haastava tapaus kotimaassa hankittu lepra Etelä-Yhdysvalloissa

Abstrakti

Hansenin tauti (HD) on harvinainen Yhdysvalloissa, mutta vuosittain diagnosoidaan tasainen määrä tapauksia erityisesti eteläisillä alueilla, joilla vyötiäisiä esiintyy. Multibacillary spitalin komplikaatioon erythema nodosum leprosum (enl) liittyvät haasteet vaativat uusia hoito-ohjelmia. Esittelemme miehen, jolla on vastahakoinen ENL HD: ltä, joka on todennäköisesti hankittu Yhdysvalloista. Hän tarvitsi 4 lääkkeen yhdistelmän kroonisen enl: n hallitsemiseksi.

Hansenin tauti eli spitaali on Mycobacterium leprae-bakteerin aiheuttama tartuntatauti. Se vaikuttaa hermoihin, ihoon, silmiin ja nenän limakalvoihin ja voi johtaa vaikeaan toimintakykyyn ja hermovaurioon, jos hoito viivästyy . Vuonna 2015 Yhdysvalloissa raportoitiin 178 uutta tapausta . Mielenkiintoista on, että HD on lisääntynyt etelässä, pääasiassa Floridassa, vuodesta 2016 . Sairaus on hoidettavissa antibioottiyhdistelmillä, mutta merkittäviä haasteita on edelleen. Tyypin 1 ja tyypin 2 spitaaliset reaktiot voivat aiheuttaa vakavia immuunivälitteisiä jaksoja . Tässä tapauksessa keskitytään tyypin 2 reaktioiden (erythema nodosum leprosum) hoitoon, systeemiseen immuunikompleksivälitteiseen oireyhtymään, joka voi olla vastahakoinen ja vastustuskykyinen hoidolle.

tapaus

43-vuotias, aiemmin terve mies, jolla oli 1 vuoden historia punoittavista leesioista jaloissaan, jotka sitten levisivät hänen kärsäänsä ja muihin raajoihin. Hän syntyi Yhdysvalloissa, vietti lapsena jonkin aikaa Saksassa ja matkusti nuorena aikuisena kerran Bahamalle. Hän kasvoi Floridassa ja on asunut viimeiset 19 vuotta Georgiassa. Potilas tiesi PERHEYSTÄVÄSTÄ, jolla oli HD, mutta ei koskaan ollut häneen yhteydessä. Hän on ammatiltaan puuseppä ja tekee usein ulkotöitä.

esillepanossa potilas kertoi satunnaisten parastesioiden tuntemuksista oikeassa pohkeessa. Kokeessa hänellä oli hajanaisia, hyperpigmentoituja makulopapulaarisia leesioita raajoissa ja selässä (Kuva 1). Vasemman nilkan tunto oli alentunut hypopigmentoidun ihovaurion takia, mutta ehjä tunne havaittiin käsien ja jalkojen yllä. Ihobiopsiassa näkyi välilihan infiltraatteja, ja makrofageissa havaittiin lukuisia happoa nopeuttavia basilleja, jotka sopivat spitaaliseen lepraan. Hänelle aloitettiin monilääketerapia (MDT), johon kuuluivat klofatsimiini, rifampiini ja dapsoni. Hänelle annettiin myös 1 kuukauden prednisonikierukka turvonneiden nilkkojen ja mahdollisen tyypin 1 reaktion takia.

