Frontiers in Neurology

Introduction

kolmoishermosärky (TN), tunnetaan myös nimellä ”tic douloureux”, on äkillinen, yleensä yksipuolinen, vaikea, lyhyt, pistävä ja toistuva kipu kolmoishermon jakautumisessa, jonka esiintyvyys on 4 / 100 000 koko väestössä (1). Tähän mennessä on kehitetty monia hoitovaihtoehtoja, joilla on varaa kivunlievitykseen TN-potilailla. Tähän mennessä TN: n hoitoon on käytetty lääkehoitoa, kolmoishormonin (2) perkutaanista radiotaajuista termokoagulaatiota (PRT), glyserolin injektiota, ilmapallopuristusta, stereotaktista radiokirurgiaa ja mikrovaskulaarista dekompressiota (MVD). Niistä ensilinjan hoito on lääkehoito, koska se on välittömästi saatavilla ja yleensä tehokas useimmissa tapauksissa. Kun lääkehoito epäonnistuu joko huonon kivun hallinnan tai sietämättömien sivuvaikutusten vuoksi, harkitaan usein muita tekniikoita, kuten PRT: tä ja MVD: tä.

on tehty useita tutkimuksia, joissa on verrattu eri tekniikoiden tehoa ja turvallisuutta (3-6). Uusimpien julkaisujen mukaan MVD tarjoaa parhaat tulokset elämänlaadun parantamisessa ja kivunlievityksessä pitkällä aikavälillä (7). PRT: n teho on hyvä (yli 90%), mutta sen uusiutumisaste on korkea (15-20%) (8-10). On kuitenkin huomattava, että PRT on yleensä parempi vaihtoehto iäkkäille potilaille, koska se on pienempi sairastuvuus ja kuolleisuus verrattuna MVD: hen (11). Lisäksi PRT tarjoaa eniten täydellistä kivunlievitystä (12).

PRT voidaan tehdä samalle potilaalle, kun pahenemisvaiheita ei esiinny, erityisesti iäkkäämmillä potilailla (13). Joissakin aiemmissa tutkimuksissa on selvitetty, voidaanko toistuvaa PRT: tä käyttää potilailla, joilla on toistuva PRT (13-16), mutta useimmat niistä eivät verranneet toistuvan PRT: n tehoa ja turvallisuutta kontrolliryhmään eli potilaisiin, joita hoidettiin aluksi PRT: llä. Tällaista tietoa tarvitaan erittäin paljon, sillä toistuva TN on suuri haaste kliinisille lääkäreille, ja on vielä epäselvää, voiko toistuva PRT olla tehokas potilailla, joilla on toistuva TN, erityisesti niille, jotka eivät voi saada MVD-hoitoa siihen liittyvän sairastavuuden tai kuolleisuuden vuoksi. Lisäksi toistuvaan PRT: hen liittyvien haittatapahtumien esiintymistiheys ja vakavuus olivat suurelta osin epäselviä, mitä pyrimme tutkimaan tässä tutkimuksessa.

menetelmät

potilaat

tämän tutkimuksen hyväksyi Hebein lääketieteellisen yliopiston toisen sairaalan eettinen komitea, ja kaikilta potilailta saatiin kirjallinen suostumus (mukaan lukien kuva julkaistavaksi) ennen tutkimukseen osallistumista. Kaikki menetelmät suoritettiin sairaalan asiaa koskevien ohjeiden ja määräysten mukaisesti. Tammikuusta 2013 toukokuuhun 2013 yhteensä 72 potilaalle, joilla oli TN, tehtiin 3-D CT-ohjattu PRT sairaalassa ja otettiin mukaan tutkimukseemme. Näistä 31 potilasta, jotka ovat aiemmin saaneet PRT: tä, saivat toistuvaa PRT: tä (ryhmä A) ja 41 potilasta, joille ei koskaan tehty leikkausta, saivat alkuperäisen PRT: n (ryhmä B). Kaikkia näitä potilaita seurattiin 2 vuoden ajan.

