Disakkaridaasin puutteet

taulukko I.

tutkimus	diagnoosi-indikaattorit
potilashistoria	kaavion tarkistaminen	usein lapsi on ilman valituksia heti aamulla, mutta 1-3 tuntia maidon tai muiden maitotuotteiden nauttimisen jälkeen hänelle kehittyy venymistä ja kramppimaista vatsakipua, joka lievittyy flatuksen tai ulostamisen seurauksena.
potilastutkimus	alempien kvadranttien palpitaatio	kipu voi paljastaa tunnustelevaa kaasua tai nestettä RLQ: ssa, joka peittää cecum: n ja laittoman luonteenomaisen borborygmi: n.
puhalluskoe	yön yli suoritetun paaston jälkeen ja uloshengityksen peruskokoelman jälkeen testialusta nautitaan. Uloshengitysilmaa kerätään edelleen 30 minuutin välein enintään 3 tunnin ajan. Disakkaridaasin puutostesti on positiivinen, jos vedyn pitoisuus on vähintään 20 miljoonasosaa (ppm) tai metaanin pitoisuus vähintään 10 ppm perusarvon yläpuolella.	vatsakivun tai ripulin esiintyminen testin aikana on tukeva näyttö positiivisesta testistä. Tämän testin etuna on se, että se heijastaa käytetyn substraatin koko ohutsuolen absorptiokykyä. Haittapuolena on, että testi on aikaa vievä ja vaatii erillisen tutkimuksen jokaisesta tarkasteltavasta yksittäisestä sokerista. Pieni määrä yksilöitä ei tuota vetyä tai metaania ja antaa siten väärän negatiivisen tuloksen. Tyypillisesti nämä tapaukset ilmenevät oireita kipua tai ripulia testin aikana, mutta ovat ilman nousua hengitys vetyä tai metaania.
laktoosi-Intoleranssitesti	tämä testi perustuu veren glukoosipitoisuuden sarjamittauksiin laktoosin nauttimisen jälkeen.	LTT: n spesifisyys on 77-96% ja herkkyys 76-94%. PUHALLUSKOKEIDEN käyttöönoton jälkeen LTT: tä on käytetty harvoin.
jakkara pelkistävän aineen testi		imeytymättömät sokerit voidaan havaita ulosteesta. Clinitest-tabletit antavat positiivisen reaktion glukoosin, galaktoosin, fruktoosin, maltoosin ja laktoosin (pelkistävät sokerit) kanssa. Testi ei ole kovin herkkä, ja positiivinen tulos osoittaa ainoastaan imeytymättömän sokerin läsnäolon ulosteessa, mutta ei pysty tunnistamaan tiettyä sokeria. Vääriä negatiivisia testejä voi esiintyä, koska sokeri on bakteerikäymistä edeltänyt paksusuolessa. Clinitest-tableteilla ei voida havaita sakkaroosia, laktuloosia, sorbitolia eikä mannitolia, koska nämä ovat pelkistämättömiä sokeri-tai sokerialkoholeja.
osmoottinen aukko	osmoottinen aukko saadaan parhaiten selville mittaamalla ulosteen elektrolyyttejä ja käyttämällä laskentaväliä= 290 – 2x(uloste Na+ + K+).	Disakkaridaasin puutoksen aiheuttama ripuli johtaa tyypillisesti ulosteen osmoottisen aukon lisääntymiseen (>125 mOsm / kg). Osmoottinen aukko antaa epäsuoran viitteen disakkaridaasin puutoksesta eikä tunnista aiheuttavaa sokeria.
ulosteen pH		ulosteen alhainen pH on tyypillistä hiilihydraattien imeytymishäiriön aiheuttamalle ripulille. Kokeellisesti aiheutetussa ripulissa ulosteen pH <5.3 osoittaa hiilihydraattien imeytymishäiriön olevan ripulin suurin aiheuttaja. >5,6 viittaa siihen, että hiilihydraattien imeytymishäiriö ei ole ainoa ripulin aiheuttaja.
Ulosteelektroforeesi		tällä testillä voidaan tunnistaa tietty imeytymätön sokeri ulosteesta, ellei se ole täysin käynyt paksusuolen bakteerikasvustossa. Tämä testi on aikaa vievä ja kallis, ja siksi sitä käytetään harvoin.
Disakkaridaasimääritys		disakkaridaasientsyymien pitoisuudet voidaan määrittää yhdestä ohutsuolen biopsianäytteestä. Testiä tarjoaa vain muutama laboratorio Yhdysvalloissa ja maailmanlaajuisesti. Testin etuna on, että sillä voidaan suoraan mitata kaikkien disakkaridaasien aktiivisuutta trehalaasia lukuun ottamatta. Haittana on, että se vaatii ohutsuolen limakalvon tähystyksen ja koepalan. Testi ei myöskään kerro ohutsuolen absorptiokyvystä yksittäisten sokerien osalta ja tulokset voivat olla harhaanjohtavia tapauksissa, joissa suolen limakalvon poikkeavuus on hajanainen, kuten esimerkiksi keliakiassa.