vaikka hänen hermo-oireensa ja iholeesionsa paranivat MDT: llä, 2 kuukautta myöhemmin potilaalla oli diffuusi Arka ihokyhmy (kuva 2), turvotus nivelissä ja kuume tyypin 2 reaktion eli enl: n mukaisesti. Häntä hoidettiin aluksi prednisonilla 40 mg: n vuorokausiannoksella (Taulukko 1), myöhemmin 20 mg: n vuorokausiannoksella, mutta hän tarvitsi toistuvia 30-40 mg: n vuorokausiannoksia. Potilas epäröi kokeilla talidomidia sivuvaikutusten vuoksi. Kun mahdollisista vaihtoehdoista oli keskusteltu, prednisoniin lisättiin metotreksaatti ja lopulta sen annos nostettiin 20 mg: aan viikossa. Aluksi tilanne parani, mutta tämän jälkeen hänellä oli toistuvia enl-soihtuja (kivuliaita kyhmyjä, kuumetta, nivelkipua ja turvotusta) tällä hoidolla (Taulukko 1). Siinä vaiheessa talidomidia määrättiin annoksella 100 mg / vrk ja metotreksaatti lopetettiin, koska sillä ei näyttänyt olleen merkittävää tai pitkäkestoista vaikutusta oireisiin. Prednisonin käyttöä jatkettiin ja aluksi se vieroitettiin tasolle 15 mg/d talidomidin lisäyksellä. Väsymys kuitenkin rajoitti talidomidin titrausta >100 mg/d, ja ajoittaisten ENL-soihdutusten vuoksi prednisoniannos 15 mg / vrk oli kestämätön; hän ei koskaan pystynyt vieroittamaan alle 20 mg prednisonia / d >3 kuukautta kerrallaan. Viimeksi, 4 vuotta enl-diagnoosin jälkeen, talidomidiin lisättiin metotreksaattia annoksella 10 mg/wk annoksella 50 mg/d ja klofatsimiinia annoksella 100 mg / d (anti-inflammatoristen ominaisuuksien vuoksi) sekä prednisoniannoksia pienentäen. Hän on edistynyt ja saanut vähemmän enl-soihtuja.

keskustelu

kliinisesti Ridley-Jopling-luokitus käyttää immuunivastetta infektioon ja histopatologiaan HD: n luokittelemiseksi tuberkuloidista lepromatoukseen ulottuviin luokkiin . Borderline ja lepromatous tauti ovat vaarassa erythema nodosum leprosum, jopa 50% kärsii tästä komplikaatiosta. ENL: lle ovat tyypillisiä kivuliaat ihokyhmyt, systeemiset oireet kuten kuume ja joskus neuriitti . Talidomidia pidetään yleensä valittuna enl: n hoitona, mutta rajallinen saatavuus, teratogeenisuus ja sivuvaikutukset rajoittavat usein sen käyttöä . Kortikosteroideja määrätään sen sijaan usein, mutta ne vaativat usein hyvin suuria annoksia ja pitkäaikaista hoitoa, mikä lisää mahdollisesti vakavien haittavaikutusten riskiä. Potilaat, jotka siirtyvät prednisonista talidomidiin, pystyvät usein vieroittamaan prednisonin kokonaan ja jatkamaan ENL: n hallintaa pelkällä talidomidilla . Meidän potilaallamme näin ei kuitenkaan ollut, ja yritykset steroideja säästäville hoito-ohjelmille (ensin metotreksaatti ja sitten talidomidi) estettiin vastahakoisilla oireilla ja sivuvaikutuksilla.

dedikoidut tutkimukset ENL: n monilääkityshoidosta puuttuvat; joitakin 2-lääkeyhdistelmiä on kuitenkin käytetty ja niitä on alun perin yritetty tässä tapauksessa. Tutkimus, jossa talidomidia ja prednisonia verrattiin klofatsimiiniin ja prednisoniin kroonista ENL: ää sairastavilla potilailla, osoitti, että talidomidi prednisonin kanssa oli tehokkaampi toistuvien tyypin 2 reaktioiden hoidossa . Steroidien pitkäaikaisten haittavaikutusten vuoksi on kuitenkin ensiarvoisen tärkeää karsia prednisonia alemmille tasoille, lisätä uusia ENL-soihtuja tarpeen mukaan. Tämä on kuitenkin ollut haasteellista, sillä potilaamme ei pystynyt kontrolloimaan soihtuja <20 mg prednisonia vuorokaudessa, ja talidomidin rauhoittavat vaikutukset rajoittivat käyttöä suuremmilla annoksilla.