kaikki potilaat valittiin seuraavien kriteerien perusteella: (1) yläleuan ja/tai alaleuan primaarinen tn yhden vuoden aikana kansainvälisen Päänsärkyyhdistyksen luokituksen kuvaamien oireiden perusteella, (2) useiden epilepsialääkkeiden farmakologisen hoidon epäonnistuminen tai PRT: n jälkeinen toistuminen, (3) kipun visuaalinen analogiasteikon (vas) pistemäärä yli 7/10 ja elämänlaatu kivun vuoksi huono, (4) Mikä tahansa seuraavista: huono yleisanestesian ehdokkuus, suboccipital craniotomia, potilaan mieltymys välttää kraniotomia MVD: ssä ja (5) normaali aivojen magneettikuvaus .

potilaat, joille oli tehty muu invasiivinen tai ei-invasiivinen hoito (pallopuristus, glyseroli-rhizotomia, gammaveitsi, MVD) ja potilaat, joilla oli muuta kasvokipua kuin TN, suljettiin pois tutkimuksesta.

PRT-operaatio

tutkittiin yksityiskohtaisesti potilaan sairaushistoria ja rutiininomaiset veritutkimukset tehtiin ennen leikkausta kaikille potilaille. Myös pään CT/MRI-kuvantaminen tutkittiin.

leikkaus tehtiin CT-operaatioteatterissa sterilisaatiolla. Leikkaustoimenpide selitettiin potilaille ennen leikkausta, ja se tehtiin 3-D CT-ohjauksessa. Potilaita paastottiin vähintään 6 tuntia ennen leikkausta ja profylaktista antibioottia annettiin 1 tunti ennen leikkausta. Leikkauksen aikana seurattiin EKG: tä, verenpainetta ja pulssioksimetriaa. Pieniä annoksia laskimoon annettua fentanyyliä ja midatsolaamia annettiin yleensä analgesian ja sedaation hoitoon. Potilaat olivat hereillä leikkauksen aikana.

kaikille potilaille tehtiin PRT (ensimmäinen tai toistuva) yhden kirurgin toimesta, jotta vältettäisiin leikkausharhojen heterogeenisuus. Makutekniikan mukaan potilas makasi makuuasennossa pöydällä, ja pää ja niska olivat normaaliasennossa. Hartelin merkinnät piirrettiin kasvojen yli merkkauskynällä,ja neulan sisäänmenokohta oli yleensä 3 cm suukulmaan. Kaksi muuta pistettä olivat (1) pupillin mediaalinen marginaali ja (2) poskikaaren tragusta etummainen 2,5 cm: n piste, joka toimi tasoina neulan ohjaamiseksi foramen ovaleen (17).

kun 0, 5% lidokaiinia (10 ml) oli tunkeutunut paikallisesti ihon ja ihonalaisen kudoksen kanylaatiorataa pitkin, käytettiin 22 gaugin, 10 cm: n radiotaajuista kanyylia, jonka aktiivinen kärki oli 5 mm. Kanyyli seurasi suoraa linjaa, joka oli suunnattu oppilasta kohti, kun se nähtiin edestä, ja kulki 3 cm etummaisena ulkoisesta kuulosta, kun se nähtiin sivulta, ja asettui sitten sujuvasti foramen sovalen ympärille ilman potilaan epämukavuutta. Kun neula oli päässyt kallonpohjaan, suoritettiin kallonpohjan CT-seulonta (2 mm: n välein, 120 kV, 500 mAs, Philips Brilliance CT, Hollanti) 3-D-kuvan saavuttamiseksi ja neulan kärjen ja foramen-ovalen paikantamisen välisen suhteen vahvistamiseksi. 3D-kuvan perusteella neula säädettiin foramen sovalen sisään. T pääsy foramen ovale oli helppo suorittaa useimmissa tapauksissa, mutta muutamia tapauksia oli vaikea tavoittaa ja tarvitsevat muutaman yrittää. Tietokonetomografiakuvaus tehtiin oikean sijainnin ja kanyylin kärjen syvyyden varmistamiseksi foramen-munasoluun (Kuva 1).