olisiko kuvantamistutkimuksista apua? Jos on, niin mitkä niistä?

tavallinen vatsan röntgenkuva, joka osoittaa paksusuolen kaasumaisen laajenemisen, voidaan nähdä disakkaridien imeytymishäiriönä. Tämä on kuitenkin epäspesifinen löydös, joten kuvantamistutkimuksilla ei ole roolia disakkaridaasin puutteiden diagnosoinnissa.

diagnoosin vahvistaminen

katso kuva 1. Algoritmi yleisimmän disakkaridaasinpuutoksen diagnosoimiseksi: laktoosin imeytymishäiriö

Kuva 1.

jos pystytte vahvistamaan, että potilaalla on disakkaridaasin puutos, mikä hoito tulee aloittaa?

disakkaridaasia aiheuttavan oireen täydellinen eliminoituminen ravinnosta on parantavaa. Kuitenkin tämä parannuskeino ei ole aina mahdollista, koska on olemassa monia piilotettuja lähteitä näitä sokereita elintarvikkeissa ja lääkkeitä. Lisäksi laktoosituotteiden täydellinen poistaminen voi johtaa riittämättömään kalsiumin saantiin.

jogurtti saattaa olla laktaasinpuutoksesta kärsivien siedettävissä, ja siitä saadaan hyvä kalsiumin lähde. Jos laktoosia nautitaan runsasrasvaisen aterian yhteydessä, oireet voivat olla lievempiä, koska mahalaukun tyhjeneminen hidastuu. Täysmaidon tai suklaamaidon nauttiminen rasvaton maidon sijaan ja maidon juominen aterioiden yhteydessä voivat vähentää laktoosi-intoleranssin oireita oletettavasti mahalaukun tyhjenemisen pitkittymisen seurauksena. Vaihtoehtoisesti voidaan ehdottaa maitotuotteiden täydentämistä mikrobiologista alkuperää olevalla laktaasilla.

Entsyymilisää on saatavilla laktoosin (monet merkit kuten Lactaid©) ja sakkaroosin (Sucraid© eli tuore leivontahiiva) imeytymishäiriöön.

laktaasinpuutoksen hoitoon 1-2 kapselia maidon tai maitotuotteiden kanssa; esikäsittele maitoa 1-2 kapselia/litra maitoa; Neste: 5-15 tippaa / litra maitoa; tabletti: 1-3 tablettia aterian yhteydessä.

sakkaroosin puutostapauksissa imeväiset ja Lapset =15 kg: 8500 kansainvälistä yksikköä (1 mL) ateriaa tai välipalaa kohti; lapset >15 kg ja aikuiset: 17000 kansainvälistä yksikköä (2 mL) ateriaa tai välipalaa kohti.

Jos saatavilla, ravitsemuskonsultaatio voi olla hyödyllinen. Synnynnäiset tai primaariset disakkaridaasipuutokset vaativat elinikäistä hoitoa. Sekundaariset disakkaridaasipuutokset voivat olla ohimeneviä ja vaativat hoitoa vain, kunnes syy on eliminoitu ja suoliston limakalvo toipuu.

mitä haittavaikutuksia kuhunkin hoitovaihtoehtoon liittyy?

eliminaatiodieetillä ei ole välittömiä haittavaikutuksia. Pitkällä aikavälillä kaikkien maitotuotteiden poistaminen voi johtaa kalsiumin saannin vähenemiseen. Ellei muista elintarvikelähteistä tai ravintolisistä saada lisää kalsiumia, luuntiheyden pienenemisen riski on mahdollinen. Entsyymikorvaushoitoon ei liity merkitsevää riskiä. Tähän mennessä laktaasin tai laktoosia pelkäävän käytön ei ole raportoitu aiheuttaneen haittavaikutuksia.

