Boston Medical Center – Trauma case of the Month
Case #1: Diagnostic Laparoscopy in Penetrating Chest Trauma
by Rie Aihara, M. D. and Wayne LaMorte, M. D., Ph. D., M. P. H.
ennen Sairaalatietoja
a 17-vuotias mies Michiganista was visiting hänen serkkunsa ja ystävänsä Bostonissa, kun hän joutui puukotuksen uhriksi. Kaikki alkoi, kun uhri kohtasi vanhan ystävänsä heidän välillään vuosia sitten sattuneesta henkilökohtaisesta riidasta. Se, mikä alkoi sanallisena riitelynä, johti lopulta fyysiseen väkivaltaan. Uhri sai yhden pistohaavan vasempaan rintaan keskihaaraan, hieman nännipihan alapuolelle. Bostonin ensihoitoyksikkö kuljetti hänet ensiapuun. Hänen todettiin olleen hereillä ja valppaana koko kuljetuksen ajan.
aiempi Lääketieteellinen / kirurginen historia: astma
sukuhistoria: Ei-merkitsevä
lääkkeet: inhalaattorit tarpeen mukaan
allergia: ei tunnettua Lääkeallergiaa (NKDA)
Traumahuonearviointi:
potilas siirrettiin paareilta tutkimuspöydälle, ja ainoa potilaalta saatu valitus oli hengenahdistus.
potilaalle asetettiin tämän jälkeen sydänmonitorit, Verenpainemittarit ja happisaturaatiomittarit.
Vital signs:
syke – 90/min
verenpaine – 130/70
Respiratory rate 25
lämpötila – 97 f
Primary Survey:
Airway – patent airway as demonstrated by his ability of talk.
hengitys-vähentynyt hengitysäänet vasemmassa tyvessä.
- happinaamari, jossa oli 100% FiO2, sijoitettiin; & 100%: n happisaturaatio saatiin
verenkierto – ei aktiivista ulkoista verenvuotoa
alijäämät – neurologinen tutkimus törkeästi ehjä
altistus – potilaan vaatteet poistettiin läpikotaisin muiden vammojen tutkimista varten
Sekundaaritutkimus:
HEENT: ei haavoja, ei hematoomia, ei murtumia tunnusteltu
kaula: keskiruumiin henkitorvi, ei JVD: tä, ei krepitusta
rinta: selvä oikealla, yksittäinen pistohaava vasemmassa rinnassa keskiaksillaarilinjassa 4. välitilassa, ei krepitusta, ei verenvuotoa, vähentynyt hengitysääni vasemmassa tyvessä
sydän: säännöllinen nopeus ja rytmi (RRR), normaali S1 ja S2
vatsa: läsnä olevat suoliäänet, pehmeät, arat, ei-laajentuneet
raajat: lämpimät, läsnä olevat distaaliset pulssit
Neuro: hereillä, GCS 15, ei polttovälivajetta
radiologinen tutkimus:
rintakehän röntgen: vasemman puolen hemopneumothorax
- todettiin pystyasennossa oleva CXR. Pystyimme nostamaan potilaan istumaan, koska hänellä oli erillinen Läpitunkeva vamma rinnassa, eikä vammamekanismi antanut aihetta selkäytimen varotoimenpiteisiin. Myöskään lantiota ja sivusuuntaisia C-selkärangan kalvoja ei saatu vamman eristyneisyyden vuoksi.
muut asiaankuuluvat tutkimukset:
Transthorasiinen sydämen ultraäänitutkimus: perikardiaalista effuusiota ei ole
- koska ase voidaan suunnata mihin suuntaan tahansa (mediaalisesti, yliampuvasti, alempiarvoisesti), sydän voi vahingoittua. Perikardiaalinen tamponaatio on tappava, ellei sitä löydetä ja hoideta nopeasti.