eri kolmoishermojen hermojuurille, jotka ovat afferoituneet kolmoishermosolmuksi, jokainen juuristo sai aistinsyötteen eri kasvojen alueilta. Stimulaatio 50 Hz, 0.1-0.2 V: tä käytettiin hermojakauman tunnistamiseen, jotta elektrodin kärki saavuttaisi aseman, samalla kun se värväsi potilaan subjektiivisen kertomuksen aistimuksesta vastauksena stimulaatioon. Stylet sitten poistettiin kanyyli, ja aspiraatio suoritettiin sen varmistamiseksi, että ei ollut aivo-selkäydinnestettä (CSF) tai verta. Jos aivo-selkäydinnestettä hengitettäisiin, kanyylin kärjen sijaintia säädettäisiin. 2%: n lidokaiinin (0,2 ml) ruiskuttaminen kolmoishormoniin auttoi lievittämään termokoagulaation kipua. PRT lesioning 75°C suoritettiin 90 s. Tehokkaan kivunlievityksen saavuttamiseksi kanyylin kärki yleensä sijoitettiin uudelleen, ja lisäksi tehtiin lämpölesionointi. Tämän jälkeen kanyyli poistettiin, ja potilaat kuljetettiin osastolle ja kotiutettiin 48 tunnin kuluttua. leikkaus toistettiin, jos tyydyttävää kivunlievitystä ei saavutettu 48 tunnin kuluttua.

teho

kivun voimakkuuden arviointiin käytettiin visuaalista analogista asteikkoa (vas), joka koostui 10 cm: n viivasta, jossa oli kaksi päätetapahtumaa, jotka oli merkitty ”ei kipua” ja ”voimakkain kuviteltavissa oleva kipu”. VAS-pisteet saatiin ennen leikkausta ja 48 tuntia leikkauksen jälkeen face-to-face-haastatteluilla. Lopputulos jaettiin kolmeen kategoriaan: erinomainen, hyvä ja huono. ”Erinomainen ”käytettiin potilaille, jotka olivat kivuttomia;” hyvä ”käytetään niille, jotka olivat kipua, mutta VAS pisteet ≦2 ilman lääkkeitä 48 h;” huono ” käytetään niille, jotka olivat kipua, vas pisteet ≧3 tai ilman lääkkeitä.

Uusiutumisaste

uusiutuminen määriteltiin kolmoisvaiheen kivun palautumisena, jolla oli samat ominaisuudet kuin ennen leikkausta, VAS-pisteellä ≧3 ja kivun esiintymistiheydellä ≧3 kertaa päivässä ilman lääkitystä. Kaikkia potilaita seurattiin, ja heidät tutkittiin 6 kuukauden, 1 ja 2 vuoden kuluttua. VAS-pisteet kahden vuoden seurannan jälkeen saatiin puhelinhaastatteluilla riippumattomalta lääkäriltä, joka ei ollut mukana tutkimuksessa, ja myös toistumisaika kirjattiin.

leikkauksen aikana kirjattiin komplikaatioita

pahoinvointi, oksentelu, sykkeen muutos (bradykardia tai takyarytmia), verenpaineen muutos (hypertensio tai hypotensio) ja muita komplikaatioita (muu kallon hermopareesi, aivo-selkäydinnesteen fisteli ja kallonsisäinen verenvuoto) leikkauksen aikana. Pitkäaikaistulosten osalta kaikkia potilaita haastateltiin mastikatorisesta heikkoudesta, dysestesiasta ja sarveiskalvon tunnottomuudesta PRT: n jälkeen.

tilastot

SPSS versio 13 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) käytettiin tilastolliseen analyysiin. Tietoja analysoitiin leikkauksen tehokkuuden, kivun uusiutumisen ja komplikaatioiden suhteen. Nonparametriset tiedot analysoitiin Mann Whitney-testin avulla. Muut tiedot analysoitiin oppilaiden t-testillä näiden kahden ryhmän välillä. Kategoriset tiedot analysoitiin Fisherin tarkalla testillä. Tulokset esitettiin keskiarvona (SD). Eroja pidettiin tilastollisesti merkitsevinä, kun P < 0, 05.

