Abstrakti
Tausta. Alempi hypogastrinen plexus välittää kivun tunnetta sympaattisen ketjun kautta alavatsan ja lantion sisäelinten kautta ja sen uskotaan olevan merkittävä rakenne, joka liittyy lukuisiin lantion ja välilihan kipuoireisiin ja olosuhteisiin. Tavoite. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli demonstroida alemman hypogastrisen pleksisalpauksen vaikutuspiirissä olevia rakenteita transsakraalisen lähestymistavan avulla. Opiskele Suunnittelua. Tämä on havainnoiva tutkimus tuoreista ruumiskohteista. Asetus. Ruumisruiskeet ja-paloittelut tehtiin oikeuslääketieteen ja vakuutuslääketieteen laitoksella Semmelweisin yliopistossa Budapestissa, Unkarissa saatuaan institutional review Boardin hyväksynnän. Menetelmä. 5 tuoretta ruumista tehtiin huonompi hypogastrinen plexus saarto radiologisella kontrastilla ja metyleenisininen väriaine injektio transsacral fluoroskooppisella tekniikalla, jonka Schultz kuvasi, jota seurasi lantion ja välilihan rakenteiden dissektio indikaattorin väriaineen jakautumisen paikallistamiseksi. Röntgenkuvat, jotka osoittivat oikean neulan paikantamisen sen sijaan, että se olisi levinnyt tiettyyn kudostasoon, ja valokuvat värijakaumasta ruumiin dissektion jälkeen, tallennettiin kunkin koehenkilön osalta. Tulos. Kaikissa ruumiissa väriaine levisi peräsuolen takapinnalle ja ylempään hypogastriseen pleksiin. Väriaine on jakautunut myös S1, 2 ja 3: n ristihermojuuriin, bilateraalihermojuuriin 3 ruumiissa ja ipsilateraalihermojuuriin 2: ssa. Rajoitus. Tämän tutkimuksen ruumiinnäytteiden pieni määrä rajoittaa niiden kliinistä merkitystä ja sen yleistymistä. Päätelmä. Huonompi hypogastrinen pleksisalpaus transsakraalisella lähestymistavalla johtaa väriaineen jakaantumiseen anteriorisiin ristihermojuuriin ja superior hypogastriseen pleksiin, mikä on osoitettu väriaineella, joka on levinnyt juuri leikeltyihin ruumiisiin eikä paikallispuudutuksella, joka on levinnyt muihin lantion ja välilihan sisäelimiin.
1.
alempiarvoinen hypogastrinen pleksi (IHP) on sympaattisen ketjun kauudellinen osa ja koostuu sekä adrenergisistä että kolinergisistä hermokuiduista. Morfologisesti IHP on symmetrinen, litteä, suorakulmainen, sagittaalinen rakenne, ja sen hermohaarat muodostavat hermopäätteiden verkon, joka ympäröi lantion elimiä, peräsuolta, virtsarakkoa ja emätintä. Naisilla IHP on kolmiomainen rakenne, jonka pohja on sijoitettu anteriorly sen afferent sakraalihermojuuriin, sen huonompi reuna ulottuu anteriorly neljännestä sakraalijuuresta distaalisen virtsajohdin sisääntulopisteeseen leveään nivelsiteeseen, ja sen kallon reuna on yhdensuuntainen hypogastrisen valtimon takareunan kurssin kanssa . Uroksilla IHP sijaitsee aliperitoneaalisessa fibro-rasvaisessa tasossa terminaalisen virtsajohdin ja siemenjohtimen risteyksessä ja kaartuu postero-lateraalisesti rakkularauhasen läheisyydessä . Pleksin tai sen afferenttien ja efferenttien välistä yhteyttä pudendaalihermojen kanssa on havaittu, ja tämä saattaa selittää sekä sympaattisesti välittyneen lantion kivun epätäydellisen lievittymisen IHP: n salpautumisen jälkeen että toiminnan osittaisen säilymisen, jos IHP: tä tai sen haaroja on leikattu lantion leikkauksen aikana. IHP: n sympaattinen komponentti välittää nociceptiivisiä tuntemuksia lantion sisäelimistä sakraalisten afferenttien kautta, jotka tunnetaan myös nimellä lantion splanchnic nerves tai Eckhardtin erector nerves. Efferentit haarat muodostavat kolme hermoryhmää, ja nämä ovat parempi peräsuolen pleksi, vesinen pleksi ja huonompi peräsuolen pleksi. Naisilla, nämä määritellään edelleen uterovaginal plexus Frankenhausen ja vesicovaginal plexus. Miehillä prostatovesinen pleksi on kuvattu ja tunnistettu . Ristijuuret saavat ihp: stä afferentteja kuituja. Afferentit kuidut ovat useimmiten peräisin ristihermojuurista S3 tai S4 (60%), jotkut johtuvat S2: sta (40%), joskus S5: stä (20%), eikä niitä ole kuvattu S1: lle .
