässä suhteessa houkuttelevalta, koska se kykenee antamaan pitkän sydänlihassuojan ja verettömän ja liikkumattoman toimintakentän kerta-annoksen jälkeen; tämä on erittäin tärkeää AVR: n kaltaisissa avoimissa sydänmenetelmissä tai kaikissa minimaalisesti invasiivisissa lähestymistavoissa, joissa selkeä ja esteetön näkymä on erityisen tärkeä ja joissa BCP: n toistuva käyttö ei ole todella sopivaa (20). Tässä suhteessa meidän center experience Custodiol® on rutiininomaisesti käytetty, jopa synnynnäinen sydänleikkaus, kaikki menettely suoritetaan thoracotomy lähestymistapa minimaalisesti invasiivisia aorttaläpän korvaaminen. Toisaalta kylmän BCP: n käyttö näyttää olevan ensisijainen lähestymistapa potilailla, joilla on heikentynyt sydämen toiminta; itse asiassa, vaikka sydän pysyy täysin iskeemisenä pitkän pidätyksen aikana, joka on saatu Custodiol®-valmisteella, veripohjaisen kardioplegisen liuoksen ajoittainen anto näyttää tarjoavan paremman sydänlihaksen suojan erityisesti sille korkea hapen ja metaboliittien kantokyky. Tämä tulokset ovat yhteisiä myös Hoyer et al. että todettiin parempi pitkän aikavälin eloonjääminen, kun BCP: tä käytettiin intraoperatiivisesti potilailla, joilla oli alhainen LVEF läpikäynyt AVR. Samoin Jin et al. ilmoitettu, että näillä potilailla postoperatiivinen katekoliamiini-infuusio voidaan välttää, kun sydänlihaksen suoja saavutetaan kylmällä BCP: llä (21).
yhteenvetona voidaan todeta, että CCP näyttää tuottavan hyviä operatiivisia ja postoperatiivisia tuloksia BCP: nä sekä sydänlihaksen suojauksessa että peri-OM-ja postoperatiivisissa komplikaatioissa, joten jokainen tapaus on arvioitava yksilöllisesti. Paras kardiopleginen ratkaisu, itse asiassa, on varmasti vielä tuntematon, erityisesti aorttaläpän leikkaus, mutta lisätutkimukset potilailla, joilla on paljon samanaikaisia sairauksia, kuten heikentynyt sydämen toiminta, joka saattaa merkittävästi vaikuttaa sydänlihaksen alttius iskemia-reperfuusiovaurio, ovat ehkä tarpeen.
kuittaukset
Ei mitään.
alaviite
eturistiriidat: tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.
- Preusse CJ. Custodiol Cardioplegia: Yhden Annoksen Hyperpolarisoiva Ratkaisu. J Extra Corpor Technol 2016;48:15-20.
- Calafiore AM, Teodori G, Mezzetti A, et al. Ajoittainen lämminverinen sydänlegia. Ann Thorac Surg 1995; 59: 398-402.
- Salerno TA. Jatkuva veren sydänlegia: vaihtoehto tulevaisuudessa tai palata menneisyyteen? J Mol Cell Cardiol 1990;22: 49.
- Follette DM, Mulder DG, Maloney JV, et al. Veren kardioplegian edut jatkuvaan sepelvaltimon perfuusioon tai ajoittaiseen iskemiaan verrattuna. Kokeellinen ja kliininen tutkimus. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 76: 604-19.
- Dobson GP, Faggian G, Onorati F, et al. Hyperkaleeminen sydänlegia aikuisten ja lasten kirurgia: end of an era? Front Physiol 2013;4: 228.
- Edelman JJ, Seco M, Dunne B, et al. Säilyttäjä sydänlihaksen suojaamiseen ja säilyttämiseen: systemaattinen katsaus. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 717-28.