tulokset

tammikuusta 2013 toukokuuhun 2013 yhteensä 72 potilaalle, joilla oli TN, tehtiin 3-D CT-ohjattu PRT Hebein lääketieteellisen yliopiston toisessa sairaalassa ja heidät otettiin mukaan tutkimukseemme. Heistä 31 potilasta, joilla oli uusiutuva TN, sai toistuvaa PRT: tä (ryhmä A) ja 41 potilasta, joilla oli toistuva PRT (ryhmä B).Potilaiden lähtötilanteen ominaisuudet on esitetty yhteenvetona taulukossa 1. Naaraita on molemmissa ryhmissä enemmän kuin uroksia. Keskimääräinen ± SD-ikä oli A-ryhmässä 68, 52 ± 11, 61 vuotta ja B-ryhmässä 67, 15 ± 11, 57 vuotta. Suurin osa näistä potilaista oli oikean puolen potilaita, 61, 3% ryhmässä A ja 61, 0% ryhmässä B. alaleuan hermo oli mukana 58, 1% ryhmässä A ja 48, 8% ryhmässä B, kun taas sekä yläleuan että alaleuan hermot olivat mukana 41, 9% ryhmässä A ja 51, 2% ryhmässä B. neuralgian ± SD-keston keskiarvo oli 9, 94 ± 5, 69 vuotta ja 10, 12 ± 5, 73 vuotta ryhmässä A ja ryhmässä B, vastaavasti. Kasvojen hypestesiaa esiintyi 10: llä (32, 3%) A-ryhmän potilaalla, eikä yhtäkään niistä havaittu B-ryhmässä ennen leikkausta. Kaikki 10 potilasta kokivat lievää kasvojen hypestesiaa.

teho

tutkimuksessamme ei ollut teknistä vikaa, ja kaikissa tapauksissa saavutettiin onnistunut pääsy foramen-munasoluun. Toistuvan PRT: n jälkeen täydellisen kivunlievityksen osuus (erinomainen) oli A-ryhmässä 96, 8% (30 / 31), Kun se b-ryhmässä oli 97, 6% (40 / 41).

leikkauksen aikaiset komplikaatiot

leikkauksen aikaiset komplikaatiot kirjattiin (Taulukko 2), eikä näiden kahden ryhmän välillä ollut eroa. Kasvojen hypestesiaa esiintyi kaikilla potilailla (100% ryhmässä A ja 100% ryhmässä B) heti leikkauksen jälkeen. Heillä kaikilla oli kohtalaista kasvojen hypestesiaa leikkauksen jälkeen. Pahoinvointia ja oksentelua esiintyi leikkauksen aikana 4 (12, 9%) A-ryhmässä ja 5 (12, 2%) B-ryhmässä. Sykemuutoksia (bradykardiaa tai takyarytmiaa) esiintyi 22: lla (71, 0%) A-ryhmän potilaalla ja 30: llä (73.2%) B-ryhmässä leikkauksen aikana. Hypertensiota esiintyi 20: llä (64, 5%) A-ryhmässä ja 29: llä (70, 7%) B-ryhmässä.hypotensiota ei havaittu.

Mastikatorista lihasheikkoutta esiintyi 3 (9, 7%) A-ryhmän ja 4 (9, 8%) B-ryhmän potilaalla. Sarveiskalvon puutumista, keratiittia, muuta kallon hermoparesia, aivo-selkäydinnesteen fisteliä, anestesian dolorosaa ja kallonsisäistä verenvuotoa ei todettu PRT-leikkauksen aikana ja sen jälkeen, eikä kuolemantapauksia raportoitu.

TN: n uusiutuminen

toistuvien TN: iden prosenttiosuus 6, 12 ja 24 kuukauden kohdalla oli A-ryhmässä 3, 2, 9, 7 ja 19, 4%, Kun se b-ryhmässä oli 2, 4, 9, 8 ja 17% (Taulukko 3). Mitään merkittävää eroa ei ollut.