lantion sisäelinten kipu voi johtua useista eri syistä. Lantion ja välilihan alueet sekä alavatsan sisältö välittävät kivun tunteen IHP: n sympaattisten reittien kautta tämän rakenteen sakraalisiin afferentteihin juuriin ja hermosalpaukseen, mikä lievittää näistä sisäelimistä peräisin olevan kivun sympaattivälitteistä komponenttia. Syöpä ja noncancerous krooninen kipu anorectal, vesical, sukuelinten, tai välilihan elinten, sympateettisesti välitteinen lantion kipu, alempi lantion endometrioosi, lantion maligniteetti, vulvodynia, paksusuolen säteilyn aiheuttama tenesmus ja enteriitti, proktalgia fugax, akuutti herpes zoster, ja postherpetic neuralgia johon sacral dermatomes ovat joitakin ehtoja, jotka voidaan hoitaa huonompi hypogastrinen plexus salpaus . Krooninen lantion alueen kipu (CPP) määritellään vähintään 6 kuukautta kestäväksi toistuvaksi tai jatkuvaksi kivuksi alavatsassa . Ne potilaat, jotka eivät ole saaneet riittävää helpotusta ylivoimaiseen hypogastriseen salpaukseen CPP: n ja muiden vatsavaivojen osalta, ovat hyötyneet IHP: n salpauksesta .
ylivoimaisen hypogastrisen pleksin salpaamiseen on useita tekniikoita. Perinteinen lähestymistapa on, että neula asetetaan vinoon nikamasuuntaan L5: n nikamarungon eteen. Vaihtoehtoinen tekniikka, jonka kerrotaan olevan turvallisempi ja helpompi, on transdiskaalinen lähestyminen L5-S1-nikamavälilevyn kautta. Ihp: n transsakraalinen salpaus suoritetaan asettamalla 22 g: n spinaalineula takimmaisen ristiluun etureunan läpi fluoroskooppisella ohjauksella ja ohjaamalla se vastaavan anteriorisen ristiluun etureunan läpi ja varmistamalla neulan kärjen sijoittaminen anterioriselle ristipinnalle kontrastivärillä, minkä jälkeen annetaan paikallispuudutusinjektio diagnostisia tai terapeuttisia tarkoituksia varten. Tähän tekniikkaan valitaan läpivalaisussa helpoimmin näkyvä sacraalinen foramen, ja S2-dorsaalisen foramenin taso on yleisimmin käytetty kohta . Poikittainen ihp-lohkotekniikka on kuvattu ja sen on raportoitu liittyvän vähäisempään ohimenevien parestesioiden, hermovaurioiden, verisuonten tunkeutumisen, peräsuolen Piston, hematooman ja infektion ilmaantuvuuteen .
