Johdanto
pitkittyneet keuhkoilmavuodot ovat yleisiä ja voivat aiheuttaa korkeaa sairastuvuutta, pitkittyneitä sairaalassaoloaikoja, infektiokomplikaatioita ja kardiopulmonaalisia komplikaatioita.1,2
vaikka ilmavuotojen määritelmässä on eroja eri tekijöiden välillä, viimeaikaiset keuhkolohkon poistotutkimukset ovat vahvistaneet, että sairaalassaoloaika on keskimäärin 5 vuorokautta, ja siksi on ehdotettu, että jatkuva ilmavuoto olisi määriteltävä viidennen leikkauksen jälkeisen päivän jälkeiseksi ilmavuodoksi.3 itse asiassa tämä on sopusoinnussa Society of Thoracic Surgeons-tietokannan määritelmän kanssa, joka viittaa pysyviin ilmavuotoihin kuin niihin, jotka tyypillisesti esiintyvät, kun potilas muuten purkautuisi, jos se ei olisi jatkunut ilmavuoto.
suurin osa postoperatiivisista ilmavuodoista on alveolaarisia ilmavuotoja; tällä on merkitystä, koska niiden hoito eroaa suuresti bronkopleuraalifistelien hoidosta, jotka vaativat usein välitöntä kirurgista hoitoa.3
pitkäaikaisilmavuodon varmimmin tunnistettu riskitekijä on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus,4 Alhainen pakotettu poistotilavuus 1.sekunnilla ja alhainen vapaaehtoisen ilmanvaihdon enimmäisprosenttiosuus.5,6
pitkäaikaisten ilmavuotojen hoitovaihtoehtoja ovat valvova odottelu jatkuvalla poistumisella thoracostomiaputkessa,6 pleurodesiaa, kirurgiset toimenpiteet,2 sekä endoskooppisten menetelmien käyttö.
Endobronksiaalisia lähestymistapoja ovat gelfoamin käyttö, fibriiniliiman, kelojen tai endobronksiaaliventtiilien käyttö.1,7 yleensä pallokatetrin inflaatiota käytetään ilmavuodosta vastuussa olevan segmentaalisen tai osa-segmentaalisen ilmatien tai hengitysteiden tunnistamiseen.8 Schweigert ym.9 ilmoitti toisesta menetelmästä, jossa käytettiin metyleenisinistä rintaputkien kautta. Kuvaamme tapausta, jossa on jatkuva ilmavuoto, joka on käsitelty endobronksiaaliventtiileillä, jotka on sijoitettu segmentteihin, jotka on tunnistettu metyleenisinisellä rintaputken kautta.
Tapausraportti
68-vuotias mies, jolla oli yskää, laihtumista ja keuhkomassaa oikeassa keskilohkossa (ML).
hän oli entinen tupakoitsija, jolla oli 45 ask-vuoden tupakointihistoria, ja hän oli työuransa aikana altistunut asbestille useita vuosia. Hänen aiempaan sairaushistoriaansa kuului eturauhassyövän aiheuttama prostatektomia 6 vuotta aiemmin, eikä sen uusiutumisesta ollut näyttöä.
keuhkoadenokarsinooma diagnosoitiin TRANTHORASIAISELLA neulan aspiraatiobiopsialla ML: n leesiosta ja positroniemissiotomografia–tietokonetomografiakuvauksessa (PET / CT), joka tehtiin lavastusta varten ja jossa todettiin fluorodeoksiglukoosin kertymistä paitsi ML: n massaan (suurin standardoitu kertymäarvo (SUVmax) -11), myös oikeaan keuhkopussiin, mikä johti uusiin keuhkopussitutkimuksiin, joissa otettiin useita koepaloja, jotka olivat negatiivisia pahanlaatuisten solujen suhteen. Hän oli lavastettu T2N0M0 ja toimitettiin leikkaukseen
a thoracotomy kanssa oikealla keskellä lobectomy, joka sisälsi jako kolmion nivelside plus systemaattinen lymfadenectomy suoritettiin ja, koska keuhkopussin plakkien todettiin menettelyn aikana ne poistettiin ja alemman oikean lohkon keuhkopussin decortication suoritettiin.
patologia vahvisti pT1bN0R0-adenokarsinooman, eikä keuhkopussin pahanlaatuisesta oireesta ollut näyttöä, mutta myös krooninen fibrininen keuhkopussitulehdus todettiin.