mitkä ovat disakkaridaasin deficienenssin mahdolliset seuraukset?

laktaasinpuutoksen (synnynnäinen laktaasinpuutos tai primaarinen hypolaktasia) alkumuodot häviävät täysin, jos hoitosuosituksia noudatetaan.

sekundaaristen disakkaridaasipuutosten lopputulos riippuu suolen limakalvovaurion perussyystä. Tapauksissa, joissa limakalvon toipuminen on mahdollista perussyyn hoidon jälkeen (esim., keliakia) täydellinen oireiden ratkaisu voidaan ennakoida ja lopulta pitäisi olla mahdollista jatkaa kaikkien disakkaridaasien nauttimista.

mikä aiheuttaa tämän taudin ja kuinka usein se on?

primaarinen laktaasinpuutos johtuu geneettisesti ohjelmoidusta vähittäisestä suolen laktaasituotannon vähenemisestä, joka tapahtuu sairastuneilla henkilöillä varhaislapsuuden jälkeen. Epidemiologiset tiedot osoittavat, että tämä tila on yleisempi tietyissä etnisissä ryhmissä ja maantieteellisissä paikoissa. Tiedot ”lactase persistence geeni” esiintyvyys eri puolilla maailmaa julkaistiin paperi Itan et al. ja on yhteenveto (KS. taulukko II.)

miten nämä taudinaiheuttajat/geenit/altistukset aiheuttavat taudin?

Disakkaridaasien synnynnäiset puutteet ja primaarinen laktaasinpuutos johtuvat geneettisistä vaihteluista. Synnynnäinen laktaasinpuutos on harvinainen sairaus, joka periytyy autosomaalisesti resessiivisesti. Eniten tapauksia on raportoitu Suomesta. Ihmisen laktaasigeeni sijaitsee kromosomissa 2q21-22. Synnynnäisen laktaasinpuutoksen paikoitus on yhdistetty 350 kilobaasin intervalliin, joka on yli 2 megabaasin päässä laktaasifloritsiinihydrolaasigeenistä.

yleisin laktoosinpuutoksen muoto on primaarinen (aikuistyypin) hypolaktasia, jolle on ominaista laktaasiaktiivisuuden heikkeneminen noin 3 ikävuoden jälkeen. On oletettu, että kehittyvät säädellyt DNA: ta sitovat proteiinit alas-säätelevät transkriptiota tai horjuttavat mRNA-transkriptioita aiheuttaen laktaasiekspression vähenemistä vieroituksen jälkeen.

laktaasin pysyvyyden katsotaan johtuvan autosomaalisen dominanttimutaation periytymisestä, joka estää laktaasiekspression normaalin kypsymisen. Yhden nukleotidin polymorfismin (SNP) -13910 T/C ennen koodaavaa geeniä on havaittu osallistuvan entsyymiaktiivisuuden säätelyyn. Valkoisissa laktaasigeeniä edeltävän SNP-13910 T/C: n CC-genotyyppi liittyy aikuistyypin hypolaktasiaan, kun taas TC-ja TT-genotyypit liittyvät laktaasin pysyvyyteen. Hyvin lähellä -13910-kantaa on tunnistettu useita muitakin variantteja, jotka liittyvät laktaasin pysyvyyteen Lähi-idässä ja Afrikassa.

synnynnäistä sukraasi-isomaltaasin puutosta esiintyy noin 0,2 prosentilla Eurooppalaisperäisillä pohjoisamerikkalaisilla ja noin 10 prosentilla Grönlannin Eskimoilla. Se on autosomaalinen resessiivinen häiriö. Sukraasi-isomaltaasigeeni sijaitsee kromosomissa 3 lokuksessa 3q25-26. Sairastuneilla henkilöillä on havaittavissa oleva suoliston sukraasiaktiivisuus ja vähentynyt isomaltaasiaktiivisuus. Se ilmenee lapsenkengissä sakkaroosin käyttöönoton jälkeen hedelmissä ja mehuissa tai glukoosipolymeereissä äidinmaidonkorvikkeissa. Ihmisen maltaasi-glukoamylaasigeeni (MGAM) sijaitsee kromosomissa 7 lokuksessa 7q34. Maltaasi-glukoamylaasin puutosta havaittiin 1,8%: lla kroonista ripulia sairastavilla lapsilla.