2. Tavoitteet
tunnistaa anatomiset rakenteet, joihin huonompi hypogastrinen lohko vaikuttaa Schultzin kuvaamalla transsakraalisella fluoroskooppisella menetelmällä, ja testata hypoteesia, jonka mukaan alemman hypogastrisen lohkon kivunlievitys johtuu anterioristen ristipuun hermojuurten nukutuksesta kohdissa S1, 2 ja 3 eikä sympateettivälitteisen kivun poistamisesta alemman hypogastrisen pleksin kautta.
3. Menetelmä
Tämä on havainnoiva tutkimus, jossa käytetään tuoreita embalmoimattomia ruumiita alemman hypogastrisen pleksin ja siihen liittyvien lantion anatomisten alueiden pistämiseen ja leikkaamiseen. Tutkimuksessa oli mukana viisi tuoretta, embalmoimatonta ruumista. Ruumiit hankittiin, pistettiin ja leikeltiin Semmelweisin yliopiston oikeuslääketieteen ja vakuutuslääketieteen laitoksella. Institutional review board sai tähän tutkimukseen hyväksynnän Semmelweisin yliopistolta.
alempi hypogastrinen pleksisalpaus suoritettiin jokaiselle ruumiille käyttäen Schultzin kuvaamaa transsacral-fluoroskooppista ohjaustekniikkaa. Ruumis asetettiin alttiiksi fluoroskooppiselle pöydälle ja anteroposterior-näkymää, jossa oli lievä kefaladi-kallistus ja sivuttaiskierros, käytettiin visualisoimaan sakraalinen foramen S2-tasolla. 22 g: n selkäydinneula tuotiin postero-anteriorisesti S2-etureunan läpi ja ohjattiin ristiluun etu – /ventraalipinnalle fluoroskooppisella seurannalla (Kuva 1). Neulan oikea asento varmistettiin varmistamalla varjoaineen leviäminen kefalokaudaaliseen suuntaan presakraalitasoa pitkin ruiskuttamalla 5 mL Omnipaque-liuosta. Huonompi hypogastrisen pleksin salpaus simuloitiin sitten ruiskuttamalla 10 mL metyleenisinistä 1: 50-laimennuksena presakraalisessa asennossa olevan neulan läpi (kuva 2). Kun neula työnnetään vaakasuuntaisempaan kulmaan foraminan sakraalin läpi, neulan kärki on lähempänä keskiviivaa ja jää presakraalialueelle. Tämän jälkeen ruumiit leikeltiin lantion sisällön paljastamiseksi ja väriliuoksen leviämisalueen kartoittamiseksi ja tallentamiseksi alueella.
4. Tulokset
Kaikissa 5 ruumiissa metyleenisininen väriaine jakautui peräsuolen takapuolelle (Kuva 4). Kaikissa tutkituissa näytteissä ei esiintynyt indikaattorivärin diffuusiota peräsuolen etu-ja sivualueille tai muihin lantion sisäelimiin (kuva 5).
kolmessa ruumiissa neula sijaitsi proksimaalisemmin keskiviivan kohdalle ja metyleenisinisen väriaineen leviämisen havaittiin tapahtuvan molemminpuolisessa jakaumassa 1-2 cm: n etäisyydellä neulan asennosta.
S1-S3: n anterioriset sakraalihermojuuret kärsivät poikkeuksetta, minkä osoittaa metyleenisinisen leviäminen näille alueille kaikissa ruumiissa. Kolmessa ruumiissa havaittiin metyleenisinisen molemminpuolista diffuusiota S1-S3: n etuhermojuurissa injektion ipsilateraalisella puolella ja S2, S3 kontralateraalisella puolella. Kahdella muulla ruumiilla oli S-3: n etuhermojuuren ipsilateraalinen värjäytymä, ja tämä korreloi siihen, että neulankärki näkyi suoremmin keskiviivan asennosta fluoroskooppisessa kuvantamisessa. Kaikissa ruumiissa oli sininen värjäytymä ylemmässä hypogastrisessa pleksissä, joka sijaitsi L5-S1-levyavaruuden ja sakraalisen niemekkeen etupinnalla (kuva 3).