potilaan extubaatio oli mahdollista pian leikkauksen jälkeen, eikä leikkauksen jälkeiselle koneelliselle tuuletukselle ollut tarvetta. Kinesioterapia, joka on rutiininomainen ja laajalti tunnustettu interventio, jonka tarkoituksena on parantaa keuhkojen laajenemista, aloitettiin mahdollisimman pian.
vaikka keuhko laajeni 2 VUOROKAUDEN kuluessa, havaittiin ilmavuoto ja keuhkojen laajenemisen ylläpitämiseksi tarvittavaa imua jatkettiin vielä kymmenen päivän ajan, kunnes ilmavuotoa ei havaittu normaalin vuorovesihengityksen aikana. Tässä vaiheessa imu lopetettiin ja putket kiinnitettiin 2 päivän kuluttua. Koska ei havaittu kliinistä kompromissia, ei ilmarinnan pahenemista eikä ihonalaisen ilman lisääntymistä, rintaputki poistettiin (Kuva. 1), ja potilas kotiutettiin sairaalasta 48 tunnin kuluessa.
keuhkoröntgen 12. päivänä oikean midle lobectomyn jälkeen ja 24h rintaputken remontin jälkeen.
kahden viikon kuluttua sairaalasta kotiutumisesta – 1 kuukauden kuluttua leikkauksesta – hänet otettiin uudelleen hoitoon, ja hänellä todettiin keuhkotulehduksen kliinisiä oireita. Rintakehän TIETOKONEKERROSKUVAUS osoitti oikean ison etukuumeen, keuhkopussin paksuuden ja ihonalaisen keuhkolaajentuman. Empyema ja leikkauksen jälkeinen ilmavuoto diagnosoitiin. Laajakirjoiset antibiootit aloitettiin, rintaputki otettiin välittömästi käyttöön ja bronkofibroskopiaa käytettiin tyngän eheyden ja muiden endobronkiaalisten komplikaatioiden puuttumisen arviointiin. Näistä toimenpiteistä huolimatta potilaalle tehtiin keuhkopussin ja keuhkojen deortikaatio, jota vaikeuttivat tiheät keuhkopussin kiinnikkeet. Menettelyn aikana ommeltiin keuhkotulehduksia ja Tissucol®-suihketta, jota käytettiin ilmavuotojen hallintaan. Vaikka kliininen terveydentila ja infektioparametrit aluksi paranivat, potilaalla oli jatkuva ilmavuoto ja vakaa oireeton ilmarinta vesitiiviissä, joka lisääntyi aina, kun negatiivinen imu keskeytettiin ja rintakehän tyhjennys jätettiin vapaaseen tyhjennykseen.
valvovaa odottelua jatkuvalla valutuksella rintaputken kautta jatkettiin 2 kuukautta, tuona aikana, kunnes ilmavuoto näytti korjaantuvan ja potilas pystyi sietämään Viemärin ahtautumisen; rintaputken läpi yritettiin talkkia pleurodesilla ilman tyydyttäviä tuloksia.
ilmavuodon hallitsemiseksi kokeiltiin tähystysmenetelmää. Ilmapallo katetri käyttöön kautta bronkoskoopin täytettiin eri segmentteihin, kun havainto rinnassa Viemärijärjestelmän arvioidaan ilmavuoto. Ilmavuoto näytti vähenevän, kun oikean alalohkon B7-ja B8-segmentit tukkeutuivat ja näihin lohkoihin sijoitettiin venttiilit (Zephyr EBV). Endobronksiaaliläpät asetettiin paikoilleen joustavan katetrin avulla. Venttiilit puristettiin jakelukatetrin distaaliseen kärkeen järjestelmän mukana toimitetun venttiilikuormaajan avulla. Tämän jälkeen annostelukatetri johdettiin tavallisen aikuisen bronkoskoopin (>2,8 mm sisähalkaisija) toimintakanavan läpi ja ohjattiin kohdehengitysteihin. Kun venttiili oli paikoillaan, se otettiin käyttöön. Tällä saavutettiin kuitenkin vain ilmavuodon väheneminen.
kolme viikkoa myöhemmin (4 kuukautta ensimmäisen leikkauksen jälkeen) tehtiin thorapomyoplasty, jossa keuhkopussin tilaa häivytettiin rectus abdominis-läpällä, ja endobronksiaaliläpät poistettiin. Kolmen viikon kuluttua tästä myöhemmästä leikkauksesta rintaputki oli mahdollista puristaa ja poistaa ilman kliinistä tai radiologista pahenemista.