- Giordano R, Arcieri L, Cantinotti M, et al. Huoltoliuos ja kylmäverinen Kardioplegia Valtimokytkimen toiminnassa: retrospektiivinen analyysi yhdessä keskuksessa. Thorac Cardiovasc Surg 2016; 64: 53-8.
- Giordano R, Cantinotti M, Arcieri L, et al. Valtimokytkimen toiminta ja plasman biomarkkerit: Analyysi ja korrelaatio varhaisiin postoperatiivisiin tuloksiin. Pediatr Cardiol 2017;38: 1071-6.
- Guru V, Omura J, Alghamdi AA, et al. Onko veri parempaa kuin kristalloidinen sydänlegia? Satunnaistettujen kliinisten tutkimusten meta-analyysi. Levikki 2006; 114: I331-8.
- Hoyer A, Lehmann S, Mende M, et al. Custodiol vs. kylmä Calafiore elektiivisen sydänpysähdyksen eristetyssä aorttaläpän korvauksessa: propensity-matched analyysi 7263 potilaasta. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 52: 303-9.
- Fanelop T, Dahle GO, Salminen PR, et al. Moniannos kylmä hapetettu veri on parempi kuin kerta-annos Bretschneider HTK-kardioplegiaa siassa. Ann Thorac Surg 2009; 87: 1205-13.
- Braathen B, Jeppsson A, Scherstén H, et al. Yksi kerta-annos histidiini-tryptofaani-ketoglutaraattiliuosta antaa yhtä hyvän sydänlihassuojan elektiivisessä mitraaliläpän leikkauksessa kuin toistuva kylmäverinen kardioplegia: satunnaistettu prospektiivinen tutkimus. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 995-1001.
- Viana FF, Shi WY, Hayward PA, et al. Custodiol versus blood cardioplegia in complex cardiac operations: an Australian experience. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43: 526-31.
- Rajapan K, Rimoldi OE, Dutka DP, et al. Sepelvaltimoiden mikroverenkierron toimintahäiriön mekanismit potilailla, joilla on aorttastenoosi ja angiografisesti normaalit sepelvaltimot. Levikki 2002; 105: 470-76.
- Ascione R, Caputo M, Gomes WJ, et al. Sydänlihasvaurio hypertrofisissa sydämissä potilailla, joille tehdään aorttaläpän leikkaus käyttäen kylmää tai lämminveristä kardioplegiaa. EUR J Cardiothorac Surg 2002; 21: 440-6.
- Calafiore AM, Teodori G, Bosco G, et al. Ajoittainen lämminverinen kardioplegia aorttaläpän korvauksessa. J Card Surg 1996; 11: 348-54.
- Øvrum E, Tangen G, Tølløfsrud s, et al. Cold blood versus cold crystalloid cardioplegia: prospektiivinen satunnaistettu tutkimus, johon osallistui 345 aorttaläppäpotilasta. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38: 745-9.
- Sakata J, Morishita K, Ito T, et al. Histidiini-triptofaani-ketoglutalaattiliuoksen ja kylmäverisen kardioplegiiniliuoksen välisen kliinisen hoitotuloksen vertailu mitraaliläpän korvauksessa. J Card Surg 1998;13: 43-7.
- Gaudino M, Pragliola C, Anselmi A, et al. Satunnaistettu tutkimus HTK: n ja lämminverisen kardioplegian välillä oikean kammion suojaksi mitraalikirurgiassa. Scand Cardiovasc J 2013; 47: 359-67.
- Garbade J, Davierwala P, Seeburger J, et al. Sydänlihaksen suojaus minimaalisesti invasiivisen mitraaliläppäleikkauksen aikana: strategiat ja kardioplegiset ratkaisut. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 803-8.
- Jin XY, Gibson DG, Pepper JR. varhaiset muutokset alueellisessa ja maailmanlaajuisessa vasemman kammion toiminnassa aorttaläpän tekonivelleikkauksen jälkeen. Vertailu crystalloid, kylmäverinen, ja lämminverinen sydänlegioita. Levikki 1995; 92: II155-62.