5. Keskustelu
huonompi hypogastrisen pleksin salpaus antaa kivunlievitystä olosuhteissa, joissa sympateettisesti välittyvän kivun ajatellaan olevan tärkein vaikuttava tekijä. Nämä ruumiilliset injektiot ja dissections osoittavat, että transsacral tekniikka aiheuttaa paikallispuudutuksen jakautuminen etupinnalle ristiluun, takapinnan peräsuolen, ja anterior ristiluun hermojuuret tasoilla S1, S2, ja S3, mutta ei muihin lantion elimiä ympäröi huonompi hypogastrinen plexus.
ruumiinnäytteiden pieni määrä ja kuvantamisen puute, kun elävillä henkilöillä käytetään samaa injektiotekniikkaa samojen tulosten toistamiseksi, voi lisätä näytteenottovirheitä näihin havaintoihin ja rajoittaa mahdollisia yleistyksiä tai korrelaatioita kliinisiin tuloksiin. Ruumiinnäytteiden vähäinen määrä ei mahdollistanut havaintojen tekemistä väriaineen leviämisestä suhteessa neulojen tarkkaan paikallistamiseen keskiviivasta, ruiskutetun tilavuuden vaihteluväliin, neulan viistosuuntaukseen ja siihen, vaikuttaako jokin näistä tekijöistä molemminpuoliseen kontrastijakaumaan.
tällä salpauksella saavutettu potilaan kivunlievitys johtuu todennäköisimmin S1 -, 2-ja 3-anterioristen ristipuun hermojuurten ja ylemmän hypogastrisen pleksin, mutta ei alemman hypogastrisen pleksin nukutuksesta. Se, että metyleenisininen väriaine levisi näihin erityisiin ristihermojuuriin, vahvistaa ihp: n ristihermosolujen anatomisen jakautumisen S2-ja S3-tasoilla. Metyleenisinisen väriaineen leviäminen S1-tasolle injektion ipsilateraalisella puolella liittyy todennäköisesti neulankärjen läheisyyteen ja injektoitavan aineen määrään tämän hermojuuren lähellä ja selittäisi suuremman ohimenevän ristihermosalpauksen injisoidulla puolella potilailla, jotka saavat ihp-salpausta. Transsakraalisessa injektiotekniikassa, jota on kuvattu johdonmukaisesti, käytettiin ylivertaista hypogastrista pleksiä, minkä osoittaa väriaineen tasainen jakautuminen sakraalin solukalvoon kaikilla henkilöillä. Tämä tekisi transsacral lähestymistapa vaihtoehto, vaikka teknisesti haastavampi tapa suorittaa hermo salpaus superior hypogastric plexus huomioon kapea ja viistosti taivutettu luinen Ikkuna, että neula on sijoitettava läpi päästä presacral tasolla. Väriaineen diffuusion puuttuminen injektion vastakkaiselle puolelle tai leviäminen juuriin S3: n ylä-tai alapuolella kahdessa ruumiissa voisi selittää 73%: n onnistumisprosentin kivunlievityksen saavuttamisessa IHP-hermokatkosta saavilla potilailla . IHP-hermosalpauksen onnistumisastetta voidaan lisätä sijoittamalla neulan kärki lähemmäksi keskiviivaa käyttäen vaakasuorampaa lähestymiskulmaa, koska se etenee anteromediaalisesti foraminan läpi. Kahdenvälisen toimenpiteen suorittaminen tapauksissa, joissa keskiviivaa ei voida saavuttaa neulan kärjellä, tai injisoidun terapeuttisen aineen määrän lisääminen lisäisi myös kivunlievityksen onnistumisprosentteja tällä menetelmällä .