Keskustelu

TN on kolmoishermon häiriö, joka aiheuttaa voimakasta episodista kipua, joka heikentää elämänlaatua. Käytettävissä on laaja valikoima hoitostrategioita, ja PRT: n on osoitettu olevan vakiintunut hoitomuoto (18, 19). Perkutaaninen kolmoishermosärky hoitoon kolmoishermosärky oli ensimmäinen kuvaaminen vuonna 1914 Hartel (20). Valkoinen ja makea jalostivat menettelyä käyttämällä lyhytvaikutteista anestesia-ainetta, sähköstimulaatiota (21, 22). Foramen ovalen kuvaohjatun kanylaation, kuten CT: n ja fluoroskopian, avulla menettely on paljon helpompaa ja turvallisempaa viime vuosina. PRT-hoidon tarkoituksena on keskeyttää ääreisärsykkeet keskushermostoon pääsemiseksi (23). Se voidaan tarvittaessa tehdä samalle potilaalle useammin kuin kerran, mutta sen teho ja turvallisuus on vielä epäselvää erityisesti Kiinassa oleville potilaille, joita olemme yrittäneet tutkia tässä tutkimuksessa.

CT-kuvantamisohjatut lokalisointimodaliteetit ovat ylivoimaisesti ylivertaisin strategia. Kolmiulotteisen (3-D) kuvantamisrekonstruktion lisääminen on tuottanut tehokkaampia ja turvallisempia tuloksia kuin kaksiulotteinen kuvantaminen (24). Kolmiulotteinen rekonstruktio voi auttaa kirurgia saada selkeä kiinteä foramen ovale eri muoto kussakin potilaassa. Tutkimuksessamme havaittiin usein foramen ovalen koon ja muodon anatomisia vaihteluita, kuten foramen ovalen ja foramina spinosumin yhdistymistä. Joskus on kallon alijäämä at etu -ateraalinen osa foramen ovale joillakin potilailla, mikä voi johtaa katastrofaalinen komplikaatioita ilman varotoimia. Kallonpohjan kolmiulotteinen kuvantamisrekonstruktio on tehtävä ennen leikkausta, mikä auttaa löytämään anatomiset vaihtelut ja välttämään tahattomia vammoja ympäröivissä neurovaskulaarisissa rakenteissa. Sijainti foramenin munasoluun ja kanyylin tunkeutumisen syvyys ovat visuaalisia, mikä antaa kirurgille luottamusta ja parantaa potilaiden turvallisuutta valtavasti. Lisäksi potilaille, joilla on luinen näkyvyys noin foramen ovale, joka voi häiritä onnistunut kanylointi perinteisen tekniikan aikana, kolmiulotteinen jälleenrakennuskuva on tehokkaampi ja tarkka kuin muut tekniikat. Yleisenä varotoimenpiteenä suositellaan, että neula suunnataan foramenin munasolun anterolateraaliseen puoleen ja ”kävellään” forameniin (25). Tämä vähentää kaulavaltimon ja keskimmäisen aivokalvovaltimon läheisyyden mahdollisuutta. Lisäksi potilas voi maata makuuasennossa pöydällä, pään ja kaulan ollessa tavanomaisessa asennossa, jota ohjaa kolmiulotteinen kuvantaminen. Tällaiset tekniikat ovat mukavampia rachiocyfosis-potilaille ja joillekin vanhoille potilaille kuin kaksiulotteisen kuvantamisen ohjaamat, jotka tarvitsevat kaulan laajentamista ja joskus se on mahdotonta näille potilaille.