Trehalaasientsyymi sulattaa trehaloosiin sienistä, hiivasta ja levistä löytyvän disakkaridin. Ihmisen trehalaasigeeni (treh) sijaitsee kromosomissa 11 lokuksessa 11q23. Yksittäistä trehalaasin puutosta raportoidaan esiintyvän 8%: lla Grönlannin väestöstä.

lääkkeet, tulehdussairaudet ja taudinaiheuttajat voivat aiheuttaa suoraa vahinkoa enterosyyteille tai vaikuttaa haitallisesti solujen vaihtumiseen ohutsuolessa.

muut kliiniset oireet, jotka saattavat auttaa diagnosoinnissa ja hoidossa.

vähentynyt luuntiheys (kiistanalainen).

huono painonnousu (satunnaista ja kiistanalaista).

mitä komplikaatioita voi odottaa sairaudelta tai sairauden hoidolta?

disakkaridaasin puutosten hoitoon ei liity komplikaatioita.

on saatavilla muita laboratoriotutkimuksia; jopa sellaisia, joita ei ole yleisesti saatavilla?

primaarisen (aikuistyypin) laktaasinpuutoksen geneettinen testaus on saatavilla joissakin kaupallisissa laboratorioissa. C/c (- 13910) – genotyypin ja alhaisen laktaasiaktiivisuuden (<10 U/g proteiinia) välillä oli hyvä korrelaatio suurimmalla osalla 8-vuotiaista lapsista ja jokaisella yli 12-vuotiaalla lapsella, jolloin geenitestin spesifisyys oli 100% ja herkkyys 93%.

miten disakkaridaasin deficiencies voidaan estää?

Disakkaridaasin puutosten ensisijaisia syitä ei voida estää. Kun indeksitapaus tunnistetaan, geneettisestä neuvonnasta ja ennakoivasta ohjauksesta voi olla apua lisätapausten varhaisessa tunnistamisessa.

jotkut sekundaaristen disakkaridaasipuutteiden syyt ovat ehkäistävissä. Rotavirusrokotteen käytön on osoitettu vähentävän merkittävästi taudin esiintymistä ja tämä puolestaan vähentää hankitun disakkaridaasin puutoksen ilmaantuvuutta. Vastaavasti asianmukaisen ravinnon ylläpitämisen tarttuvan gastroenteriitin aikana ja sen jälkeen on osoitettu minimoivan pitkittyneet limakalvovauriot.

mitä todisteita on?

hoitovaste ruokavaliorajoitukselle sekä ravintolisien, kuten Laktaasinpuutoksen hoitoon tarkoitetun Laktaidin tai Sakkaraasi-isomaltaasin puutoksen pelkäämisen, käytöstä on dokumentoitu tutkimuksissa ja kliinisessä käytännössä.

Harms, H. K., Bertele-Harms, R. M., Bruer-Kleis, D. ”Enzyme-substitution therapy with the hiiva Saccharomyces cerevisiae in congenitional sucrase-isomaltase deficiency”. N Engl J Med. vol. 316. 1987. s. 1306-9. (Potilaat, joilla on synnynnäinen sakkaroosi-isomaltaasin puutos ja jotka kuluttavat sakkaroosia, voivat parantaa imeytymishäiriötä nauttimalla myöhemmin pienen määrän elinkelpoisia hiivasoluja, mieluiten täydellä mahalla.)

Wang, L. H., Hartman, P. A. ”The genetically programmed down-regulation of lactase in children”. Gastroenterologia. vol. 114. 1998. s. 1230-6. (Geneettisesti ohjelmoitu laktaasigeenin alasäätely on havaittavissa lapsilla toisesta ikävuodesta alkaen, joskin alkaminen ja laajuus vaihtelevat jonkin verran.)

Troelsen, J. T., Olsen, J., Moller, J., Sjostrom, H. ”Laktaasin pysyvyyteen liittyvä polymorfismi alkupäässä on lisääntynyt tehostava vaikutus.” Gastroenterologia. vol. 125. 2003. s. 1686-94. (Molekyylien välinen ero laktaasin pysyvyyden ja pysyvyyden välillä johtuu mutaatiosta kohdassa-13910)

meneillään olevat ristiriidat etiologian, diagnoosin, hoidon

ei ole todellisia ristiriitoja.