metotreksaatilla, jonka tehoa hoitoresistentissä ENL: ssä vielä tutkitaan, on myös anti-inflammatorisia ominaisuuksia ja sen arvellaan hillitsevän immuunivastetta . Tuoreessa tutkimuksessa seurattiin taudin etenemistä 9 vaikealla ENL-potilaalla, jotka eivät saaneet vastetta klofatsimiini-ja prednisolonihoidosta. Metotreksaatin ja prednisonin yhdistelmähoidolla 30-36 kuukauden ajan potilaat osoittivat asteittaista mutta tasaista paranemista, joka johti ENL: n pysyvään remissioon kauan tutkimuksen päättymisen jälkeen . Potilaamme ei kuitenkaan saanut vastetta 20 mg: n viikkoannoksella metotreksaattia yhdistettynä prednisoniin. On tärkeää huomata, että talidomidi ei kuulunut näihin varhaisiin hoito-ohjelmiin. Yhdistelmähoidossa on kuitenkin tapahtunut merkittävää paranemista 4 lääkkeen kanssa: prednisoni, talidomidi, metotreksaatti ja klofatsimiini, kaikki pieninä annoksina. Tämä tukisi useiden lääkkeiden käyttöä sekä oireiden parempaan hallintaan että vakavien haittavaikutusten riskin vähentämiseen, mutta muodollisempia tutkimuksia on tehtävä hoitojen vertailemiseksi. Muiden hoitojen, kuten atsatiopriinin, infliksimabin ja etanerseptin, käyttöä on raportoitu, ja se voi olla tärkeää tilanteissa, joissa talidomidin käyttö on rajoitettua tai sitä ei säädellä hyvin .

potilaan epidemiologiset riskitekijät olivat myös mielenkiintoinen osa tätä tapausta. Hän kielsi kaiken ulkomaisen oleskelun tai merkittävän ulkomaanmatkailun, minkä vuoksi hän todennäköisesti hankki HD: n vyötiäisen tekojärven kautta. Hän kertoo, ettei ole suoraan tekemisissä vyötiäisten kanssa, paitsi että näkee heidät tontillaan. Vaikka on vielä monia tuntemattomia tekijöitä tartunnan tämän taudin, kaikkein hyväksytty reitti on henkilö-to-person kautta nenän pisarat. Vyötiäiset, jotka ovat luonnollisesti tartunnan bakteerien on myös todistettu altaita, mahdollisesti tartunnan kautta maaperän tai vapaasti elävä ameoba . Kotimaisina pidetyt tapaukset ovat yleisimpiä Floridassa ja Texasista Georgiaan.

vyötiäisten asuttamassa maassa asuva potilas viittaa suurempaan epäsuoraan altistumiseen M. lepraelle . Koska Puusepäntyö on ammatti, joka vaatii usein altistumista talon pölylle ja maaperälle, kysymys siitä, aiheuttavatko nämä ammatit suuremman riskin Hansenin taudille alueilla, joilla esiintyvyys kasvaa, on mielenkiintoinen lisätutkimuksen aihe.

kiitokset

haluamme kiittää kansallisen Hansenin Tautiohjelman lääkäreitä ja henkilökuntaa, jotka tukivat tämän potilaan kliinistä hoitoa asiantuntija-avun ja konsultaation avulla.

mahdolliset eturistiriidat. Kaikki tekijät: ei raportoitu eturistiriitoja. Kaikki kirjoittajat ovat toimittaneet ICMJE-lomakkeen mahdollisten eturistiriitojen ilmoittamista varten. Ristiriidat, joita toimittajat pitävät olennaisina käsikirjoituksen sisällön kannalta, on paljastettu.

suostumus. Tässä tapauksessa kuvattu potilas on antanut täyden, allekirjoitetun, tietoon perustuvan suostumuksen kuvata hänen lääketieteellistä hoitoa ja käyttää tunnistamattomia valokuvia ihostaan.

Tekijäosuudet. S. M. ja J. K. F. osallistuivat yhtä lailla käsikirjoituksen kirjoittamiseen ja muokkaamiseen.

,

,

.

.

;

:

–

.