valitettavasti kaksi viikkoa myöhemmin potilas otettiin uudelleen hoitoon hengitysvaikeuksien ja ilmarinnan vuoksi, joten rintaputki laitettiin takaisin ja pidettiin imussa (Kuva. 2). Potilas ei ollut kliinisesti sopiva leikkaukseen, joten tähystystä yritettiin uudelleen.
rintakehän CT-kuvaus, jossa näkyy keuhkopussin ontelo, jonka sisällä on rintaputki ja keuhkopussin paksuuntuminen.
tällä kertaa käytettiin metyleenisinistä (1 ampulli laimennettuna 1 litraan suolaliuosta) rintaputken kautta fisteliin johtavan keuhkoputken paikallistamiseen. Kun sinistä liuosta istutettiin, toinen lääkäri katsoi bronkoskoopin läpi ja katsoi sinisen liuoksen ilmestyvän fisteliin johtaviin segmentteihin. Segmentit B6 ja B7 tunnistettiin silmämääräisesti (Kuva. 3) ja endobronchial venttiilit otettiin käyttöön edellä kuvatulla tavalla.
metyleenisininen segmentissä B7 (paneeli A) ja B6 (paneeli B) oikeassa alalohkossa sen jälkeen, kun se on tiputettu keuhkoputkessa.
toimenpiteen jälkeen ilmavuodon koko näytti pienenevän ja kiristystä yritettiin. Koska merkkejä ilmarinnan pahenemisesta, ihonalaisen ilman progressiivisesta kehittymisestä tai hengenahdistuksesta ei havaittu, rintaputki poistettiin.
potilaan heath-tila parani hitaasti ja hän pääsi sairaalasta. Seurannassa molemmista keuhkoista löytyi etäpesäkkeitä, ja potilas kuoli 8 kuukautta myöhemmin.
Keskustelu
kirjoittajat kuvailevat tapausta, jossa keuhkoveritulpan jälkeen on tapahtunut jatkuva ilmavuoto. Ilmavuodot ovat yleinen ongelma, joka liittyy usein pitkittyneisiin sairaalajaksoihin, tarttuviin ja kardiopulmonaalisiin komplikaatioihin, ja ne vaativat toisinaan uusinta3 ja/tai bronkoskooppisia tekniikoita.
esitetyllä potilaalla oli useita riskitekijöitä ilmavuodon kehittymiselle,koska hänellä oli krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, 10 ja tässä tapauksessa erityisen merkityksellinen oli merkittävä keuhkopussin kiinnittyminen.5,11 on todennäköistä, että keuhkopussin kiinnikkeet liittyivät hänen asbestialtistukseensa aikuisiällä.
ilmavuotojen hoitovaihtoehtoja ovat valvominen, kirurgiset toimenpiteet sekä lääketieteellinen hoito, kuten pleurodeesi, ja erityisesti erilaisten bronkoskopiatekniikoiden, kuten liimojen, kelojen ja tiivisteiden käyttö. Menestys on ollut vaihtelevaa, eikä optimaalista hoitoa tunnu löytyvän. Nykyiset mahdolliset interventiot vaikuttavat täydentäviltä ja hoito tulisi yksilöllistää.7 ei ole olemassa kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrattaisiin eri lähestymistapoja.
tässä tapauksessa ensimmäinen vaihtoehto oli kirurginen toimenpide, koska thoracotomia tarvittiin antibioottireseptittömän infektion hillitsemiseen ja keuhkoputken kautta tapahtuvaan viemäröintiin. Leikkauksen aikana yritettiin sulkea ilmavuodon paikka ja Tissucol® – suihketta käytettiin, mutta se jatkui jopa useiden viikkojen odotusajan jälkeen.
tämän jälkeen yritettiin kemiallista pleurodesiaa. Sklerosoivan aineen tiputtaminen keuhkopussin tilaan thoracostomy-putken kautta edistää keuhkopussin symphyysiä,mikä saattaa johtaa vuotojen sulkeutumiseen, 12 mutta kuten kirjallisuudessa on osoitettu, se ei ole ollut kovin tehokasta.