Superior hypogastrinen pleksisalpaus tehdään nykyisin erilaisilla tekniikoilla, joita on teknisesti vaikea suorittaa. Perinteisessä Plancarte-menetelmässä käytetään kahta jälkiasennettua neulaa, mutta tämä saattaa osoittautua teknisesti haastavaksi suorittaa, koska suoliluun harjanteen luiset reunukset ja L5: n poikittaisprosessi saattavat estää neulan kulun . Muita tekniikoita salpaus superior hypogastric plexus ovat laskennallinen tomografinen ohjattu yhden neulan posterior lähestymistapa kuvattu Waldman et al., kanazin et al.ehdottama fluoroskooppisesti ohjattu anteriorinen lähestymistapa., paramedian transdiskaalinen lähestymistapa, kuten erdine et al., ja variantti posteromedian transdiskaalinen lähestymistapa raportoitu Turker et al. . Tässä tutkimuksessa kuvattu transacral-lähestymistapa IHP: hen vähentää anterioristen rakenteiden, kuten ohutsuolen, virtsarakon ja yhteisen suoliluun valtimon, loukkaantumisriskiä ja vähentää myös infektioriskiä, joka liittyy suolen läpikulkuun anteriorisesta lähestymistavasta. Transsakraalitekniikalla vältetään myös diskiitin vaara, joka voi esiintyä jopa 2%: lla potilaista posteriorisesta ja paramediaanisesta transdiskaalisesta lähestymistavasta ylempään hypogastriseen pleksiin . Transsakraalinen lähestymistapa aiheuttaa ohimeneviä sakraalihermon parestesioita 5%: lla potilaista, jotka ovat vastuussa lantionpohjan rakenteiden aistinvaraisesta ja motorisesta innervaatiosta, ja on noudatettava varovaisuutta, jos tätä tekniikkaa käytetään neurolyyttisten aineiden, kuten fenolin, injektioon, mutta ei ole raportoitu jatkuvaa parestesiaa tai hermovauriota . On merkittävä riski discitis, cauda hevosen hermovaurio, ja postdural punktio päänsärky asettaminen superior hypogastric plexus block käyttäen transdiskaalinen lähestymistapa, vaikka nämä eivät ole usein raportoitu .
6. Päätelmät
IHP: n salpaus transsakraalisessa menetelmässä, jota simuloitiin väriainejakautumisella injektion ja ruumiin dissektion jälkeen, osoitti tässä tutkimuksessa, että väriaine diffuusioitui selkärektaalisen seinämän ja ristiluun etupinnan kautta kaikilla henkilöillä eikä se levinnyt muihin lantion sisäelimiin. Väriaine levisi ylempään hypogastriseen pleksiin kaikissa ruumiissa. Väriaine jakaantui ipsilateraalista etuhermopussin hermojuurta pitkin kohdissa S1, 2 ja 3 ja väriaine levisi molemminpuolisesti kolmella niistä viidestä potilaasta, joilla neulan kärki oli kuvantamisen yhteydessä lähempänä keskiviivaa. Kliininen korrelaatio IHP: n salpauksen epäonnistumiseen joillakin potilailla joko siksi, että terapeuttinen aine ei leviä kontralateraalisesti, koska neulan kärki on liian kaukana keskiviivasta, neulan viiste ei ole suunnattu oikein tai paikallispuudutusainetta ei ole riittävästi, voidaan saavuttaa näitä muuttujia koskevilla lisätutkimuksilla. Transsakraalimenetelmän käyttöä vaihtoehtoisena menetelmänä ylivertaisen hypogastrisen pleksisalpauksen aikaansaamiseksi ehdotetaan, vaikka ohimeneviä parestesioita ristihermoissa on havaittu 5%: lla potilaista. Näitä kahta havaintoa koskevat lisätutkimukset auttaisivat vahvistamaan edelleen tätä tekniikkaa.