prospektiivisen tutkimuksen mukaan 154 potilasta, joita hoidettiin PRT: llä ja joita seurattiin 15 vuoden ajan (9, 25), 153 (99%) heistä sai kivunlievitystä PRT: n jälkeen ja kipu jatkui vain yhdellä (1%) potilaalla. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 1561 potilasta, raportoitiin 97, 6% alkuperäisestä kivunlievityksestä (12). Tutkimuksessamme havaitsimme, että välittömän kivunlievityksen ja kivunlievityksen määrä 48 tunnin kohdalla oli pitkälti samanlainen potilailla, joita hoidettiin toistuvalla PRT: llä, ja potilailla, joilla oli alkuperäinen PRT, mikä viittaa siihen, että toistuva PRT oli hyvä vaihtoehto potilaille, joilla oli toistuva TN. Lisäksi toistuvat esiintymistiheydet olivat vertailukelpoisia näiden kahden ryhmän välillä kahden vuoden seurannan jälkeen, ja ne olivat yhdenmukaisia joidenkin aiempien raporttien kanssa (8 ja 9). Tietojemme mukaan toistuvan PRT: n teho oli verrattavissa alkuperäiseen PRT: hen.

suurimmat ongelmat PRT: n laajan käytön estämisessä ovat haittavaikutukset. Testasimme edelleen toistuvan PRT: n turvallisuutta verrattuna alkuperäiseen PRT: hen. Havaitsimme, että näiden kahden ryhmän välillä ei ollut eroa komplikaatioissa leikkauksen aikana ja sen jälkeen, mikä viittaa siihen, että toistuva PRT oli turvallinen toimenpide potilaille, joilla oli toistuva TN. Tutkimuksessamme havaitut komplikaatiot olivat pitkälti yhdenmukaisia aiempien raporttien kanssa. Mastikatorisen heikkouden raportoitiin olevan jopa 29 prosenttia, mikä oli enemmän kuin tämän tutkimuksen tiedot. Havaitsimme, että masticatory lihasheikkous esiintyi noin 10% potilaista molemmissa ryhmissä, mikä voi johtua (1) parantunut kuvantaminen ja neulan lokalisointi 3-D CT ja (2) tarkka kartoitus ennen lesioning.

Uusiutumisprosentti hoidon jälkeen on toinen tärkeä asia TN-hoidon kannalta. Kahdessa tutkimuksessa raportoitiin, että uusiutumisprosentit vaihtelivat 7, 8%: n ja 25%: n välillä 11, 6 vuoden kohdalla ja 14 vuoden kohdalla (8, 9). PRT: tä saaneilla potilailla uusiutumisprosentti oli tutkimuksessamme verrattavissa toistuvaa PRT: tä saaneisiin potilaisiin, mikä viittaa siihen, että toistuvan PRT: n uusiutumisprosentti on verrattavissa alkuperäiseen PRT: hen.

tietoja tulkittaessa on pidettävä mielessä muutama rajoitus. Ensinnäkin potilaat, joilla oli V1 tai V1+V2 TN, suljettiin pois. Supraorbitaalihermon PRT tehtiin eristetyssä 1.divisioonan TN: ssä sarveiskalvon refleksin säilyttämiseksi, ja supraorbitaalihermon ja maksillaarihermon PRT tehtiin 1. ja 2. divisioonan TN: ssä. Toinen rajoitus oli, että tutkimusotoksen koko oli pieni ja seurannan kesto suhteellisen lyhyt. Kaikkia näitä potilaita seurataan kuitenkin jatkuvasti, ja myöhemmät raportit voisivat antaa jopa selkeän kuvan toistuvasta PRT: stä toistuvilla TN: llä.

johtopäätös

yleensä toistuva PRT on turvallinen ja tehokas hoito potilaille, joilla on toistuva TN. Lisäksi toistuvaan PRT: hen liittyvien haittatapahtumien esiintymistiheys ja vaikeusaste olivat samanlaiset kuin alkuperäiseen PRT: hen.

Tekijäosuudet

kaikki luetellut tekijät ovat antaneet merkittävän, suoran ja älyllisen panoksen teokseen ja hyväksyneet sen julkaistavaksi.

Eturistiriitalausunto

kirjoittajat toteavat, että tutkimus tehtiin ilman kaupallisia tai taloudellisia suhteita, joita voitaisiin pitää mahdollisena eturistiriitana.