postoperatiivista empyeemaa, jossa deortikaatio on epäonnistunut, ja keuhkoputken fistelejä pidetään tällä hetkellä osoituksena thorapomyoplastisista toimenpiteistä.13 Se mahdollistaa täydellisen ja lopullisen häviämisen tartunnan keuhkopussin tilaa yhdistämällä thoracoplasty ja käyttämällä naapuruston lihas läpät (latissimus dorsi, serratus anterior, pectoralis, rectus abdominis, jne.).
näin tapahtui tässä tapauksessa, mutta vaikka viimeaikaisten julkaisujen mukaan yleinen onnistumisprosentti oli 90%, nopea ja lopullinen paraneminen, se oli tehokas vain infektion, ei fistelin, hallinnassa.
Bronkoskooppiset lähestymistavat keuhkojen ilmavuotojen hallintaan ovat yleistyneet paitsi diagnostisina välineinä myös terapeuttisina.
jotta fisteliä voidaan hallita bronkoskooppisilla tekniikoilla, fistelin on oltava suoraan näkyvissä (proksimaaliset fistelit) ja on osoitettava, että tukos on merkittävästi vähentynyt tai ilmavuoto loppunut. Yleisimmin käytetty tekniikka paikantaa keuhkoputken segmentin johtaa distaalinen fistelit on käyttää ilmapalloja, kuten Swan-Ganz katetri, järjestelmällisesti okklude keuhkoputken segments8 samanaikaisella tarkkailulla rintakehän Viemärijärjestelmän arvioida ilmavuoto. Tämä menetelmä voi osoittautua haastavaksi potilailla, joilla on pieniä ilmavuotoja, joita esiintyy vain yskiessä eikä normaalin vuorovesitilavuushengityksen aikana.
vaikka metyleenisinistä on käytetty fistelien diagnosointiin jo useiden vuosien ajan tyngän kautta ja jos se havaitaan rintalastassa, se voi vahvistaa brochopleuraalisen fistelin, sen käyttö fisteliin johtavan keuhkoputkien paikantamisessa kuvattiin vasta vuonna 2011. 9 metyleenisinistä käytettiin rintaputken kautta ja heti tiputuksen jälkeen, jos fisteliä oli; metyleenisinisen saattoi nähdä bronkoskopisti fisteliin johtavassa keuhkoputken segmentissä.
potilaallamme metyleenisinisen käyttö mahdollisti kahden ilmavuotoon osallistuneen keuhkoputken segmentin tunnistamisen.
keuhkoputken segmentin tunnistamisen jälkeen voidaan harkita useita lähestymistapoja, mukaan lukien gelfoamin käyttö, fibriiniliiman käyttö, Kelan sijoittaminen, stentit ja endobronksiaaliläpät.7 kontrolloituja tutkimuksia ei ole tehty sen määrittämiseksi, mikä näistä on tehokkain tai turvallisin. Travaline ym.1 osoitti, että endobronkiaalisten yksisuuntaisten venttiilien (Zephyr EBV) kiinnittäminen oli tehokas suurelle joukolle potilaita, joilla oli pitkittyneitä ilmavuotoja. Ilmavuodon täydellinen lopettaminen saavutettiin 48%: lla potilaista ja voimakkuuden väheneminen 45%: lla.
tässä tapauksessa Zephyr-venttiilin kiinnittäminen segmentteihin B6 ja B7 yhdessä keuhkopussin paranemisen ja paksuuntumisen kanssa vähensi ilmavuodon suuruutta niin paljon, että rintaputki voitiin poistaa. Nämä nonsurgical lähestymistavat näyttävät lupaavilta ja, joillekin potilaille voi olla ainoa hoitovaihtoehto. Kirjoittajat haluavat korostaa metyleenisinisen käyttöä rintaputken kautta itsepintaisen ilmavuodon segmenttien tunnistamiseen ja endobronchial-venttiilien sijoittelun ohjaamiseen.
eettiset paljastukset
ihmisten ja eläinten suojelu. Kirjoittajat ilmoittavat, että mitään kokeita ei tehty ihmisillä tai eläimillä tätä tutkimusta varten.
tietojen luottamuksellisuus. Kirjoittajat ilmoittavat noudattaneensa työkeskuksensa protokollia potilastietojen julkistamisessa ja että kaikki tutkimukseen osallistuneet potilaat saivat riittävästi tietoa ja antoivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksensa tutkimukseen osallistumiseen.