Verikokeet tilattu:
- tyyppi ja seulonta
- Hyytymispaneeli
- täydellinen verenkuva (CBC)
- Valtimoverikaasu
- toksikologinen seulonta
verityyppi on välttämätön, koska potilas saattaa tarvita verensiirtoja ja mahdollisesti leikkausta. Hyytymispaneelista ja CBC: stä on apua lähtötilanteessa ja sen selvittämiseksi, tarvitaanko muita tekijöitä, kuten plasmaa. Huomaa, että hematokriitti ei aio heijastaa verenvuodon määrää tällä potilaalla voi olla, koska hematokriitti on prosenttiosuus veren punasoluista. Kun trauma uhri vuotaa verta, vuodatettu veri on kokoverta (sekä punasoluja ja plasma), joka on sama hematokriitti kuin intravaskulaarisen veren. Vasta sen jälkeen, kun interstitiaalinen neste on siirtynyt verisuonitilaan pyrkimyksenä lisätä kokonaistilavuutta, hematokriitti putoaa laimennuksesta. Valtimoverikaasu on tärkeä verenhukan indikaattori, siis hypoperfuusio, joka johtaa metaboliseen asidoosiin (vähentynyt bikarbonaatti).
M:
Rintaputken sijoittaminen: 300 kuutiosenttimetrin tyhjennys
tilan muutos:
tällä hetkellä potilas alkoi valittaa uutta subskapulaarista kipua tai lapaluiden välistä kipua. Tämä oli traumatiimille hälyttävää seuraavista syistä.
- potilailla, joilla on palleavammoja ja veriärsytystä, esiintyy usein tähän jakaumaan liittyvää kipua. Jos veitsenisku oli tunkeutunut alempiarvoisesti palleaan, oli myös suuri todennäköisyys saada vatsansisäisiä vammoja. Siksi päätettiin, että potilas vaatii kirurgisia tutkimuksia, ja potilas vietiin leikkaussaliin.
leikkaussali:
kirurgiryhmä teki diagnostisen laparoskopian selvittääkseen, oliko pallea tunkeutunut vai ei. Laparoscopy osoitti ilmeinen vika pallean, kuten tässä.
vatsan tarkastus osoitti veritulppia mahan etupinnalla ja maksan vasemmassa sivusegmentissä. Jotta vatsan sisäisten vammojen laajuus voitaisiin arvioida tarkemmin ja suorittaa korjaus, toimenpide muutettiin avoimeksi laparotomiaksi.
tutkimisen yhteydessä maksan pinnassa oli kolme haavaumaa, jotka vaativat ompeleen sulkemista. Mahalaukun etupintaan oli myös 2 cm: n rei ’ itys, joka oli suljettu pääasiassa kahteen kerrokseen.
jotta intrathorasisten vammojen laajuutta voitaisiin arvioida tarkemmin, laparoskooppi eteni vatsasta rintakehän alueelle kalvovian kautta.
sydänpussin tutkiminen ei osoittanut merkkejä verenvuodosta, ruhjeesta tai penetraatiosta.
sen vuoksi etenimme sulkemaan kalvomaisen perforaation keskeytyneellä Ethibond-ompeleella panteilla.
toimenpiteen päätyttyä potilas toipui ilman komplikaatioita ja hänet kotiutettiin kotiin neljässä päivässä.
suuret Opetuspisteet:
- Valtimoverikaasu on edellä kuvatuista syistä parempi verenvuodon indikaattori kuin hematokriitti.
- vatsaontelo voi ulottua rintaonteloon jopa neljänteen välitilaan asti. Jokainen Läpitunkeva rintavamma kyseisellä tasolla tai sen alapuolella voi vahingoittaa vatsansisäisiä elimiä.
- subskapulaarinen kipu potilaalla, jolla on läpitunkeva vamma rinnassa, viittaa voimakkaasti pallean läpäisyyn ja siihen liittyvän vatsansisäisten vammojen suureen riskiin. Tämä tilanne edellyttää vatsan kirurgista arviointia leikkaussalissa.
kirurginen tutkimus voidaan suorittaa kahdella tavalla: a) tavanomainen tutkimus on avoin laparotomia ja B) vaihtoehtoinen tutkimus on diagnostinen laparoskopia. Ensisijainen tarkoitus laparoscopy on määrittää läsnäolo kalvoperforaatio. Jos pallea on ehjä, vatsansisäisiä vammoja ei pitäisi olla. Tällöin keskiviivan viilto voidaan välttää, ja toipumisaika lyhenee merkittävästi. Tästä voi olla hyötyä korkean riskin potilaille, kuten keuhkosairautta, sydänsairautta tai sairaalloista lihavuutta sairastaville potilaille, joilla pitkä keskiviivan viilto voi aiheuttaa sairastavuutta, kuten infektiota ja hengityskompromissia